個案查房

結(jié)腸癌（carcinomaofcolon）.十六病區(qū)——查房內(nèi)容一、疾病簡介二、病例介紹三、護理診斷及措施２.分型大體分型：腫塊型潰瘍型（最常見）浸潤型組織學(xué)分型：腺癌（為最常見的組織學(xué)分型）黏液性癌未分化癌其他：腺鱗癌，鱗狀細胞癌

４.病理Duckes分期A期：癌腫限于腸壁內(nèi)，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期：癌腫穿透腸壁，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期：癌腫穿透腸壁，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D期：已有淋巴廣泛轉(zhuǎn)移或肝、肺、骨等遠處器官轉(zhuǎn)移５.臨床表現(xiàn)早期多無明顯特異性表現(xiàn)或癥狀易被忽視。病程發(fā)展后因癌腫部位不同而有不同表現(xiàn)：右半結(jié)腸腸腔較大，癌腫多呈腫塊型，突出于腸腔，糞便稀薄，病人往往腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，便血與糞便混合。臨床特點是貧血、腹部包快、消瘦乏力，腸梗阻癥狀不明顯左半結(jié)腸腸腔相對較小，癌腫多傾向于浸潤型生長引起環(huán)狀縮窄，且腸腔中水分已基本吸收，糞便成形，故臨床以腸梗阻癥狀多見。腫瘤破潰時，可有便血或黏液５.臨床表現(xiàn)排便習(xí)慣和糞便形狀改變：首先出現(xiàn)。大便次數(shù)、糞便不成形或稀便。出現(xiàn)部分腸梗阻時，可出現(xiàn)腹瀉與便秘交替現(xiàn)象腹痛腹部腫塊腸梗阻：多為晚期癥狀。一般呈慢性、低位、不完全性腸梗阻，表現(xiàn)為便秘、腹脹，有時伴腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛，進食后癥狀加重。當(dāng)發(fā)生完全性梗阻時，癥狀加劇，部分病人可出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為糞汁樣全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱６.輔助檢查大便隱血實驗：高危人群的初篩和普查方法血液檢查：癌胚抗原測定，有助于判斷病人療效及預(yù)后X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影檢查：是診斷結(jié)腸癌重要檢查內(nèi)鏡檢查橫結(jié)腸切除術(shù)：適用于橫結(jié)腸癌。切除范圍為橫結(jié)腸及其系膜、血管和淋巴結(jié)，升結(jié)腸與降結(jié)腸切緣行端端吻合７.處理原則左半結(jié)腸切除術(shù)：適用于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸癌。切除范圍包括左半橫結(jié)腸、降結(jié)腸和部分或全部乙狀結(jié)腸及其所屬系膜、血管、淋巴結(jié)，端端吻合橫結(jié)腸與乙狀結(jié)腸或直腸７.處理原則乙狀結(jié)腸切除術(shù)：癌腫位于乙狀結(jié)腸上段，切除乙狀結(jié)腸及部分降結(jié)腸；若位于下段，切除范圍則為部分降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸下段，同時切除所屬系膜及淋巴結(jié)，結(jié)、直腸行端端吻合７.處理原則７.處理原則--化療放療中醫(yī)治療局部介入等治療：對于不能手術(shù)切除且發(fā)生腸管縮窄的病人，可局部放置金屬支架擴張腸腔其他：基因治療，導(dǎo)向治療，免疫治療等７.處理原則現(xiàn)病史：患者2016年1月因便血腸鏡檢查：結(jié)腸癌；同月行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，當(dāng)時病理示：右半結(jié)腸腺癌II級，部分為粘液腺癌。術(shù)后在我科化療五次，方案：替加氟1.0d1-5+亞葉酸鈣0.2d1-5+奧沙利鉑0.1d1，8全身化療,出現(xiàn)肝損。2017-02-15因“氣喘、腹脹”收住我科，檢查示：肝轉(zhuǎn)移，腹腔巨大占位、左側(cè)附件區(qū)囊腫、腹水、兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移、縱膈內(nèi)小淋巴結(jié)、雙側(cè)少量胸腔積液。予胸腹水引流，順鉑30mg+白介素-ii200萬u+香菇多糖2mg胸腔灌注。順鉑30mg+氟尿嘧啶0.25腹腔灌注，氣喘、腹脹緩解。目前患者活動后胸悶、氣喘，間斷訴腹脹。起始評估資料—四史既往史:30年前有“肝炎”病史，有“高血壓”病史10余年，服用“苯磺酸氨氯地平”5mgqd，血壓控制平穩(wěn)，有“2型糖尿病”病史1年，未服用藥物。有“冠心病”史10余年，否認“結(jié)核、傷寒”等其它傳染病史。有“闌尾切除術(shù)”史20年，否認外傷史。否認輸血史。否認藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。過敏史：無家族史：無起始評估資料—四史起始評估資料—五方面飲食：牛奶、泡餅干、燉雞蛋等半流質(zhì)飲食為主，量少休息與睡眠：每日能保持5小時左右睡眠，質(zhì)量一般排泄：大便1次/d，黃色；小便4—5次/d，淡黃色自理情況：自理能力評分35分，重度依賴嗜好：無起始評估資料—心理社會精神狀態(tài)：精神差心理狀態(tài)：焦慮評分60分，中度焦慮自殺風(fēng)險評估9分，高度危險

