圍術(shù)期水、電解質(zhì)平衡

失常的診治MANAGEMENTFORDISORDERSOFWATERANDELECTROLYTES

①?gòu)?fù)習(xí)和掌握體液和電解質(zhì)基礎(chǔ)知識(shí)；②了解麻醉手術(shù)對(duì)其影響；③掌握手術(shù)必要的輸液量；④熟悉輸液制劑種類；⑤掌握低鈉血癥及低鉀血癥的診治；⑥熟悉高鈉血癥、高鉀血癥的診治。體液的組成ICF溶質(zhì)(mmol/L)ECF溶質(zhì)(mmol/L)K+140Na+10Mg2+50Ca2+0.1HPO42-Pro-16SO42-150

Cl-4HCO3-45Na+140Cl-114K+4HCO3-30PVPro-7%IFVPro-0.05~0.35%占體重40%占體重20%間隙概念第一間隙組織間液在毛細(xì)胞血管壁側(cè)相互交換，處于動(dòng)態(tài)平衡功能性ECF第二間隙血容量第三間隙損傷或炎癥內(nèi)臟血管擴(kuò)張淤血體液淤滯于體腔內(nèi)非功能性ECF，不再與一、二間隙有直接聯(lián)系晶膠體液比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)晶體液補(bǔ)充組織間液擴(kuò)容效應(yīng)差增加尿量擴(kuò)容維持時(shí)間短(20~30min)費(fèi)用低組織和細(xì)胞易水腫膠體液擴(kuò)容效果好影響凝血功能、過敏擴(kuò)容維持時(shí)間長(zhǎng)(3~6h)降低腎小球?yàn)V過不易引起組織水腫費(fèi)用高晶膠體液的用途晶體液膠體液補(bǔ)充生理需要量補(bǔ)充血容量補(bǔ)充額外損失量維持血漿滲透壓糾正病理狀態(tài)嚴(yán)重低蛋白血癥輸液制劑

1．生理鹽水：0.85%NaCl與組織間液等張，0.9%NaCl與血漿等張因Cl-高于細(xì)胞外液50%，并非生理，應(yīng)叫等張鹽水isotonicsaline，過多可引起酸中毒，可治療堿中毒。

輸液制劑

1．生理鹽水：0.85%NaCl與組織間液等張，0.9%NaCl與血漿等張因Cl-高于細(xì)胞外液50%，并非生理，應(yīng)叫等張鹽水isotonicsaline，過多可引起酸中毒，可治療堿中毒。

2．乳酸鹽林格氏液：在1000ml中將.6%NaCl加0.3%乳酸鈉（3.1g），再加KCl（0.3g），CaCl20.2g），使變成Na+130mEg/L，Cl-109、K+4、Ca2+3、Lactete-28mEg/L。用于補(bǔ)充細(xì)胞外液。3．維持液：以補(bǔ)自由水為主的糖液再加入晶體液制成。用1/2~1/5等張鹽水或LR的葡萄糖液：用1/2是1號(hào)液、1/3是2號(hào)液、1/4是3號(hào)液、1/5是4號(hào)液，2、3號(hào)液含K+，不了解尿量者先用4號(hào)液。現(xiàn)一般用1/2等張鹽水。4．血漿代用品（plasmasubstitutes）理想的血漿代用品應(yīng)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)①分子量應(yīng)等于或大于（≥）腎閾（70,000D）②消除半衰期t1/2(β)>6小時(shí)③最好能在體內(nèi)被代謝和利用無蓄積作用④無抗原性⑤對(duì)各系統(tǒng)器官無損害（不影響止血和凝血、不損害防御功能、不影響心腎功能和無致突致畸作用）⑥價(jià)格合理、原料來源廣泛2）明膠Gelatin3.5%是用動(dòng)物的皮膠精制成成，分子量30,000~35,000D，t1/2(β)2~3小時(shí)，故持續(xù)作用時(shí)間短，對(duì)輸入量無限制，又不影響交叉配血，在體內(nèi)無蓄積，抗原性弱，過敏反應(yīng)低，0.6~1.15/1000佳樂施,（血定安），IL中還含Na+154mmol，Cl-120mmol/L，pH7.4±0.3，最大量可輸15L3）羥乙基淀粉（HydroxyethylstarchHES）是用玉米淀粉經(jīng)水解、環(huán)氧乙烷羥乙基化制成，含有羥乙基化糖元。①低分子羥乙基淀粉（LowmolecularHES）分子量25000~45000D，706代血漿是1970年6月在我國(guó)合成的，為低滲性擴(kuò)容劑，分子量20000，t1/2(β)4小時(shí)，在體內(nèi)不被代謝，不被血漿淀粉酶水解，因?qū)儆谔窃Y(jié)構(gòu)過敏很低，有人報(bào)告0.85/1000，長(zhǎng)期使用在體內(nèi)有蓄積作用，可造成肝腎功能等重要臟器的損害，有影響凝血作用。來源廣、價(jià)格低，有良好的擴(kuò)容作用，但維持時(shí)間短

