壓瘡的三級(jí)監(jiān)控

外科方曉娟在學(xué)習(xí)本文之前，結(jié)合實(shí)際工作你認(rèn)為壓瘡的三級(jí)監(jiān)控管理是哪三級(jí)嗎壓瘡的發(fā)生率

壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)壓瘡的發(fā)生率：住院病人3%~6%；昏迷、截癱病人24%~48%；神經(jīng)科慢性病30~60%。由于腦血管病人多為高齡，常伴有意識(shí)不清、肢體癱瘓等癥狀，為壓瘡的高危人群，因此，防治壓瘡是腦血管病護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，但壓瘡的護(hù)理非常棘手。一、責(zé)任護(hù)士的監(jiān)控

(一)評(píng)估責(zé)任護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：

1、原發(fā)病情況

意識(shí)狀況

2、全身情況大小便控制合并癥

3、營養(yǎng)狀況：飲食習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)

體質(zhì)指數(shù)：計(jì)算方法(體重/身高)

實(shí)驗(yàn)室的檢查：血清總蛋白、白蛋白；血紅蛋白；血糖等

4、體檢：肌力、肌張力、全身皮膚質(zhì)量(彈性、色澤、溫度、感覺)等

5、認(rèn)知能力：對(duì)疾病、壓瘡等認(rèn)識(shí)、配合、信心。

6、經(jīng)濟(jì)狀況：選用材料的參考

分級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)肌肉無任何收縮（完全癱瘓）。1級(jí)肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作（不能活動(dòng)關(guān)節(jié)）。2級(jí)肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心引力，即不能抬起。3級(jí)肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。4級(jí)肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常。5級(jí)正常肌力。肌力的分級(jí):0無、1縮、2移、3抬、4抗、5正常Braden量表的適用人群1、臥床病人、截癱患者2、大小便失禁患者、營養(yǎng)不良患者3、坐輪椅患者、手術(shù)患者4、病重、病?；颊?、意識(shí)不清患者Braden評(píng)分9分以下有極度壓瘡危險(xiǎn)Braden評(píng)分10-12分者，有高度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)Braden評(píng)分13-14分，有中度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)Braden評(píng)分15-17分，有輕度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)測(cè)評(píng)頻率1、首次評(píng)估：入院后2h內(nèi)責(zé)任護(hù)士評(píng)估記錄。為移動(dòng)能力缺乏的患者實(shí)施危險(xiǎn)性評(píng)估需要在入院后2h內(nèi)進(jìn)行。2、再次評(píng)估：住院患者根據(jù)病情進(jìn)行評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)連評(píng)3天，以后每3天評(píng)1次。手術(shù)后、長(zhǎng)時(shí)間操作復(fù)評(píng)1次。中低度風(fēng)險(xiǎn)每周評(píng)2次。住院>1個(gè)月，每周評(píng)估。3、ICU患者和評(píng)分≤12分的重病患者需每日評(píng)估記錄，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。注意事項(xiàng)1、操作前統(tǒng)一培訓(xùn)2、高危人群及時(shí)告知家屬、患者，護(hù)士每日指導(dǎo)檢查3、患者病情穩(wěn)定，如果無風(fēng)險(xiǎn)，可以終止評(píng)分，出院時(shí)評(píng)定結(jié)果：有無壓瘡發(fā)生。4.病情加重2h內(nèi)進(jìn)行評(píng)分。5.急診--普通病房—手術(shù)室—ICU—普通病房，當(dāng)班護(hù)士需要交接記錄：Braden計(jì)分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。6.動(dòng)態(tài)觀察計(jì)分結(jié)果，修正措施。

1、壓瘡傷口的測(cè)量二維測(cè)量法：長(zhǎng)*寬

用厘米尺或同心圓尺測(cè)量，沿人體縱軸測(cè)出傷口最長(zhǎng)處為傷口的長(zhǎng)，沿橫軸測(cè)出傷口最寬處為傷口的寬。三維測(cè)量法：用探針測(cè)量傷口潛行深度，其方向用時(shí)針描述。體積測(cè)量法：用無菌生理鹽水灌滿傷口腔隙，用無菌注射器抽吸測(cè)量體積。2、壓瘡深度的測(cè)量用無菌棉棒或探針放入傷口最深處，去掉皮膚外面的部分后放在厘米尺上測(cè)量，用棉棒以順時(shí)針方法探測(cè)到的水平最深度為壓瘡深度。注意壞死組織覆蓋傷口時(shí)，則不能測(cè)量深度。3、創(chuàng)面評(píng)估1）黑色：干燥型傷口，傷口上覆蓋著一層干黑色壞死層，滲出液很少；2）黃色：潮濕型傷口，傷口表面有可脫落的腐痂，而且產(chǎn)生的滲出液很多；3）紅色：肉芽型傷口，炎癥、增生階段，創(chuàng)面肉芽鮮紅，邊緣整齊；4）粉色：表皮化傷口，傷口表面被一層粉紅色的表皮細(xì)胞覆蓋，傷口已經(jīng)基本愈合；5）其他顏色：可為感染，傷口一般產(chǎn)生很濃的氣味，滲出液很多。4、周圍皮膚情況評(píng)估：正常、泡白、粉紅-紫紅、浸漬、糜爛、水腫、過敏、黑色、色素

