1ACLS

——心肺復蘇標準方法

（依據CPR’2005國際新指南）深圳市急救中心科教培訓部二○○九年六月2開場白心肺復蘇（簡稱CPR，即Cardio-PulmonaryResuscitation），是針對瀕死病人最基本、最重要而且最緊迫的醫(yī)療急救技術，無論內外婦兒、醫(yī)生護生或者普遍市民，統(tǒng)統(tǒng)都應該熟練、正確地掌握4但是，人的生命往往又是十分脆弱的!下面展示幾張就發(fā)生在我們眼前的、非常震撼和哀傷的圖片：678911珍惜生命、拯救生命！

學好心肺復蘇吧??！12

一、“生存鏈”是提高心肺復蘇成功率的唯一途徑“及早”呼救并到達（E1）“及早”徒手CPR（E2）“及早”電擊除顫（E3）“及早”高級生命支持（E4）13這四個環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣構成“生存之鏈條”早呼救早CPR早除顫早ACLS14時間是影響心肺復蘇成功率的最重要因素！時間就是生命!！

四個“及早”便是時間觀念的具體體現心搏驟停留給我們的搶救時間，只有短短的8~10分鐘，稱之為“心肺復蘇的黃金8分鐘”動物實驗證明，CPR成功率與開始搶救的時間大約呈10%的正相關性15908070605040302010

CPR

成功率%0123456789開始搶救時間（min）

100成功機會每分鐘減少7%~10%每延誤一分鐘搶救成功率降低約10%17最初緊急處置：第一個ABCD

(基礎生命支持BLS，最為重要)AAssessment+Airway判斷后徒手開放氣道BBreathing

口對口人工呼吸CCirculation

胸外心臟按壓DDefibrillation

體外電擊除顫(AED)如果一次電擊失敗，則立即轉入“第二個ABCD”18第二階段處置：第二個ABCD

(高級生命支持ACLS，技術后盾)A Airway建立人工氣道B Breathing人工正壓通氣CCirculation持續(xù)人工循環(huán)DDruggery給予復蘇藥物19“A”——建立人工氣道

◆氣管插管術（稱為“金標準”，是

高級生命支持開始的標志和象征?。?/p>

◆氧氣面罩（呼吸道暢通的前提下，僅在第一個ABCD階段暫時使用）◆緊急環(huán)甲膜穿刺或切開（臨時應急）20“B”——人工正壓通氣◆對自主呼吸停止最有效的搶救措施

◆復蘇球囊（捏皮球）或人工呼吸機◆有氧供時，每次吹氣量400~600ml，

即潮氣量10ml/kg

◆人工呼吸的頻率為10~12次/分21“C”——

持續(xù)人工循環(huán)◆整個心肺復蘇過程中，應持續(xù)做胸外心臟按壓(僅電擊除顫時例外)，頻率為100次/分，中斷時間不得超過5秒鐘◆如有條件，可立即實施開胸心臟按壓或人工心肺機建立體外循環(huán)◆氣管插管成功后，胸外按壓與人工通氣不再按30:2的比例交替，各吹其調◆直至病人恢復正常的竇性心律22“D”——

給予復蘇藥物根據病人心搏驟停原因與心律失常類型，選擇相應的復蘇藥物。如：◆腎上腺素（首選，雙向選擇）◆利多卡因/乙胺腆呋酮（過快型）◆阿托品/異丙腎上腺素（過緩型）◆碳酸氫鈉（稍后使用）注：“D”還有另外兩層含義，即Debasingtem-perature，包括頭部降溫與全身亞低溫療法；Differentialdiagnosis病因鑒別診斷24◆利多卡因75mg/乙胺腆呋酮150mg：靜脈注射適用于嚴重的心動過速，如頻發(fā)室早、短陣或無脈性室速，甚至室撲室顫，稱之為“藥物除顫”（效果較差）◆阿托品/異丙腎上腺素1mg：適用于嚴重的心動過緩，如病竇、高度AVB甚至心室靜止，但后者只能靜脈點滴◆碳酸氫鈉：5%碳酸氫鈉100ml靜脈點滴，只能糾正代酸，用藥不宜積極25

