急性呼吸窘迫綜合征病人

的護理查房合肥市二院汪璇內(nèi)容提綱1.病史介紹2.疾病概述3.診斷與治療4.護理診斷5.護理計劃與措施6.轉(zhuǎn)科或出院指導病史介紹輔助檢查心臟彩超：三尖瓣關閉不全EKG示：T波變化胸片CT示：考慮ARDS的可能血氣分析示：PO219mmHg；PCO239.5mmHg痰液培養(yǎng)：提示霉菌存在，且菌絲生長大便培養(yǎng)：大量霉菌孢子。病史介紹入院診斷：1.重癥肺炎。2.急性呼吸窘迫綜合征疾病概述急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是因肺實質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)以進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征。這種臨床癥候群命名為“急性呼吸窘迫綜合征”。同時認為，急性肺損傷（acutelunginjury，ALI）和ARDS是這種綜合征的兩個發(fā)展階段，早期表現(xiàn)為ALI，而ARDS是為最嚴重階段。診斷2000年中華醫(yī)學會通過了急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準(草案):(1)有發(fā)病的高危因素;(2)急性起病,呼吸促和(或)呼吸窘迫;(3)低氧血癥,PaO2/FiO2≤200mmHg(1mmHg=01133kPa);(4)胸部X線檢查兩肺浸潤陰影;(5)肺毛細血管鍥壓(PCWP)≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。凡符合以上五項可診斷為ARDS。臨床表現(xiàn)起病多急驟,典型臨床經(jīng)過可分4期:1．損傷期:在損傷后4～6ｈ以原發(fā)病表現(xiàn)為主,呼吸可增快,但無典型呼吸窘迫。Ｘ線胸片無陽性發(fā)現(xiàn)。2．相對穩(wěn)定期:在損傷后6～48ｈ,經(jīng)積極救治,循環(huán)穩(wěn)定。而逐漸出現(xiàn)呼吸困難、頻率加快、低氧血癥、過度通氣、PaCO2降低,肺體征不明顯、Ｘ線胸片可見肺紋理增多、模糊和網(wǎng)狀浸潤影,提示肺血管周圍液體積驟增多和間質(zhì)性水腫。

ARDS是重癥監(jiān)護病房(ICU)的常見危重癥,病情兇險,臨床死亡率高達50%-70%,護理人員應及時觀察病情,積極配合治療,并予精心護理是降低死亡率的關鍵.治療（一）呼吸支持治療1.氧療糾正缺氧?？刹捎媒?jīng)面罩持續(xù)氣道正壓（CPAP）吸氧，但大多需要借助機械通氣吸入氧氣。一般認為FiO2＞0.6，PaO2仍＜8KPa（60mmHg），SaO2＜90%時，應對患者采用呼氣末正壓通氣PEEP為主的綜合治療。2.機械通氣呼氣末正壓通氣PEEP改善ARDS的呼吸功能，主要通過其呼氣末正壓使陷閉的支氣管和閉合的肺泡張開，提高功能殘氣量。（二）維持適宜血容量，消除肺水腫。（三）腎上腺皮質(zhì)激素的應用。（四）糾正酸堿和電解質(zhì)的紊亂。（五）補充營養(yǎng)。高熱量、高蛋白。高脂低鹽飲食.（六）積極治療原發(fā)病。他有保護毛細血管內(nèi)皮細胞，防止白細胞、血小板聚集和黏附管壁形成微血栓。ARDS伴有敗血癥或嚴重呼吸道感染忌用激素低鹽飲食，增加飲食中的蛋白含量，可提高血漿的膠體滲透壓，利于肺間質(zhì)水分回吸收，減輕肺水腫護理診斷①低效型呼吸型態(tài)；②氣體交換受損；③心輸出量減少；④潛在并發(fā)癥--氣壓傷；⑤有皮膚完整性受損的危險；⑥有口腔粘膜改變的危險；⑦潛在并發(fā)癥--水、電解質(zhì)平衡紊亂；⑧焦慮。一、低效型呼吸型態(tài)