責(zé)任護(hù)士通過以上評(píng)估，分析病人所處壓瘡危險(xiǎn)狀態(tài)，制定防治計(jì)劃，對(duì)極高危和院前壓瘡的病人立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。(2)應(yīng)用氣墊床或海綿墊：Braden表評(píng)分≤17分，必須使用氣墊床減壓。

(3）全身營養(yǎng)支持：營養(yǎng)不良在壓瘡的發(fā)生發(fā)展中僅次壓力為第二大因素，因此須給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食；（4）及時(shí)清理大小便，保持皮膚清潔、干爽，使用中性皂液清洗、潤(rùn)膚乳護(hù)膚，受壓骨隆突處使用賽膚潤(rùn)；（5）保持床單位清潔、干燥、平整、無碎屑；注意事項(xiàng)：①感覺障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷。②受壓部位在解除壓力30min后，壓紅不消褪者，縮短變換體位時(shí)間，禁止按摩壓紅部位皮膚。病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護(hù)理安全。③正確使用壓瘡預(yù)防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。④皮膚避免直接接觸一次性尿墊或橡膠單。2、健康教育管理

病人及家屬或照顧者共同參與。教育內(nèi)容包括壓瘡形成原因、危險(xiǎn)因素；全身營養(yǎng)的重要性及營養(yǎng)計(jì)劃的執(zhí)行；皮膚清潔干燥的重要性及皮膚護(hù)理要點(diǎn)；臥位放置及翻身技巧、減壓墊的作用。

二、護(hù)士長(zhǎng)的監(jiān)控

(一)評(píng)估

1、護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估本病區(qū)護(hù)理人員防治壓瘡能力，包括：知識(shí)水平：護(hù)士是否經(jīng)過壓瘡知識(shí)的培訓(xùn)、掌握的情況如何。

實(shí)踐能力：了解病區(qū)每位護(hù)士處理壓瘡的經(jīng)驗(yàn)和能力。

(二)檢查落實(shí)

1.檢查途徑：早晚交接班、創(chuàng)面處理、危重病人的專門檢查、護(hù)士長(zhǎng)不在班委托其他人員檢查。2.檢查內(nèi)容：(1)每日晨床邊查房

皮膚：全身皮膚是否清潔、完好

局部傷口：創(chuàng)面進(jìn)展、有無擴(kuò)大或縮小，有無滲出。

床單位：床鋪清潔、平整。

減壓措施的執(zhí)行情況：如氣墊床充氣的飽和度、是否按時(shí)翻身、臥位是否正確等。

(2)在處理創(chuàng)面時(shí)：了解傷口情況，評(píng)估處理效果，提出修改意見。(3)查看翻身記錄、交班報(bào)告、護(hù)理記錄、壓瘡上報(bào)表與質(zhì)量追蹤本。

(三)及時(shí)匯報(bào)

護(hù)士長(zhǎng)查看病人后，核實(shí)護(hù)士評(píng)估與病人實(shí)際情況是否相符，并通過壓瘡上報(bào)表報(bào)告護(hù)理部。對(duì)有一定護(hù)理難度的病人，征求科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部意見，必要時(shí)申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診。三、護(hù)理部的監(jiān)控

護(hù)理部對(duì)全院壓瘡的防治工作進(jìn)行評(píng)估，在壓瘡的教育、科研和管理方面，開展了一系列工作。①護(hù)理部對(duì)上報(bào)的壓瘡/高度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者即時(shí)安排壓瘡質(zhì)控小組成員進(jìn)行檢查，確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)程度，檢查壓瘡預(yù)防措施落實(shí)，給予具體指導(dǎo)。并將患者信息錄入電腦，定期匯總反饋，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。②每月壓瘡質(zhì)控小組成員對(duì)全院住院患者進(jìn)行全覆蓋“地毯式”無盲區(qū)的壓瘡護(hù)理質(zhì)量檢查。③壓瘡質(zhì)控小組成員在夜查房時(shí)檢查易發(fā)生壓瘡的重點(diǎn)科室、重點(diǎn)對(duì)象、重點(diǎn)制度落實(shí)，檢查壓瘡護(hù)理質(zhì)量。④完善壓瘡上報(bào)、會(huì)診、處理制度；定期開展壓瘡發(fā)生率、患病率調(diào)查；壓瘡預(yù)防與治療效果的跟蹤。⑤護(hù)理部建立壓瘡（風(fēng)險(xiǎn)）信息數(shù)據(jù)庫，定期匯總分析反饋，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。1、調(diào)查護(hù)理人員壓瘡知識(shí)