復蘇用藥的“三不一快”1）不主張一次大劑量地使用，推薦常規(guī)的標準劑量。如腎上腺素1mg/次標準劑量，每隔3~5分鐘可重復給藥一次，沒有累積總量的限制2）不主張聯合用藥，應根據臨終心電圖的表現，選擇1~2種最合適的抗心律失常藥物。請注意，所謂“心三聯針”或聯合呼吸興奮劑已經被淘汰274）盡快建立靜脈通路，并且及早注射復蘇藥物。開始心肺復蘇時，只要現場有護士趕到，即可馬上下達第一個口頭醫(yī)囑：“打開除顫儀、建立靜脈通路！”。一旦靜脈通路已開通，或者氣管插管成功，就應立即給予復蘇藥物，而不管ABCD進行到哪一步。所以，盡管“D”（電擊除顫和復蘇藥物）是排在第四步的，但并不意味著要最后去做，應該越早越好！28第三階段處置：第三個ABCD

（心肺復蘇成功后的進一步治療）A Assist多器官功能支持B Brain腦保護與冬眠、促清醒CCareICU重癥監(jiān)護DDiagnosis確診并祛除病因內容已超出現場心肺復蘇的范圍，從略30三、CPR操作程序指引

（共計25步）32根據CPR’2005國際新指南，貫徹落實其精神要點，醫(yī)護專業(yè)人員多人實施的現場心肺復蘇，建議統(tǒng)一遵循下列“操作程序指引”：注釋——字母編碼abcd代表基礎生命支持大寫編碼ABCD代表高級生命支持

數字編碼序號代表先后操作步驟數字“0”代表由另1人做物品準備331.

a0判斷周圍環(huán)境是否安全：看天看地后報告

↓（簡稱“一看”，由第一目擊者實施）2.

a1判斷病人是否昏迷：大聲呼喚、掐“人中”

↓（“二喚”）要求5秒鐘內完成3.

a2確定昏迷呼救：呼叫來人、分工指派任務

↓（“三呼”）攜帶除顫儀、急救車、氧氣4.

a3擺放搶救體位：去枕、解開衣服、墊背板

↓（“四擺”）下醫(yī)囑“建立靜脈通路”5.

a4徒手開放氣道：先檢查清理口腔，再用

↓（“五口頭”）“壓頭抬頦”法保持頭后仰346.

b0準備人工呼吸器械：氧氣面罩+復蘇球囊

↓（準備）

（有條件時）7.

b1判斷自主呼吸：一看、二聽、三感受，檢

↓（判斷）查呼吸用5~10秒鐘完成8.

b2給予人工呼吸：每次吹氣>1秒至胸部抬起

↓（行動）

吹兩口氣共用時<5秒鐘9.

c0準備胸外按壓：醫(yī)護人員可行心前區(qū)捶擊

↓非專業(yè)人員不需檢查循環(huán)征象而立即按壓10.

c1判斷循環(huán)征象：再次檢查呼吸、觸摸頸動

↓脈搏動、巡視四肢抽動和面部，用10秒完成3511.

c2胸外心臟按壓：為心肺復蘇開始的標志

↓18秒鐘需完成30次按壓12.

d0準備電擊除顫：可提前打開除顫儀、連貼

↓

電極板，但非目擊者和兒童單人救護暫緩13.

d1判斷是否室顫：心電圖示波快速識別，而

↓AED可全自動分析心律

14.

d2盡快給予一次電擊：除顫能量為雙向波

↓200J/單向波360J15.

c/b繼續(xù)CPR輪回：按壓/吹氣循30:2交替,

↓2分鐘不間斷地完成5個周期3616.