肺泡Ⅱ型細胞損傷，水腫、肺順應性降低。疲乏或無力。相關因素一、低效型呼吸型態(tài)患兒能維持最佳呼吸型態(tài)，表現(xiàn)為呼吸困難減輕，缺氧改善。護理目標嚴密監(jiān)測患兒生命體征，尤其是呼吸的頻率，節(jié)律、深度及使用輔助呼吸肌的情況。遵醫(yī)囑給予高濃度氧氣吸入或使用呼氣末正壓呼吸（PEEP），并根據(jù)動脈血氣分析值變化調(diào)節(jié)氧濃度。給患兒提供有利于呼吸的體位，如端坐位或高枕臥位。監(jiān)測動脈血氣分析值的變化。經(jīng)常察看鼻腔導管有無堵塞或脫出，每8-12h更換導管1次，每次更換應改插另一鼻孔以減輕對鼻腔粘膜的刺激。預測患兒是否需要氣管插管或用呼吸機輔助呼吸并做好搶救準備。[護理措施]一、低效型呼吸型態(tài)

患兒的呼吸困難、紫紺是否改善?；純旱膭用}血氣分析值有無改善。重點評價二、氣體交換受損肺毛細血管內(nèi)皮細胞損傷，血管通透性增加，使肺間質(zhì)及肺泡水腫，導致氣體彌散障礙。相關因素二、氣體交換受損患兒意識狀態(tài)改變，嗜睡、煩躁不安?；純簞用}血氣分析植異常：低氧血癥、高碳酸血癥。主要表現(xiàn)二、氣體交換受損患兒能維持最佳氣體交換，表現(xiàn)為動脈血氣分析顯示低氧血癥改善，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)或不加重。護理目標二、氣體交換受損患兒的精神狀態(tài)。動脈血氣分析值。

重點評價三、心輸出量減少正壓通氣使上下腔靜脈血的回心血量減少。相關因素三、心輸出量減少患兒能達到足夠的心輸出量，表現(xiàn)為脈搏有力，生命體征正常，尿量>30mL/h，皮膚濕暖干燥。護理目標使用PEEP時應有足夠的有效循環(huán)血量。PEEP壓力應從低水平0.29-0.49kPa(3-5cmH2O)開始，逐漸增加，不宜超過0.98kPa(10cmH2O)。密切觀察尿量的變化。嚴密監(jiān)測生命體征的變化。遵醫(yī)囑給藥，注意觀察用藥效果與副作用。準備好搶救用物和藥品。護理措施

四、潛在并發(fā)癥--氣壓傷正壓通氣。肺的順應性降低相關因素四、潛在并發(fā)癥--氣壓傷患兒不出現(xiàn)氣壓傷。一旦患兒出現(xiàn)氣壓傷能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。護理目標在使用PEEP時應嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)氣壓傷體征立即報告醫(yī)生并協(xié)助處治。PEEP壓力應從低水平0.29-0.49kPa(3-5cmH2O)開始，逐漸增加，不宜超過0.98kPa(10cmH2O)。預測是否需要胸腔閉式引流，必要時備好用物。病情平穩(wěn)，逐漸降低PEEP值。護理措施四、潛在并發(fā)癥--氣壓傷患兒的胸部、上肢有無皮下氣腫及捻發(fā)音?；純旱男乩欠駥ΨQ、氣管是否居中。重點評價五、有皮膚完整性受損危險長期臥床，不能活動。營養(yǎng)狀況差。相關因素五、有皮膚完整性受損危險患兒軀體受壓部位、骨隆突處皮膚易出現(xiàn)紅腫、破潰。主要表現(xiàn)五、有皮膚完整性受損危險患兒皮膚保持完整。患兒皮膚完整性受損的危險因素減少。主要表現(xiàn)制定翻身記錄單，協(xié)助患兒翻身，每2h1次，并記錄。同時用酒精按摩受壓部位，骨隆突處。保持床單干燥、平整、清潔。必要時給氣墊床或在骨隆突處放氣圈。使用便盆時防止擦傷。加強營養(yǎng)，給予高蛋白質(zhì)、高維生素的飲食。做好生活護理，保持皮膚清潔干燥。護理措施五、有皮膚完整性受損危險全身皮膚有無破損，尤其是骨隆突處有無褥瘡發(fā)生。