恐懼、預(yù)感性悲哀社交能力：現(xiàn)長期臥床，不主動無他人交往家庭關(guān)系：和睦經(jīng)濟狀況：醫(yī)保，無經(jīng)濟負擔(dān)起始評估資料—護理體檢T：36.8℃P：78次/分R：18次/分BP：135/75㎜Hg神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)一般，臥床自主翻身。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。腹部見手術(shù)疤痕，愈合可，可觸及腫塊，大小約15*15cm，無壓痛、反跳痛，四肢肌力3級，右側(cè)髖部有5*5cm皮膚處于炎性浸潤期，壓瘡評分為11分，墜床跌倒評分6分。攜帶胸腔引流管一根入院，固定良好，外露5cm，管道滑脫評分5分。起始評估資料—輔助檢查病情變化、治療及護理護理診斷及措施體溫過高——與腫瘤轉(zhuǎn)移、導(dǎo)管留置有關(guān)低效性呼吸型態(tài)——與腫瘤轉(zhuǎn)移、腹壓增加有關(guān)預(yù)感性悲哀——與患者感到死亡威脅有關(guān)有關(guān)疼痛——與腫瘤壓迫及腫瘤的生物學(xué)因素有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量——與腫瘤消耗有關(guān)有管道效能降低的危險——與管路折疊、受壓有關(guān)潛在并發(fā)癥：皮膚受損——與營養(yǎng)、抵抗力下降、長期臥床有關(guān)自理能力下降——與癌癥晚期腫瘤消耗限制活動有關(guān)知識缺乏——缺乏疾病相關(guān)知識2017.03.2408:00低效性呼吸型態(tài)——與腫瘤轉(zhuǎn)移、腹壓增加有關(guān)護理目標:患者胸悶、氣喘得到緩解。護理措施：1.密切監(jiān)測生命體征2.給予心理支持和疏導(dǎo)，協(xié)助患者取舒適臥位。3.遵醫(yī)囑使用抗感染、平喘藥物，觀察藥物療效4.遵醫(yī)囑予低濃度低流量氧氣吸入，注意清潔濕化，評價氧療效果。評價：2017.03.2810:00患者胸悶、氣喘稍緩解

2017.03.2408:00預(yù)感性悲哀——與患者感到死亡威脅有關(guān)有關(guān)護理目標:心理疏導(dǎo)對患者有一定效果，內(nèi)心不適得到緩解護理措施：1.認識到病人的心理問題，承認病人的感受，對病人表示理解2.給予心理支持和疏導(dǎo)，鼓勵親人陪伴。3.提供可供選擇的既能減輕病人的心理問題，又能讓病人接受的方法，在病人感到恐懼時，留在病人身邊以增加其安全感4.通過交替使用放松技術(shù)如：看電視、聽音樂、娛樂等分散注意力的方法，減輕病人的焦慮評價：2017.03.2810:00心理疏導(dǎo)對患者有一定效果，內(nèi)心不適得到緩解。

2017.03.1010:00營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量——與腫瘤消耗有關(guān)護理目標：患者體重未降或下降緩慢護理措施：1.鼓勵患者進食，發(fā)生惡心、嘔吐遵醫(yī)囑給予護胃、止吐藥

2.囑患者少食多餐，攝易消化、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高維生素食物

3.提供舒適、良好的休息環(huán)境4.遵醫(yī)囑補液，維持水電解質(zhì)平衡

評價：2017.03.2810:00患者體重下降緩慢2017.03.2410:00潛在并發(fā)癥：皮膚受損——與營養(yǎng)、抵抗力下降,長期臥床有關(guān)有關(guān)護理目標：患者皮膚未發(fā)生破損。護理措施：1.評估患者局部皮膚，壓瘡評分11分。

2.建立翻身卡，定期協(xié)助患者翻身，建議患者使用減壓貼，保護局部受壓皮膚。

3.鼓勵患者進食富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物。

4.遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)制劑。評價：2017.03.2810:00患者左、右側(cè)髖部皮膚紅潤，處于炎性浸潤期2017.03.1010:00自理能力下降——與癌癥晚期腫瘤消耗限制活動有關(guān)護理目標：患者未發(fā)生墜床跌倒，生活有人護理。護理措施：1、及時準確評估患者的自理能力、墜床跌倒評的分。2、告知患者臥床休息，起床有人攙扶，穿防滑鞋，主動提供床邊坐便器。告知家屬24小時陪伴，正確使用床欄。3、護理人員加強巡視，提供生活幫助。評價：2017.03.2810:00患者未發(fā)生墜床跌倒，生活有人護理。2017.03.1010:00知識缺乏——缺乏疾病相關(guān)知識護理目標：患者及家屬能掌握一些疾病相關(guān)知識。護理措施：1.積極地與患者溝通，及時了解知識需求。