BLS全面檢查評估：包括呼吸與循環(huán)征象、

↓意識瞳孔、P和BP，尤其12導ECG描圖17.

如果復蘇成功：恢復體位、吸氧、轉送ICU

↓（至少4分鐘后）進入“第三個ABCD”18.

A0否則開始ACLS：若一次除顫失敗，立即

↓進入“第二個ABCD”，準備氣管插管物品19.

A1盡快氣管插管：60秒內完成，確定導管

↓的正確位置，期間不間斷地心臟按壓20.

B0準備人工呼吸機：連接并調試好呼吸機

↓及時氣管內吸痰、監(jiān)測血氧濃度3721.

B1復蘇球囊過渡：純氧“捏皮球”正壓通氣

↓10次/分持續(xù)，不再與心臟按壓交替22.

C1不間斷地心臟按壓：頻率100次/分，每

↓3~5分鐘檢查并換人，有條件時開胸按壓23.

D1及早給予復蘇藥物：只要靜脈一開通即

↓應給藥、首選腎上腺素，重視病因鑒別24.

D2反復除顫和用藥：持續(xù)心電監(jiān)護若提示

↓室顫應反復電擊與藥物除顫/提示心臟靜↓止應緊急心內膜起搏，亞低溫保護、糾酸25.

何時終止心肺復蘇：在常溫下ACLS持續(xù)搶救半h，心電圖仍為一條直線、診斷生物學死亡38四、附件1.深圳市

心肺腦復蘇

搶救流程方框圖39首先實施“第一個abcd”——

基礎生命支持（BLS）：第一步a、判斷（Assessment）及開放氣道（Airway）（1）判斷周圍環(huán)境安全后，立即上前檢查病人意識（2）確定病人昏迷馬上高聲呼救，現場分工、指派任務（3）擺放搶救體位、解開衣服，置病人于硬床板上（4）檢查清理口腔，用“壓頭抬頦”法開放氣道（5）開通靜脈通路、準備氧氣面罩、速拿除顫儀、連接吸引器第二步b、判斷及人工呼吸（Breathing，口對口或者氧氣面罩方式）（1）快速檢查病人有無自主呼吸（“一看、二聽、三感受”）（2）如果呼吸停止，立即給予兩次人工呼吸，試探氣道是否暢通第三步c、判斷及建立循環(huán)（Circulation）（1）快速檢查病人循環(huán)征象（判斷有無心跳，10秒鐘完成）（2）如果當場目擊成人心搏驟停，應馬上用拳頭叩擊心前區(qū)兩次，并在做胸外心臟按壓的同時盡快打開和連接除顫儀?。?）而對于非目擊的心臟停搏或者兒童心搏驟停，則應立即實施徒手CPR五個周期（從胸外心臟按壓開始），然后再考慮除顫第四步d、電擊除顫（Defibrillation）與復蘇首選藥物（Druggery）（1）如ECG為室顫給予一次電擊除顫，雙向波200J/單向波360J（2）腎上腺素1mg靜脈注射（每隔3~5分鐘重復給藥一次）當發(fā)現有人突然倒地或／和突然意識喪失（可能伴臨終前異常呼吸或全身抽搐）最初階段的緊急處置

