第七章產(chǎn)科并發(fā)疾?。≒67）流產(chǎn)、早產(chǎn)

異位妊娠

妊娠期高血壓疾病、HELLP綜合征

母胎血型不合、胎兒窘迫、過(guò)期妊娠、死胎、妊娠劇吐

概念和分類

ConceptandClassification概念:妊娠不足28周，胎兒體重不足1000克而終止者稱為流產(chǎn)。流產(chǎn)方式分類

自然流產(chǎn)spontaneousabortion人工流產(chǎn)artificialabortion時(shí)間分類:早期流產(chǎn)<12周晚期流產(chǎn)12～27周病因Etiology胚胎因素胚胎染色體異常。染色體多為數(shù)目異常，其次為結(jié)構(gòu)異常,占50~60%；母體因素全身性疾病，生殖器官異常，內(nèi)分泌異常，吸煙酗酒吸毒等不良習(xí)慣，創(chuàng)傷及手術(shù)；免疫因素母兒血型不合、母體封閉抗體缺乏、孕婦抗磷脂抗體陽(yáng)性等；環(huán)境因素有害化學(xué)物質(zhì)及物理因素；臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation◆Symptom:

停經(jīng)、陰道流血、腹痛、陰道排出組織物；

早期流產(chǎn)：全過(guò)程陰道流血為主，特點(diǎn)是腹痛出現(xiàn)在陰道流血之后；晚期流產(chǎn)：流產(chǎn)過(guò)程與早產(chǎn)相似，胎盤(pán)繼胎兒娩出后排出，一般出血不多，特點(diǎn)是往往先有腹痛，然后出現(xiàn)陰道流血。若胎盤(pán)部分剝離，血竇開(kāi)放，可能大出血、休克、甚至死亡?！?/p>

Sign：根據(jù)妊娠月份及流產(chǎn)過(guò)程不同而不同。診斷及治療

DiagnosisandTreatment1.病史及癥狀2.查體3.輔助檢查4.鑒別診斷5.處置流產(chǎn)的發(fā)展過(guò)程繼續(xù)妊娠先兆流產(chǎn)完全流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)各種流產(chǎn)的臨床特點(diǎn)和處理

先兆流產(chǎn)Threatenedabortion要點(diǎn)：先少量陰道出血，繼之陣發(fā)下腹痛或腰背痛；宮口未開(kāi)，胎膜未破，妊娠物未排出；彩超示胚胎存活。處置：休息，酌情用藥，心理治療結(jié)局：繼續(xù)妊娠難免流產(chǎn)難免流產(chǎn)Inevitableabortion要點(diǎn)：陰道流血多伴陣發(fā)性下腹痛重；宮口開(kāi)大，或已破膜，偶可見(jiàn)妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi)；彩超示胎囊下降。處置：盡早使胚胎及胎盤(pán)組織完全排出，促宮縮。結(jié)局：完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)不全流產(chǎn)Incompleteabortion要點(diǎn)：陰道流血多、不斷，腹痛；宮口開(kāi)大，妊娠物部分排出，部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮口；彩超示宮腔內(nèi)有部分胚胎組織。處置：及時(shí)清宮；出血多有休克者，應(yīng)同時(shí)輸血輸液，并給予抗生素預(yù)防感染。臨床類型的鑒別病史：出血量下腹痛組織排出婦科檢查：宮頸口開(kāi)大與否子宮大小先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)流產(chǎn)臨床類型的鑒別診斷稽留流產(chǎn)Missedabortion要點(diǎn)：胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)尚未自然排出；子宮不再長(zhǎng)大反而縮小，早孕反應(yīng)消失；婦科檢查宮頸口未開(kāi)，子宮較停經(jīng)周數(shù)小。并發(fā)癥：胎盤(pán)組織可機(jī)化與子宮壁粘連—刮宮困難凝血功能障礙—DIC處置：出血及凝血功能檢查刮宮或引產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)Habitualabortion要點(diǎn)：連續(xù)自然流產(chǎn)三次或以上。常見(jiàn)原因：早期流產(chǎn)—黃體機(jī)能不足、胚胎染色體異常、免疫因素異常、甲低等；晚期流產(chǎn)—子宮畸形或發(fā)育不良、宮頸機(jī)能不全子宮肌瘤等。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)recurrentspontaneousabortion(RSA)連續(xù)2次及以上的自然流產(chǎn)。Habitualabortion處置尋找病因是防治的主要措施夫婦染色體、血型女方Torch病原學(xué)檢查、自身免疫抗體、封閉抗體、內(nèi)分泌檢查；子宮造影或?qū)m腔鏡遺傳咨詢確定是否可以妊娠子宮頸機(jī)能不全--于妊娠14~18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)；鑒別診斷Differentialdiagnosis早期流產(chǎn)應(yīng)與以下疾病鑒別

