重癥患者腸道功能障礙與監(jiān)測正常腸道功能功能：消化(Digestion

)吸收(Absorption

)排泄(Evacuation

)屏障(Defense

)分泌(Secretion

)胃腸功能障礙定義發(fā)展

20世紀(jì)50年代，“腸功能衰竭”即在文獻中出現(xiàn)并沿用至今，但是沒有完整的含義。

1956，IrvingM定義：“功能性腸道減少，不能滿足食物的消化吸收”。

1981，F(xiàn)leming與Remington定義：“腸道功能下降至難以維持消化、吸收營養(yǎng)的最低需要量”。

2000，Deitch定義：“腸功能障礙”定義為腹脹，不耐受食物5天以上；而“腸功能衰竭”則為應(yīng)激性潰瘍出血與急性膽囊炎。

黎介壽認(rèn)為胃腸功能障礙的概念比“腸衰竭”的概念更準(zhǔn)確，應(yīng)包括粘膜屏障功能障礙、消化、吸收障礙和動力障礙三個方面。胃腸功能障礙定義發(fā)展

重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域：“腸功能障礙”或“胃腸功能障礙”是指重癥患者胃腸道出現(xiàn)粘膜屏障功能、消化、吸收功能和動力障礙等相關(guān)問題，包括腹脹、腹瀉、應(yīng)激性潰瘍、無結(jié)石性膽囊炎、腸粘膜屏障損害，腹腔高壓甚至包括腸梗死等一組臨床表現(xiàn)。重癥患者的胃腸功能障礙

AGI

I級(Acute

gastrointestinal

injury)代表自限性的胃腸道功能改變，向胃腸道功能損害或衰竭的風(fēng)險增加

AGI

II

級胃腸道功能障礙需要干預(yù)才能恢復(fù)

AGI

III

級胃腸道功能衰竭是AGI

II級經(jīng)干預(yù)措施后仍不能

恢復(fù)正常的狀態(tài)

AGI

IV

級是可直接危及生命的非常嚴(yán)重的胃腸道功能衰竭胃腸功能障礙分級ⅣⅢ危重患者腸道功能障礙發(fā)生率ⅠⅡ胃腸功能障礙評分與疾病嚴(yán)重度胃腸功能評分與APACHE2評分密切相關(guān)胃腸功能障礙評分與疾病嚴(yán)重度胃腸功能評分與SOFA評分密切相關(guān)胃腸功能障礙評分與病人死亡率的關(guān)系腸道評分越高病人死亡率越高危重病人的腸屏障功能障礙

有效的循環(huán)、氧供

腸內(nèi)營養(yǎng)

組織特需的營養(yǎng)(tissue

specific

nutrient

)

減少損害屏障的因素粘膜屏障的維護條件“腸-肝循環(huán)”假設(shè)通透性增加缺血缺氧細菌內(nèi)毒素易位胸導(dǎo)管炎癥信號淋巴系統(tǒng)血液循環(huán)“腸-淋巴-胸導(dǎo)管循環(huán)”假說口腸粘膜通透性監(jiān)測：測定尿乳果糖與甘露醇吸收比(LMR)LMR比值增大，說明腸通透性增高，腸屏障功能損害

乳果糖(L)：通過絨毛緊密連接處細胞旁通道吸收

甘露醇(M)：小腸微孔直接吸收

腸粘膜受損，通透性增加，乳果糖吸收增加，甘露醇吸收變化不大 優(yōu)點：不受腸道排空，心排量和尿量等因素的影響粘膜屏障功能障礙的監(jiān)測粘膜屏障功能障礙的監(jiān)測

循環(huán)D-乳酸測定

由胃腸道細菌發(fā)酵產(chǎn)生，體內(nèi)能清除但是速度緩慢，腸粘膜絨毛損傷，腸屏障破壞，導(dǎo)致D-乳酸吸收入血

D-乳酸升高與腸道屏障功能破壞程度和通透性有關(guān)粘膜屏障功能障礙的監(jiān)測

血漿內(nèi)毒素測定

腸屏障完整，內(nèi)毒素不吸收入血

屏障破壞導(dǎo)致血中內(nèi)毒素升高

重癥患者都存在不同程度的腹脹、腸鳴音減弱及大便不通

臨床表現(xiàn)為：腹脹、嘔吐、腹腔高壓

伴發(fā)胃腸動力障礙的患者平均ICU滯留時間較無胃腸動力障礙者長 伴發(fā)胃腸動力障礙患者的死亡率明顯增高腹脹、胃腸動力障礙胃腸動力障礙監(jiān)測

腸鳴音監(jiān)測：

聽診器-----主觀、可靠性

電子聽診器----客觀、可靠性胃腸動力障礙監(jiān)測

胃腸動力功能檢查：

核素檢查：時間長、價格貴、設(shè)備限制(金標(biāo)準(zhǔn))

X線檢查：小鋇條運動

超聲檢查：胃排空、半排空

胃腸電監(jiān)測：無創(chuàng)、簡單、準(zhǔn)確

腹腔測壓：持續(xù)腹腔內(nèi)壓測定

呼吸試驗：氫氣呼吸試驗和CO2呼吸試驗。

膠囊內(nèi)鏡：成本高，排除困難、風(fēng)險大原因

腹腔內(nèi)感染、炎癥

包括吸收不良

電解質(zhì)紊亂

腸系膜血流減少：休克sepsis 腸道菌群改變

顱內(nèi)壓增高

藥物：鎮(zhèn)靜劑、鈣離子拮抗劑、抗膽堿類處理

針對病因處理

控制原發(fā)病

胃腸減壓 胃腸動力藥

胃復(fù)安 新斯地明

紅霉素 高滲液體

腸內(nèi)營養(yǎng)腹脹的通常處理腹瀉、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受腹瀉的分類：