重點評價六、有口腔粘膜改變的危險禁食氣管插管。機體抵抗力降低。相關因素六、有口腔粘膜改變的危險患兒口腔粘膜發(fā)生潰瘍、感染。

主要表現(xiàn)六、有口腔粘膜改變的危險患兒口腔粘膜完整潰瘍、無感染?；純耗芊e極配合口腔清潔護理。護理目標檢查患兒口腔粘膜是否有病灶、潰瘍、出血，發(fā)現(xiàn)異常報告醫(yī)生。在晨起、睡前、餐前、餐后做好口腔護理，以保證最佳的口腔衛(wèi)生狀況和良好的食欲。提供溫度適宜的食物和飲料，避免過熱或過冷的食物。根據(jù)病情選擇合適的漱口液每日給予口腔護理禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑給予鼻飼或靜脈高營養(yǎng)，以維持足夠的能量供應，增加機體抵抗力。對應用抗生素時產(chǎn)較長者，應注意口腔有無霉菌感染。護理措施六、有口腔粘膜改變的危險患兒口腔粘膜是否完整。

重點評價七、潛在并發(fā)癥--水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)禁食。利尿劑的應用。晚期多器官功能衰竭。相關因素七、潛在并發(fā)癥--水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)咳嗽無力，痰液粘稠，不易咳出。神志淡漠，肌肉軟弱無力，腱反射減弱或消失。腹脹、惡心、嘔吐。尿少、水腫。血液檢查示電解質(zhì)酸堿失衡。

主要表現(xiàn)七、潛在并發(fā)癥--水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)通過醫(yī)護合作，患兒不出現(xiàn)水、電解質(zhì)酸堿失衡。患兒出現(xiàn)水、電解質(zhì)酸堿失衡能被及時發(fā)現(xiàn)并處理。護理目標詳細記錄24h出入水量。根據(jù)動脈血氣分析值、血清電解質(zhì)檢查結(jié)果遵醫(yī)囑輸液。保持呼吸道通暢，協(xié)助排痰。嚴密觀察有無腹脹、神志淡漠、肌肉軟弱無力、腱反射減退等表現(xiàn)。嚴密監(jiān)測血清電解質(zhì)、動脈血氣分析，發(fā)現(xiàn)異常立即與醫(yī)生聯(lián)系并協(xié)助處理。護理措施七、潛在并發(fā)癥--水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)患兒是否出現(xiàn)水、電解質(zhì)酸堿失衡。患兒出現(xiàn)水、電解制酸堿失衡能否被及時發(fā)現(xiàn)并處理。重點評價八、（家長）焦慮患兒健康狀況的改變。

相關因素八、（家長）焦慮家長焦慮減輕，配合搶救與治療。護理目標八、（家長）焦慮家長緊張不安，憂郁，悲痛。易激動，治療不合作。主要表現(xiàn)同情、理解家長的感受，和家長一起分析病情，并對其焦慮程度做出評價。護理患兒時保持泠靜和耐心，表現(xiàn)出自信和鎮(zhèn)靜。耐心向家長解釋病情，對家長提出的問題給予明確、有效和積極的信息，消除心理緊張和顧慮。加強巡視，了解患兒的需要，幫助患兒解決問題。保持環(huán)境安靜，保證患兒的休息。護理措施八、（家長）焦慮家長情緒是否穩(wěn)定。對治療和護理的配合程度。重點評價并發(fā)癥預防（一）常見并發(fā)癥酸堿紊亂，發(fā)生率達83.3%。感染上消化道出血肝腎功能損害休克心力衰竭、中毒性心