舒洛地特治療DN病例分享概述糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，是目前引起終末期腎病(end．stagerenaldisease，ESRD)的首要原因。國外研究資料顯示，20年以上病程的糖尿病腎病患者發(fā)展為ESRD的發(fā)生率為40.8／1000人/年，需要進行透析或移植等腎臟替代治療。我國糖尿病腎病的患病率亦呈快速增長趨勢，2009至2012年我國2型糖尿病患者的糖尿病腎病患病率在社區(qū)患者中為30％-50％，在住院患者中為40％左右。糖尿病腎病起病隱匿，一旦進入大量蛋白尿期后，進展至ESRD的速度大約為其他腎臟病變的14倍，因此早期診斷、預(yù)防與延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展對提高糖尿病患者存活率，改善其生活質(zhì)量具有重要意義。2014年糖尿病腎病專家共識病例匯報(一)一般情況：患者紀(jì)XX，女，66歲，漢族，退休，主訴：血糖升高17年，反復(fù)浮腫2年，蛋白尿1月現(xiàn)病史：患者于17年前診斷為“2型糖尿病”口服“二甲雙胍及達美康”降糖藥降糖治療，訴血糖控制穩(wěn)定。于8年發(fā)現(xiàn)血壓高；2010年12月出現(xiàn)雙眼視力明顯下降，到云南紅會醫(yī)院行眼底檢查提示為糖尿病性視網(wǎng)膜病變，白內(nèi)障，行手術(shù)治療后視力有所恢復(fù)，使用“諾和靈30R”降糖治療，于2012年4月血壓高達180/100mmhg，當(dāng)時查尿常規(guī)蛋白尿陰性，于2013年3月反復(fù)出現(xiàn)雙下肢浮腫，時有下肢麻木不適，休息后減輕，于1月前浮腫加重，到昆鋼醫(yī)院查尿常規(guī)PRO3+，隱血陰性，血脂高，血白蛋白35g/L,診斷為腎病綜合征，給予降壓，降糖，利尿，消腫等治療，病情無好轉(zhuǎn)，為進一步診治，到我院就診，收住院治療。實驗室檢查—三大常規(guī)血常規(guī)：血常規(guī)分析WBC(白細(xì)胞):4.76X10^9/LNEU%(中性粒細(xì)胞百分比):67%RBC(紅細(xì)胞):4.90X10^12/LHGB(血紅蛋白):146g/LPLT(血小板):155x10^9/L尿常規(guī)：尿比重:1.015酸堿度:7.5白細(xì)胞(URIT):陰性亞硝酸鹽:陰性蛋白質(zhì):+2隱血:陰性糞便常規(guī)：未見異常，大便隱血陰性。尿微量白蛋白大于300mg/L尿β微球蛋白2.20mg/L.24小時尿蛋白定量6.39g（24小時尿量1750ml）

實驗室檢查—血生化實驗室檢查

1.傳染病資料：乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病抗體檢查均陰性2.凝血四項：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR):0.88凝血酶原時間測定(PT):12.0秒活化部分凝血活酶時間測定(APTT):31.2秒纖維蛋白原定量測定(Fbg):4.01g/L凝血酶時間測定(TT):18.9秒

實驗室檢查腹部B超及心臟彩超

影像學(xué)檢查資料病例特點1.患者老年女性，血糖升高17年

2.高血壓病5年，最高180/100mmhg3.眼底檢查提示為糖尿病性視網(wǎng)膜病變，白內(nèi)障5年4.反復(fù)浮腫2年半，再發(fā)伴蛋白尿1月,同時伴下肢麻木；5.化驗檢查提示大量蛋白尿；6.雙腎B超檢查提示雙腎無縮小，血供豐富7.免疫相關(guān)檢查陰性糖尿病腎臟病變診斷標(biāo)準(zhǔn)2014年糖尿病腎病專家共識糖尿病腎病診斷糖尿病腎病的國外診斷標(biāo)準(zhǔn)有美國腎臟基金會(NKF)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(K／DOQI)指南標(biāo)準(zhǔn)(2007年)和英國國民醫(yī)療服務(wù)(NHS)標(biāo)準(zhǔn)(2010年)ll,在診斷時，出現(xiàn)以下情況之一的應(yīng)考慮其CKD是由其他原因引起的：(1)無糖尿病視網(wǎng)膜病變；(2)GFR較低或迅速下降；(3)蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征；(4)頑固性高血壓；(5)尿沉渣活動表現(xiàn)；(6)其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；(7)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物開始治療后2～3個月內(nèi)腎小球濾過率下降超過30％。病理活檢被認(rèn)為是糖尿病腎病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。2014年糖尿病腎病專家共識1.2型糖尿病2型糖尿病性腎病IV期