除顫放電后，立即按30：2比例繼續(xù)給予五個輪回的人工按壓與通氣暫停CPR，全面檢查評估基礎生命支持的復蘇效果（包括病人呼吸循環(huán)、意識瞳孔、脈搏血壓、心電監(jiān)護并描圖等）40第二階段處置——高級生命支持（ACLS），進入“第二個ABCD”：A、氣管插管建立暢通的人工氣道；B、接人工呼吸機正壓通氣和給氧；C、持續(xù)胸外/內心臟按壓100次/分（此時不再與人工呼吸交替）；D、（1）反復電擊除顫與藥物除顫（胺碘酮或利多卡因緩慢靜注，糾正酸中毒）（2）緊急心臟電起搏或藥物起搏（阿托品靜注與異丙腎上腺素靜滴）；（3）全身物理降溫（包括頭部冰帽）；（4）鑒別診斷、查找引起心搏驟停的原因（抽驗動、靜脈血）。進入“第三個’ABCD”，心肺復蘇成功后的進一步處置：’A、Aid呼吸循環(huán)支持療法：人工呼吸機正壓支持強心、升壓、抗休克糾正嚴重心律失常糾正水電酸堿失衡；’B、Brain腦復蘇與促清醒：降低顱內高壓腦保護劑和營養(yǎng)液33℃亞低溫人工冬眠必要時中樞興奮劑促醒；’C、Care在ICU重癥監(jiān)護，防治多臟器功能衰竭；’D、Diagnosis確診并袪除病因，進行對因治療。如果心肺復蘇失敗如果心肺復蘇成功

準備氣管插管物品，

恢復體位、吸氧，期間持續(xù)不斷地胸外心臟按壓

送ICU進一步救治

如果心肺復蘇成功

否

則“慢性死亡”一般心肺復蘇持續(xù)搶救半小時而對于“猝死”必須進行超長時間的高級生命支持（尤其非創(chuàng)傷性意外所引起的猝死，如觸電、溺水、機械窒息等）直至診斷病人生物學死亡，方才最后終止搶救、尸體料理（必須有長達1分鐘的死亡心電圖持續(xù)描圖證實）41五、何時終止心肺復蘇?!慢性死亡與猝死的指針有著根本性區(qū)別，不能一概而論42針對“慢性死亡”慢性死亡（ChronicDeath），指各種慢性?。ò◥盒阅[瘤、艾滋病等）發(fā)展到終末期的死亡因全身各臟器都完全衰竭，死亡不可逆轉，CPR不可能成功(NoCPR)但為了避免“不作為”的指責，即使慢性死亡也必須進行CPR；當然只不過是“盡盡職責、走走過場”43針對“猝死”猝死（SuddenDeath），指身體“健康”的人突然發(fā)生的心搏驟停，從發(fā)病到死亡的時間＜6h因全身各臟器功能都處于完好的狀態(tài)，臨床死亡可以逆轉，CPR完全有可能成功！必須竭盡全力搶救，絕對不允許“走過場、裝樣子”！44不管猝死者年齡有多大，只要其身體健康，都應該積極地進行CPR！不管什么情況，凡是由非創(chuàng)傷性意外所引起的猝死，絕對不允許在事故現場放棄CPR！猝死病例不受常溫下只“搶救半小時”的慣例限制，必須進行超長時間的心肺復蘇，對象包括：45非創(chuàng)傷性意外所引起的猝死，如觸電、溺水、中暑、低溫冷凍、中毒、機械窒息、急性心梗等；兒童猝死，尤其新生兒；高級干部或特殊身份的人；單位領導或死者家屬強烈要求繼續(xù)搶救者；醫(yī)源性意外猝死，如麻醉意外、藥物過敏、輸液反應等46AHA曾提出，只有BLS及ACLS均宣告失敗，才是醫(yī)療搶救無效而終止心肺復蘇的標準，并沒有搶救時間限定30分鐘的標準。關于心肺復蘇的持續(xù)時限，國際指南沒有、醫(yī)學教科書沒有、醫(yī)療搶救規(guī)范和診療制度也沒有，衛(wèi)生行政部門仍沒有明確的規(guī)定47必須持續(xù)搶救直到診斷

——“生物學死亡”為止：⑴常溫下心臟停搏的持續(xù)時間已經超過半小時（生理極限時間），且最初10分鐘內一直無人做心肺復蘇⑵高級生命支持各種能夠使用的方法都用完，所有搶救手段均告失敗48⑶持續(xù)地心電圖描圖始終呈一條直線（至少正規(guī)描圖1分鐘以上），看不見任何心電活動，此乃最為重要的客觀證據，必須毫無例外