②中分子羥乙基淀粉（MiddlemolecularHES）平均分子量200,000，為6%溶液，含NaCl9g/L，擴(kuò)容增量效力=100%，維持4小時(shí)平臺(tái)期，8小時(shí)后仍有72%，明膠為70%，706代血漿<60%，擴(kuò)容時(shí)間<2hr，因結(jié)構(gòu)和糖原相似無免疫原性，類過敏反應(yīng)僅是0.058%，是明膠液的1/6，右旋糖酐的1/4.7。用量一般不超過20ml/kg，一日最大量為33ml/kg，最大輸液速度20ml/kg/hr，一般使用血球容積應(yīng)不低于30%。圍術(shù)期水、電解質(zhì)

平衡的變化圍術(shù)期事件麻醉手術(shù)一、麻醉對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響麻醉較手術(shù)對(duì)其影響小①麻醉藥使血管擴(kuò)張、血管床容積增大；②椎管內(nèi)麻醉阻滯交感神經(jīng)造成血管床增大；③呼吸管理：CO2蓄積使ECF容積增大，反應(yīng)減少，IPPV、CPAP使血漿容積減少。麻醉手術(shù)對(duì)水、電解質(zhì)平衡的影響二、手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)細(xì)胞外液的影響創(chuàng)傷恢復(fù)期ECF增加；①創(chuàng)傷使細(xì)胞膜通透性增加，其離子交換特性發(fā)生改變，不透過膜的物質(zhì)透過細(xì)胞膜使ECF增加；②創(chuàng)傷時(shí)輸入較多含Na液體，創(chuàng)傷或伴有感染肌肉中Na+、Cl-增高，功能性ECF喪失。神經(jīng)內(nèi)分泌因素的影響：①疼痛、血壓下降，使水鈉潴留；②血漿蛋白合成受抑制使血漿容量減少，組織間液增加，出現(xiàn)水腫。第二節(jié)圍術(shù)期液體治療術(shù)前液體治療術(shù)中液體治療術(shù)后液體治療術(shù)中輸液量總量包括：生理需要量繼往損失量補(bǔ)償性擴(kuò)容繼續(xù)損失量第三間隙缺失量2、繼往損失量

術(shù)前惡心、嘔吐、腹瀉、利尿發(fā)熱、出汗出血3、補(bǔ)償性擴(kuò)容

代償性血管容量擴(kuò)張（CVE）麻醉

血管擴(kuò)張、心肌抑制

血管容量擴(kuò)張

相對(duì)血容量不足麻醉前或誘導(dǎo)的同時(shí)以5~7ml/kg膠體液補(bǔ)充麻醉效應(yīng)終止

血管張力恢復(fù)

液體超負(fù)荷（心、腎功能不全病人應(yīng)注意血容量過多的危險(xiǎn)

利尿劑的應(yīng)用）術(shù)中適當(dāng)應(yīng)用血管收縮藥，不單純依賴液體的輸入5、第三間隙缺失量術(shù)前第三間隙缺失量：腸梗阻、腹水、腎積水、關(guān)節(jié)腔積液、創(chuàng)傷、炎癥及燒傷組織積液術(shù)中第三間隙缺失量：手術(shù)引起體液再分布舉例70kg男性病人，行胃大部分切除術(shù)，術(shù)前Hb130g/L，禁食10小時(shí)，術(shù)中于第一、第二小時(shí)各出血約150ml、第三小時(shí)出血50ml，手術(shù)歷時(shí)4小時(shí)。請(qǐng)制定術(shù)中輸液方案。1.生理需要量