2.高血壓病3級，極高危組高血壓性心臟病心臟擴大，心功能2級

4.心臟瓣膜鈣化

5.糖尿病性視網(wǎng)膜病變

6.2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變；

7.高脂血癥

8.脂肪肝；

9.慢性支氣管炎；

入院診斷糖尿病腎保護及治療四原則腎臟疾病進展的促進因素糖尿病腎病的防治2014年糖尿病腎病專家共識2014年專家共識治療方案1.生活方式指導(dǎo)：營養(yǎng)，運動，戒煙等2.控制血糖：個體化原則，血糖控制目標(biāo)：糖化血紅蛋白(HbAlc)不超過7％。對中老年患者，HbAlc控制目標(biāo)適當(dāng)放寬至不超過7％～9％,諾和龍對腎功能無影響3.控制血壓：ACEI,ARB，一般140/90mmhg，年輕130/80mmhg，4.糾正脂質(zhì)代謝紊亂：首先他汀類治療LDL-C2.6mmol/l5.腎臟替代治療：透析治療展望1．微循環(huán)擴張劑：(1)胰激肽原酶腸溶片(怡開)(2)羥苯磺酸鈣(導(dǎo)升明)2．探索中藥和中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病：中藥抽提物(如大黃酸、雷公藤甲素等)及中成藥(如復(fù)方血栓通膠囊、金水寶等)對降低尿白蛋白及改善腎功能有一定的療效，目前正在積累更多循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。3．開發(fā)針對糖尿病腎病發(fā)病機制的藥物：如抗AGE藥物Pyridorin、抗纖維化類藥物舒洛地昔，內(nèi)皮受體拮抗劑阿曲生坦進入臨床試驗，但其應(yīng)用尚缺乏經(jīng)驗。延緩腎臟疾病進展-減輕腎間質(zhì)纖維化偉素?專家共識多元醇代謝通路的激活糖基化終末產(chǎn)物的產(chǎn)生葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白的作用甘油二酯（DAG）－蛋白激酶C（PKC）信號傳導(dǎo)通路激活

糖代謝異常所致的DN的發(fā)生發(fā)展的因素舒洛地特在DN應(yīng)用舒洛地特治療DN機制1.保護腎小球濾過屏障2.抗氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)3.抑制系膜細(xì)胞增殖及基質(zhì)增多4.改善血液高凝狀態(tài)，抑制微血栓形成，有效改善高灌注，高濾過狀態(tài)。CJITWN，April2011，Vo1．12，No．4有效改善DN的白蛋白尿，延緩進展有效降低III期DN的尿微量蛋白降低腎綜的尿蛋白，血脂，提高血清白蛋白水平偉素抑制TGF-b過度表達,減少腎小球硬化糖尿病終末期糖基化產(chǎn)物(AGE)蛋白激酶C(PKC)TGF-b基質(zhì)蛋白過度表達累積激活調(diào)節(jié)合成蛋白尿偉素通過抑制蛋白激酶C的激活,從而抑制TGF-b的過度表達偉素

該病人治療方案1.建議行腎穿刺活檢術(shù)2.抗腎臟纖維化：舒洛地特注射液,2ml,靜脈滴注,每日1次（共用15天）3.降糖方案：精蛋白生物合成人胰島素注射液（諾和靈30R）4.降壓方案：硝苯地平控釋片,30mg,bid+厄貝沙坦片,.15g,bid+吲達帕胺2.5mgqd5.降尿蛋白：雷公藤多苷片,20mg,tid，+ARB6.改善微循環(huán)：胰激肽原酶腸溶片,240u,口服,每日三次6.利尿：氫氯噻嗪，螺內(nèi)酯7.活血化瘀（丹參川芎，黃芪針），降脂（阿托伐他?。瑺I養(yǎng)神經(jīng)（甲鈷胺），營養(yǎng)心?。}酸曲美他嗪）對癥治療。

治療結(jié)果1.血糖穩(wěn)定，空腹5mmol/L左右，餐后8-10mmol/L.2.血壓控制在130/80mmhg左右3.浮腫消退，一般情況良好4.期間無發(fā)現(xiàn)出血征象5.復(fù)查肝臟功能及血象白細(xì)胞偏低體會及探討1.糖尿病腎病發(fā)病率高，表現(xiàn)腎病綜合征的患者治療效果差，花費大；2.普通治療糖尿病腎病效果差3.舒洛地特