ICU病人鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和譫妄的評估Assessmentofpainandanalgesia優(yōu)化成年重癥病人疼痛評估是必要的35%-55%護(hù)士低估病人疼痛64%患者疼痛性操作前及操作中未給鎮(zhèn)痛藥50%病人報告疼痛15%報告輕度或嚴(yán)重疼痛15%對疼痛治療不滿意不準(zhǔn)確的疼痛評估導(dǎo)致不充分的疼痛治療疼痛增加心臟做功—心肌缺血肌肉僵直肺不張促發(fā)肺炎的事件CriticalCare2008,12(Suppl3):S2鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的必要性預(yù)防疼痛和焦慮降低氧耗減輕應(yīng)激反應(yīng)人-機(jī)協(xié)調(diào)避免不良神經(jīng)認(rèn)知后遺癥抑郁,PTSDRotondiAJ,etal.CritCareMed.2002;30:746-752.WeinertC.CurrOpininCritCare.2005;11:376-380.KressJP,etal.AmJRespirCritCareMed.1996;153:1012-1018.疼痛評估—語言評分法

（verbalratingscale,VRS）0級無疼痛1級輕微疼痛能正常生活睡眠2級中度疼痛適當(dāng)干擾睡眠，需止痛藥3級重度疼痛干擾睡眠，需麻醉止痛藥4級劇烈疼痛干擾睡眠較重，伴其他癥狀5級不能忍受嚴(yán)重干擾睡眠，伴其他癥狀或被動體位疼痛評估—數(shù)字評分法

(Numericratingscale,NRS)一條從0—10的點狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由患者從上面選一個數(shù)字描述疼痛

疼痛評估—面部表情評分法

（FacesPainScale，F(xiàn)PS）

WongDL,etal.Wong’sEssentialsofPediatricNursing.6th

ed.St.Louis,MO:Mosby,Inc;2001.p.1301.由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍由患者選擇圖像或數(shù)字反映最接近其疼痛的程度BPSValidation

SedatedMechanicallyVentilatedPatientsPayenJF,etal.CritCareMed.2001;29:2258–2263.BPS□Notpainfuln=104●Painfuln=134▲Retestedpainfuln=31*P<0.05vsrestperiod?P<0.05vsnotpainfulExposedtoPainRe-ExposedtoPainIsBPSSensitivetoPain?IsBPSReproducible?Weighted

=0.74,P

<0.01CriticalCarePainObservationalTool(CPOT)指標(biāo)描述評分面部表情無肌緊張松弛，中位:0皺眉,眼周肌肉收縮Tense:1以上+眼瞼緊閉；面部所有肌肉收縮怪臉:2軀體活動無活動(未必?zé)o疼痛)無運動:0緩慢、謹(jǐn)慎活動,觸摸或摩擦疼痛部位,尋求留意防衛(wèi):1始終活動牽拉導(dǎo)管,試圖坐立,活動四肢/擺動、不服從指令、攻擊醫(yī)務(wù)人員、試圖起床煩亂不安:2GélinasC,etal.AmJCritCare.2006;15:420-427.CriticalCarePainObservationalTool(CPOT)指標(biāo)描述評分肌肉張力對被動活動無抵抗松弛:0抵抗被動活動緊張、僵硬:1強(qiáng)烈對抗被動活動、無力完成非常緊張、僵硬:2呼吸機(jī)依從性(插管病人)或發(fā)音(已拔管病人)未觸發(fā)報警，通氣易行耐受呼吸機(jī)或活動:0報警自行停止咳嗽但可耐受:1協(xié)調(diào)障礙:阻礙通氣,頻繁激活警報呼吸機(jī)對抗:2語調(diào)正?；驘o聲交談0嘆氣、呻吟1喊叫、嗚咽2GélinasC,etal.AmJCritCare.2006;15:420-427.0松弛、自然(肌肉無張力)1緊張(皺眉,browlowering,眼窩緊固,提肌稍微收縮)2

怪相(全部面部肌肉收縮：皺眉,browlowering,眼睛緊閉,levatorcontraction–張口或咬管)