每小時(shí)需要量：4-2-1法則4×10+2×10+1×50=110ml/h

禁食10h生理需要要量：110×10=1100ml上述液體量的1/2在手術(shù)第一小時(shí)內(nèi)輸完，余量在后繼的2~3小時(shí)內(nèi)輸完2.術(shù)前無額外缺失量

3.補(bǔ)償性(CVE)輸液：一般5~7ml/kg，此例以7ml/kg計(jì)算=7×70=490ml麻醉誘導(dǎo)前15~20min開始的第一個(gè)小時(shí)輸入CVE490ml、累積缺失1100÷2=550ml和生理需要110ml，共計(jì)1150ml余下累積缺失量550ml在第二和第三小時(shí)內(nèi)輸完每小時(shí)補(bǔ)充生理需要110ml4.繼續(xù)損失量

術(shù)中出血：術(shù)中第一、第二和第三小時(shí)失血150、150、50ml，平衡液以3~4∶1、膠體液以1∶1補(bǔ)充5.額外補(bǔ)充量：胃大部切除術(shù)屬中等手術(shù)，需4~8ml/kg，按6ml/kg計(jì)算為6×70=420ml.此例病人共需補(bǔ)液量補(bǔ)償性擴(kuò)容=490ml（推薦膠體）生理需要=4×110=440ml累計(jì)缺失=110×10=1100ml繼續(xù)缺失=350×3=1050ml或膠體350ml額外補(bǔ)充量=420ml補(bǔ)償性擴(kuò)容隨麻醉作用的消失而消除，第三間隙液術(shù)后會(huì)逐漸進(jìn)入血液循環(huán)需多少補(bǔ)多少,而不是缺多少補(bǔ)多少術(shù)中輸液實(shí)際可分二步第一步：擴(kuò)容首先補(bǔ)充術(shù)前累積缺失量和麻醉引起的CVE第二步：維持繼續(xù)缺失量+生理需要量+第三間隙丟失量

術(shù)中輸什么？術(shù)中輸血的指征無可爭(zhēng)議特殊液體用于特殊目的：如5%NaHCO3-、甘露醇等爭(zhēng)論的關(guān)鍵是輸晶體液還是膠體液晶∶膠比為2∶1、1∶1或其他，應(yīng)無定論，需視具體情況而定輸血指征美國(guó)NIH推薦Hb<60g/LHebert推薦ICU病人輸血指征低危病人宜保持Hb70-90g/L高危病人宜保持Hb100-120g/L輸血指征衛(wèi)生部輸血指南（2000年）Hb>100g/L不必考慮輸血Hb<70g/L應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞Hb70-100g/L根據(jù)病人代償能力、一般情況和其他臟器病變急性出血量大于30%血容量可輸入全血輸液是否合適的指標(biāo)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：HR、BP、CVP氧供需平衡內(nèi)臟灌注良好：尿量>50ml/hpH>7.32其他：呼吸系統(tǒng)、臨床癥狀、體征等術(shù)后補(bǔ)液生理需要量（如前述4-2-1法則）額外損失量：惡心、嘔吐、胃腸減壓胃腸道丟失傷口、引流管失血、失液術(shù)后發(fā)熱或室溫過高不顯性失液脫水程度的估計(jì)l．輕度脫水失水量占體重的2%－3%或體重減輕5%，僅有一般的神經(jīng)功能癥狀，如頭痛、頭暈無力，皮膚彈性稍有降低。高滲性脫水有口渴2．中度脫水失水量占體重的3%－6%或體重減輕5%－10%脫水的體表癥征已經(jīng)明顯，并開始出現(xiàn)循環(huán)功能不全的癥征。3．重癥脫水失水量占體重的6%以上或體重減輕10%以上前述癥征加重，甚至出現(xiàn)休克、昏迷。圍術(shù)期電解質(zhì)平衡失常鈉鉀鎂低鈉血癥低鈉血癥(血清Na<135mmol/L)低滲性等滲性容量減少容量正常容量增多高滲性ECF減少性低鈉血癥低滲性脫水時(shí)體液的分布變化細(xì)胞間液細(xì)胞內(nèi)液血漿正常水平A：機(jī)體失液，并引起低滲性脫水；B：ECF低滲，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；C：血液濃縮，血漿膠體滲透壓增高，組織液回流增加A（低滲）BC…1.病因及病理生理腎外丟失尿鈉＜20mmol/L腎性丟失尿鈉＞20mmol/L經(jīng)消化液丟失：嘔吐、腹瀉第三間隙：胸水、腹水經(jīng)皮膚丟失：出汗利尿過度、滲透性利尿腎上腺皮質(zhì)功能不全耗鈉性腎病、腎小管酸中毒2.對(duì)機(jī)體的影響細(xì)胞外液減少，易發(fā)生休克：病人往往有靜脈塌陷，動(dòng)脈血壓降低，脈搏細(xì)速，四肢厥冷，尿量減少，氮質(zhì)血癥等表現(xiàn)。血漿滲透壓降低，無口渴感，飲水減少。明顯的失水體征：細(xì)胞間液減少，病人表現(xiàn)為皮膚彈性減退，眼窩和嬰兒囟門凹陷。只失鈉不失水無水腫，血容量正常血漿滲透壓、血鈉、血漿蛋白ECF正常性低鈉血癥入量多，出量少所致心、肝、腎衰；TURP綜合征；大量補(bǔ)5％GS中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：腦細(xì)胞腫脹使顱內(nèi)壓增高，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)受壓癥狀，如頭痛、惡心嘔吐、記憶力減退、淡漠、神志混亂、失語、嗜睡等，嚴(yán)重者可發(fā)生枕骨大空疝或小腦幕裂孔疝而致呼吸心跳停止。血鈉＜120mmol/L以下時(shí)，出現(xiàn)較明顯癥狀。