為了使培訓(xùn)具有針對(duì)性，對(duì)各層次護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡知識(shí)問卷調(diào)查。內(nèi)容包括：壓瘡的基礎(chǔ)知識(shí)、壓瘡最新研究進(jìn)展、護(hù)理人員對(duì)壓瘡的態(tài)度，根據(jù)結(jié)果選擇不同教育。2、舉辦護(hù)士長(zhǎng)學(xué)習(xí)班

護(hù)士長(zhǎng)是病區(qū)護(hù)理工作的帶頭人，壓瘡最新研究成果在臨床的應(yīng)用，需得到護(hù)士長(zhǎng)的認(rèn)可，故首先要更新護(hù)士長(zhǎng)知識(shí)。

3、壓瘡知識(shí)講座

護(hù)理部組織全院護(hù)理業(yè)務(wù)活動(dòng)，進(jìn)行壓瘡知識(shí)的專題講座，使全院護(hù)理人員能系統(tǒng)學(xué)習(xí)壓瘡的理論知識(shí)。4、舉辦繼續(xù)教育項(xiàng)目學(xué)習(xí)班

舉辦國家醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目《壓瘡護(hù)理新進(jìn)展》學(xué)習(xí)班，該項(xiàng)目課程的講授涉及壓瘡研究新進(jìn)展、濕性愈合理論、危險(xiǎn)因素的評(píng)估、老年循證護(hù)理、圍手術(shù)期護(hù)理、骨折護(hù)理、身心整體護(hù)理及壓瘡的管理等方面內(nèi)容。聘請(qǐng)壓瘡護(hù)理專家，以及多年從事臨床壓瘡護(hù)理、具有豐富經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士長(zhǎng)授課。(二)開展壓瘡課題研究

為了能更科學(xué)地解決壓瘡的防治問題，護(hù)理部開展了兩項(xiàng)壓瘡課題研究，通過課題的開展，提高了護(hù)理人員搞護(hù)理科研的信心和能力，促進(jìn)護(hù)理管理人員對(duì)壓瘡護(hù)理進(jìn)一步認(rèn)識(shí)、探討。(三)改進(jìn)壓瘡護(hù)理的相關(guān)管理

將壓瘡的發(fā)生作為考核護(hù)士長(zhǎng)的內(nèi)容之一

壓瘡發(fā)生是對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的直接反映，也是對(duì)病區(qū)管理者在基礎(chǔ)護(hù)理管理上的一個(gè)客觀評(píng)價(jià)，把壓瘡的發(fā)生率作為考核護(hù)士長(zhǎng)的內(nèi)容之一，可促使護(hù)士長(zhǎng)對(duì)壓瘡防治的重視。

壓瘡上報(bào)表的改進(jìn)

壓瘡上報(bào)表和壓瘡追蹤本，已不能涵蓋壓瘡護(hù)理研究的發(fā)展。護(hù)理部對(duì)這兩種進(jìn)行了全面修改，修改后的新表突出重點(diǎn)，節(jié)省時(shí)間。

難免性壓瘡的確認(rèn)

過去把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)，一旦發(fā)生壓瘡均算差錯(cuò)。一些病人因制動(dòng)或全身衰竭等因素，護(hù)理人員雖然給予足夠的重視，采取了一切可以采取的護(hù)理措施，但還是發(fā)生了壓瘡。護(hù)理部本著實(shí)事求是的原則，通過一系列嚴(yán)格的程序，進(jìn)行壓瘡定性。

護(hù)理部追蹤觀察壓瘡病人

對(duì)發(fā)生壓瘡的病人，護(hù)理部追蹤觀察、指導(dǎo)，全面了解壓瘡的進(jìn)展，檢查護(hù)理措施落實(shí)及護(hù)理記錄及時(shí)完成情況直至痊愈。必要時(shí)組織院內(nèi)、外會(huì)診。

改善防治條件

(1)預(yù)防：壓瘡重在預(yù)防，預(yù)防的關(guān)鍵因素是減輕壓力，選擇合適的設(shè)備是一個(gè)關(guān)鍵步驟，現(xiàn)代減壓設(shè)備的應(yīng)用，大大降低了壓瘡的發(fā)生率。護(hù)理部購置各種減壓設(shè)備，如氣墊床等，對(duì)壓瘡高危人群所在的病區(qū)，護(hù)理部給每張床配備特殊的床墊，護(hù)理部還根據(jù)臨床要