DirectivesofuseoftheCPOT1.在病人安靜時觀察1min獲得CPOT基礎(chǔ)值2.在傷害性疼痛操作時（如翻身、傷口處理等）觀察病人行為舉止的變化3.鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用前以及達(dá)峰效應(yīng)時評估是否緩解疼痛4.觀察期間記錄CPOT最高分值5.評估CPOT包含的每項行為，在評估肌張力，尤其在病人安靜時因僅僅接觸刺激（進(jìn)行肢體的被動屈伸）可引起行為反應(yīng)CPOT和BPS在ICU中的應(yīng)用CPOTscore>2預(yù)示ICU術(shù)后病人處于顯著的傷害性疼痛敏感性86%，特異性78%BPS>5提示不能說話的ICU病人處于傷害性疼痛短期、標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)后CPOT和BPS可成功應(yīng)用于ICU定期應(yīng)用可達(dá)到良好的疼痛管理并改善ICU病人預(yù)后CorrelatingPainAssessmentwithAnalgesicAdministrationintheICU少數(shù)病人評估疼痛，

ICU疼痛治療無預(yù)案12006年調(diào)查

21%ICU行疼痛評分2進(jìn)行疼痛評估可減少鎮(zhèn)痛藥的用量1.PayenJF,etal.Anesthesiol.2007;106:687-695.2.MartinJ,etal.CritCare.2007;11:R124.

Patients(%)ProtocolNoProtocolAssessedTreated*P<0.01vsICUsusingaprotocol**評估疼痛減少鎮(zhèn)靜/催眠藥應(yīng)用PayenJF,etal.Anesthesiology.2009;111;1308-1316.Day2PainAssessment?P-valueNo(n=631)Yes(n=513)Anysedative86%75%<0.01Midazolam65%57%<0.01Propofol21%17%0.06Other6%4%0.03WhatproportionofMVICUpatientsreceivedsedativeorhypnoticmedication?評估疼痛改善預(yù)后PayenJF,etal.Anesthesiology.2009;111:1308-1316.OutcomeDay2PainAssessment?Unadj.ORP-valueAdjustedORP-valueNoYesICUMortality22%19%0.910.691.060.71ICULOS18d13d1.70<0.011.430.04MVduration11d8d1.87<0.011.400.05Vent-acquiredpneumonia24%16%0.61<0.010.750.21Thromboembolicevents,gastroduodenalhemorrhage,andCVCcolonizationwerelessthan10%,andnotchangedbypainassessment.鎮(zhèn)靜評估Ramsay評分分?jǐn)?shù)描述1患者焦慮、躁動不安2患者配合，有定向力、安靜3患者對指令有反應(yīng)4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分

RichmondAgitation-SedationScale(RASS)

分值狀態(tài)臨床癥狀+4攻擊性明顯攻擊性或暴力行為，對人員有直接危險+3非常躁動拔、拽各種插管，或?qū)θ藛T有過激行為+2躁動頻繁的無目的動作或人機(jī)對抗+1不安焦慮或緊張但無攻擊性或表現(xiàn)精力過剩0警覺但安靜-1嗜睡不全警覺，但對呼喚持續(xù)清醒>10秒，能凝視-2輕度鎮(zhèn)靜對呼喚有短暫（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度鎮(zhèn)靜對呼喚有一些活動（但無眨眼）-4深度鎮(zhèn)靜對呼喚無反應(yīng)但對軀體刺激有一些活動-5不易覺醒對呼喚或軀體刺激無反應(yīng)ElyEW,etal.JAMA.2003;289:2983-2991.SesslerCN,etal.AmJRespirCritCareMed.2002;166(10):1338-1344.軀體刺激語言刺激RASS實施方法觀察病人，是否清醒、安靜（評分為零）是否病人符合持續(xù)躁動或興奮（使用上表中描述的標(biāo)準(zhǔn)評分+1－+4）？如果病人不清醒，大聲呼喚病人名字和命令病人睜眼看講話者，必要時重復(fù)一次可促使病人繼續(xù)看講話者患者有睜眼和目光交流可持續(xù)超過十秒（評分-1）患者有睜眼和目光交流持續(xù)不超過十秒（評分-2）患者對呼喚有一些活動，但沒有睜眼和目光交流（評分-3）如果病人對呼喚無反應(yīng)，搖肩膀觀察，如對搖肩膀等生理刺激仍無反應(yīng)則按壓胸骨患者對生理刺激有一些活動（評分-4）患者對呼喚或生理刺激無反應(yīng)（評分-5）SedationScaleReliability