ECF增高性低鈉血癥治療正常容量性：保鈉排水，補(bǔ)等滲鈉鹽高容量性：只排不補(bǔ)低容量性：補(bǔ)鈉補(bǔ)水，補(bǔ)高滲鹽補(bǔ)鈉量公式：Na(mmol)=(140-實(shí)測(cè)值)×BW（kg）×0.2高鈉血癥高鈉血癥(血清Na>145mmol/L)容量減少容量正常容量增多高滲性脫水時(shí)體液的分布變化A：機(jī)體失液，并引起高滲性脫水；B：ICF相對(duì)低滲，水向組織間液方向轉(zhuǎn)移；C：當(dāng)血液濃縮，血漿膠體滲透壓增高，組織液回流也增加正常水平血漿細(xì)胞間液細(xì)胞內(nèi)液CBA（高滲）代償反應(yīng)代償性反應(yīng)及意義：①除渴感障礙外均有明顯口渴。②ADH分泌增多，尿少、尿比重高。③ICF水分向ECF細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，ICF明顯減少，細(xì)胞發(fā)生萎縮；ECF減少程度較輕。充分代償使脫水早期血容量不易降低，故不容易發(fā)生休克。

臨床表現(xiàn)①高滲性脫水輕度者（體液減少＜5%）血漿高滲使ADH分泌增多，醛固酮可正常，尿鈉濃度偏高。②中度脫水（體液減少5%～10%），血容量和腎血流量明顯降低，醛固酮分泌增加，尿鈉濃度減低。③重度脫水（體液減少＞10%）除循環(huán)功能和腎功能障礙外，腦細(xì)胞嚴(yán)重脫水，可引起嚴(yán)重程度不同的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并可導(dǎo)致腦靜脈破裂出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。④汗腺分泌減少使散熱功能降低，體溫身高可導(dǎo)致“脫水熱”（小兒常見）。治療ECF容量不足型先等張后低張（循環(huán)衰竭糾正后）計(jì)算公式：分次補(bǔ)：1/2~1/3在4~8h補(bǔ)充，剩余的1/2~1/3在24~48h內(nèi)繼續(xù)補(bǔ)充需水量（L）＝（1－140/實(shí)測(cè)Na濃度）×BW×0.6治療ECF容量正常型：?jiǎn)渭冄a(bǔ)水和低滲液（0.45％NaCl，5％GS）ECF容量增多型排水排鈉（注意血鈉下降不宜過快）低鉀血癥(K<3.5mmol/L)3.0～3.4mmol/L2.5～2.9mmol/L<2.5mmol/L輕度中度重度病因：a.進(jìn)少出多b.異常分布進(jìn)少：攝入不足出多：消化道，腎，皮膚異常分布：鉀由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)（堿中毒，過量胰島素等）

低鉀血癥不等于總鉀量減少

臨床表現(xiàn)肌無力，反射遲鈍或消失，松弛性癱瘓EKG:u波，T波，ST，Q-T間期延長(zhǎng)心律失常，心臟停搏治療（補(bǔ)鉀原則）