?異位妊娠（尤其宮頸妊娠）

?葡萄胎

?功能失調(diào)性子宮出血

?子宮肌瘤

?陰道宮頸疾病引起的出血Thankyou概念妊娠滿28周不滿37周。胎兒體重往往不足2500克，器官發(fā)育不成熟MainPoints病因Etiology臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation診斷及預(yù)測(cè)DiagnosandPrediction治療Management預(yù)防PreventionEtiology子宮畸形Uterinedistortion醫(yī)源性因素:由于全身性疾病使妊娠不能繼續(xù)，人為引起早產(chǎn)。如重度子癇前期、子癇，妊娠合并內(nèi)、外科疾??；子宮張力過(guò)大：多胎Multiplepregnancy、羊水過(guò)多Hydramnios宮頸內(nèi)口松弛癥Incompetentcervix

Diagnosis先兆早產(chǎn)：妊娠滿28周，出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，至少10min1次，伴有宮頸管縮短；早產(chǎn)臨產(chǎn)：妊娠滿28周，規(guī)律宮縮≥4次/20分鐘，伴有宮頸管縮短≥75%、宮頸進(jìn)行性擴(kuò)張2cm以上；B超檢查胎兒情況；陰道窺器檢查取分泌物查病原體并了解有無(wú)胎膜早破必要時(shí)羊膜腔穿刺抽羊水了解胎兒成熟度PredictionofPrematureLaborB超妊娠33－34周前，宮頸的各項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)較為恒定。如在妊娠33－34周前出現(xiàn)宮頸過(guò)早成熟，則為宮頸機(jī)能不全宮頸長(zhǎng)度（經(jīng)腹、經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)陰道）：＜3.0cm提示診斷，＜2.0cm確定；宮頸寬度：宮頸內(nèi)口寬度＞0.5cm；宮頸漏斗：漏斗長(zhǎng)度大于宮頸總長(zhǎng)度的25%，羊膜囊向頸管內(nèi)突入，囊內(nèi)含有或不含有胎兒部分。PredictionofPrematureLabor陰道后穹隆棉拭子檢測(cè)胎兒纖維連接蛋白(fetalfibronectine，F(xiàn)FN)：產(chǎn)生于絨毛膜滋養(yǎng)細(xì)胞，主要分布在羊水、胎盤(pán)組織及絨毛蛻膜交界面。24-35周檢測(cè)重要意義在于其陰性預(yù)測(cè)值（1周內(nèi)不早產(chǎn)98%，2周內(nèi)不早產(chǎn)95%）和近期預(yù)測(cè)價(jià)值Management原則：胎兒成活，無(wú)胎兒窘迫，胎膜未破—保胎治療，抑制宮縮，盡可能使其繼續(xù)妊娠；胎膜已破，早產(chǎn)不可避免，應(yīng)設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活率Tocolysistherapy臥床休息：左側(cè)臥位。宮頸內(nèi)口松弛者抬高床尾；抑制宮縮藥物(1)β2受體激動(dòng)劑-adrenergicagents：興奮子宮平滑肌的β2受體，使其松弛；利托君Ritodrine：150mg+5%GS500ml，速度50-100μg/min開(kāi)始，每30min增加50μg/min至宮縮抑制。最大給藥濃度不超過(guò)350μg/min。宮縮抑制后12h改口服10mgqid。Tocolysistherapy(2)硫酸鎂Magnesiumsulfate：利用Mg對(duì)Ca的拮抗作用抑制平滑肌的收縮。25%MgSO40ml+5%GS500mlivdrip每小時(shí)1-1.5g速度，緊急時(shí)2.5-5giv（緩慢）。注意出現(xiàn)鎂中毒癥狀：膝反射、呼吸、尿量。(3)鈣拮抗劑Calciunchannelblockers：硝苯地平5～10mg，含服，tid。Tocolysistherapy(4)

前列腺素合成酶抑制劑Prostaglandinsynthetaseinhibitors

：吲哚美辛、阿司匹林等，可引起胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管過(guò)早關(guān)閉，34周前應(yīng)用。預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征：分娩前給予孕婦地塞米松6mgimbid2天或羊膜腔內(nèi)注入10mg。促胎兒肺成熟。應(yīng)用抗生素防治感染早產(chǎn)分娩期處理大部可經(jīng)陰道分娩，做會(huì)陰側(cè)切減少產(chǎn)道對(duì)兒頭的擠壓,預(yù)防顱內(nèi)出血；伴有胎位異常和其它產(chǎn)科指征且估計(jì)胎兒能成活時(shí)剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后新生兒肌注維生素K，預(yù)防顱內(nèi)出血。PreventationAntenat