r2

KappaSAS Riker,1999 0.83 0.92

Brandl,2001 0.93

RASS Sessler,2002 0.80 Ely,2003 0.91Ramsay Riker,1999 0.88

Ely,2003 0.94 Olson,2007 0.28MAAS Devlin,1999 0.83

Hogg,2001 0.81MSAT Weinert,2004 0.72-0.85CorrelatingSedationAssessmentwithSedativeAdministrationintheICU1381ICU病人鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜研究1少數(shù)病人評估,沒有鎮(zhèn)靜預(yù)案的ICU使用更多的鎮(zhèn)靜藥12002和2006間應(yīng)用鎮(zhèn)靜預(yù)案和評分已增加21.PayenJF,etal.Anesthesiol.2007;106:687-695.2.MartinJ,etal.CritCare.2007;11:R124.Patients(%)ProtocolNoProtocolAssessedTreated*P<0.01vsICUsusingaprotocol**譫妄評估病人因素年齡增加嗜酒男性獨居吸煙腎病Environment經(jīng)ED或轉(zhuǎn)院入院隔離無時鐘無晝夜無探視噪音身體約束PredisposingDisease心臟病認(rèn)知障礙

(eg,癡呆)肺病急性疾病住院時間發(fā)熱Medicineservice營養(yǎng)不足低血壓膿毒癥代謝性疾病各種導(dǎo)管藥物:

抗膽堿能類

皮質(zhì)激素-苯二氮卓類LessModifiableMoreModifiableDELIRIUMVanRompaeyB,etal.CritCare.2009;13:R77.InouyeSK,etal.JAMA.1996;275:852-857.SkrobikY.CritCareClin.2009;25:585-591.Overalldefinitionofdelirium:臨床特點(1)注意力不集中的意識障礙，伴有(2)認(rèn)知功能急性改變(i.e.,記憶缺失,定向力障礙,語言障礙和知覺紊亂)而不能用已存在的、確診或進(jìn)展的癡呆所解釋;(3)短時間內(nèi)(數(shù)小時或數(shù)天)發(fā)生障礙并隨時間波動;(4)有引起意識障礙的生理學(xué)改變的直接證據(jù)TerminologyaccordingtotimecourseAdditionaldefinitionsMotoricsubtypesclassification-Prevalentdelirium入院時發(fā)現(xiàn)譫妄-Incidentdelirium住院期間新發(fā)譫妄-Persistentdelirium譫妄癥狀持續(xù)存在-亞型譫妄

有1個或多個癥狀而無進(jìn)展不能按DSM-IV-TR標(biāo)準(zhǔn)診斷譫妄-與癡呆重疊的譫妄譫妄發(fā)生于癡呆病人-活動亢進(jìn)型譫妄精神運動增強(qiáng)伴攻擊行為

-活動減少或“靜息”型譫妄精神運動減少和嗜睡-混合型譫妄活動亢進(jìn)和活動減少的表現(xiàn)不可預(yù)知的交替出現(xiàn)BestPrac&ResClinAnaesth26(2012)267–276OverviewoftheterminologyofdeliriumDeliriumandClinicalOutcomesICU病人譫妄帶來巨大的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)增加發(fā)病率和死亡率延長住院時間長期神經(jīng)心理障礙相關(guān)問題急性腦功能障礙影響ICU80%病人66%~84%的病人發(fā)生譫妄而未被發(fā)現(xiàn)ICU譫妄費用$4billionto$16billion/年（美國）不包括工作日喪失護(hù)理費用認(rèn)知康復(fù)ICU病人譫妄時間越長出院后第一年認(rèn)知障礙越重生活不能自理：吃穿、做飯、理錢50%重癥病人不能重返工作AACN2011,22(3):225–237SubsyndromalDeliriumandClinicalOutcomesNodelirium(ND)Subsyndromal(SD)Clinical(CD)Pvalue*ICUMortality2.4%10.6%15.9%P<0.001ICULOS2.5d5.2d10.8dP<0.001HospitalLOS31.7d40.9d36.4dNDvs.SD,P=0.002NDvs.CD,P<0.001SDvs.CD,P=0.137Severityofillness(APACHEII)12.916.718.6NDvs.SD,P<0.001NDvs.CD,P<0.001SDvs.CD,P<0.016*PairwisecomparisonOuimetS,etal.IntensiveCareMed.2007;33:1007-1013.重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表(theintensivecaredeliriumscreeningchecklist，ICDSC(0～8分))

1)意識變化水平(如果為A或者B，該期間暫時終止評價)A.無反應(yīng)，0分

B.對于加強(qiáng)的和重復(fù)的刺激有反應(yīng)，0分

C.對于輕度或者中度刺激有反應(yīng)，1分

D.正常清醒，0分

E.對正常刺激產(chǎn)生夸大的反應(yīng)，1分

2)注意力不集中(0或1分)3)定向力障礙(0或1分)4)幻覺-幻想性精神病狀態(tài)(0或1分)5)精神運動型激越或者遲鈍(0或1分)6)不恰當(dāng)?shù)难哉Z和情緒(0或1分)7)睡眠-覺醒周期失調(diào)(0或1分)8)癥狀波動(0或1分)Scoreof1-3=SubsyndromalDeliriumScoreof≥4=Delirium

譫妄診斷：ICU病人意識錯亂評估方法（CAM-ICU）CAM-ICU診斷譫妄包含4個特征特征1：RASS評分≥

–3(–2to+4)，伴精神狀態(tài)的急性變化或波動特征2：注意力不集中特征3：意識水平改變或特征4：思維紊亂特征1+特征2+（特征3或特征4）=譫妄活動亢進(jìn)型譫妄：CAM-ICU陽性和RASS>0活動減少型譫妄：CAM-ICU陽性和RASS–1~–3BestPrac&ResClinAnaesth26(2012)267–276精神狀態(tài)的急性變化或波動

●精神狀態(tài)較過去有急性變化嗎？OR●

過去24h中病人有精神狀態(tài)波動嗎？3.意識水平改變

目前RASS水平是2.注意力不集中

◆

“當(dāng)我說’A’時緊握我的手”讀出下列字母：ASVEAHAART

錯誤：讀A時未握手及讀其他字母時握手

◆

如果字母不能完成—圖畫＞2個錯誤4.思維紊亂

1.

石頭在水中飄著嗎？

2.海里有魚嗎？

3.1磅比2磅重嗎？

4.你能用錘子砸釘子嗎？

command：

“握住這么多手指”（舉起2個手指）“另一只手握住一樣多的手指”（無提示）

OR“多握一個手指”（如果病人不能使用兩側(cè)手臂）CAM-ICU陰性無譫妄CAM-ICU陰性無譫妄CAM-ICU陰性無譫妄CAM-ICU陽性存在譫妄RASS=0NO0-2錯誤>1個錯誤0-1錯誤ICU病人意識錯亂評估方法（CAM-ICU）RASSotherthanzeroAACN2011,22(3):225–237CAM-ICU應(yīng)用示范病人45歲，發(fā)現(xiàn)沒有反應(yīng)而收入ICU，有糖尿病通知酸中毒和社區(qū)獲得性肺炎，入ICU后給氧和機(jī)械通氣。第二天清醒，但煩躁不安、拉扯衣服和床單、欲拔CVC導(dǎo)管；其家人提供甲先生之前功能正常、良好，是開業(yè)律師、視力聽力記憶力和注意力均無障礙

CAM-ICU應(yīng)用示范第二天CAM-ICU評估甲先生警惕、RASS+3（體征1）；ASE字母得分6/10，ASE圖片法得分5/10（體征2）；評估思維混亂的4個問題均答錯，不能確定護(hù)士伸出了幾個手指（體征1）；護(hù)士評估的意識水平為警惕或者高度警覺（體征4）4個特征均出現(xiàn)，CAM-ICU陽性：極度活躍型譫妄CAM-ICU應(yīng)用示范ICU第3天晚上曾給予勞拉西泮/4h。語言刺激睜眼但眼神接觸<10s(RASS=－2)（體征1）；并不能完成ASE視力部分，ASE聽力部分得分3/10（體征2）；評估思維紊亂的4個問題答對1個，且不能執(zhí)行指令（體征3）；嗜睡（體征4）出現(xiàn)CAM-ICU的4個特征：活動減少型譫妄CAM-ICU應(yīng)用示范ICU第4天已停止機(jī)械通氣，清醒、安靜，RASS=0（之前RASS=-2）（體征1）；ASE視力部分得分8/10，聽力部分9/10；4個問題答對2個，自訴思維不清楚，正確完成了指令，伸出了手指（體征4）。出現(xiàn)特征1和4，特征2和3未出現(xiàn)；無譫妄譫妄診斷工具的可靠性ICDSC≥4分診斷譫妄敏感性99%特異性64%推薦ICDSC作為ICU譫妄的篩選工具CAM-ICU敏感性93%to100%特異性89%to100%評定者之間高度可靠性(κ=0.96,95%CI=0.92to0.99).CriticalCare2008,12(Suppl3):S3CurrOpinCritCare2011;17:000–000AlgorithmtomanageICUdeliriumProtocolizedIntensiveCareUnitManagementofAnalgesia,Sedation,and