吸收不良性腹瀉

分泌性腹瀉(腸毒素性腹瀉)

侵襲性腹瀉(滲出性腹瀉)

抗生素相關(guān)性腹瀉ICU患者腹瀉的常見病因

病理生理基礎(chǔ)

腸粘膜結(jié)構(gòu)改變：壞死脫落、糜爛

消化酶減少

腸系膜血流減少：缺血缺氧

腸道水腫：低蛋白血癥、輸注大量晶體ICU患者腹瀉的常見病因

菌群失調(diào)：抗生素相關(guān)腹瀉

腸內(nèi)營養(yǎng)輸注技術(shù)不良

藥物：導(dǎo)瀉劑、含山梨糖醇的混懸糖漿等

腸道細菌制劑(大便移植)

優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)輸注技術(shù)

更換腸內(nèi)營養(yǎng)制劑-氨基酸配方、預(yù)消化配方 抗生素相關(guān)腹瀉腹瀉-腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受的處理腹瀉-腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受的處理

添加消化酶或消化液回輸

增加腸道血流灌注

糾正低蛋白血癥，減輕腸道水腫控制速度腹瀉-腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受的處理消化液回輸、添加消化酶保證無菌、不變質(zhì)逐漸加大濃度加熱器警惕感染性腹瀉臨床表現(xiàn)

中毒癥狀重，常有發(fā)熱

腹痛較重

排稀便、粘液便、粘液血便及膿血便。 里急后重

便次多，每次便量少

脫水少見

應(yīng)激性潰瘍(stress

ulcer，SU

)

應(yīng)激相關(guān)性粘膜病是指機體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、

危重

急性胃黏膜糜爛疾病等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的

應(yīng)激性潰瘍急性消化道糜爛、潰瘍等病變，

急性胃粘膜病變最后可導(dǎo)致消化道出血、穿孔，

胃腸道彌漫性出血并使原有病變惡化

胃腸道黏膜糜爛應(yīng)激性潰瘍

有臨床學(xué)者認(rèn)為是MODS的一部分

也有認(rèn)為是胃腸功能衰竭的表現(xiàn)(Deitch，2000)

應(yīng)激性潰瘍不但是胃腸道功能障礙的一種表現(xiàn)，也代表著全身有微循環(huán)灌注不良、氧供不足的現(xiàn)象應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍的應(yīng)激原因

重型顱腦外傷(又稱Cushing潰瘍)

嚴(yán)重?zé)齻?又稱Curling潰瘍)

嚴(yán)重創(chuàng)傷及各種困難、復(fù)雜的大手術(shù)術(shù)后 全身嚴(yán)重感染(sepsis

)

多臟器功能障礙綜合征(MODS)

休克、心、肺、腦復(fù)蘇術(shù)后

心腦血管意外

嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等發(fā)病機制

胃粘膜缺血缺氧

胃粘膜的保護機制包括以下三方面：

粘液層：粘液屏障能在上皮細胞與胃腔間維持一個pH的梯度

粘膜上皮細胞腔面的細胞膜：通過粘液屏障的少量H+也被上皮細胞膜所阻擋 HCO3-的中和作用：胃粘膜細胞內(nèi)有大量碳酸酐酶能將細胞內(nèi)氧化代謝產(chǎn)生的，CO2和H2O結(jié)合成H2CO3

，后者解離成

HCO3-

中和穿過粘液層的少量H+發(fā)病機制

高危因素

嘔吐物

胃管監(jiān)測

胃鏡檢查

腸鳴音監(jiān)測

血紅蛋白監(jiān)測 大便性狀、常規(guī)應(yīng)激性潰瘍的監(jiān)測出血量的判斷口目前比較公認(rèn)的消化道“大出血”定義

明顯的出血(嘔血、肉眼看到的出血、胃管吸出“咖啡樣”液體，

便血或黑便)

同時出血24小時內(nèi)收縮壓下降20mmHg以上

心率增加20次/分鐘以上

坐位時收縮壓下降10mmHg以上

或血紅蛋白下降2g/dl以上，并且輸血后測定的血紅蛋白數(shù)值不高于所輸血的單位數(shù)減2g/dl出血是否停止的判定口提示活動性出血

反復(fù)嘔吐或頻繁排黑便

生命體征不平穩(wěn)，心率增快

腸鳴音活躍

經(jīng)胃管監(jiān)測有出血情況口提示出血停止

排便間隔時間延長，黑便由稀轉(zhuǎn)干

生命體征轉(zhuǎn)平穩(wěn)

胃管引流液顏色越來越淺或無色說明出血停止應(yīng)激性潰瘍出血的處理

立即輸血補液，維持正常的血液循環(huán)

迅速提高胃內(nèi)pH，使之≥6.0

凝血障礙者，可輸注血小板懸液、凝血酶原復(fù)合物等，以及其他促進凝血的藥物應(yīng)激性潰瘍出血的處理

藥物不能控制病情者，緊急胃鏡檢查，以明確診斷，并可在內(nèi)鏡下作止血治療

經(jīng)藥物和內(nèi)鏡介入治療，仍不能有效止血者，在情況許可下，也可考慮外科手術(shù)治療

在出血停止后，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗?jié)兯幬?，直至潰瘍愈?腹腔內(nèi)壓：

腹腔內(nèi)臟器產(chǎn)生的靜水壓 以mmHg表示

完全平臥位

呼氣末、腹肌無收縮

以腋中線水平為零點 25mlNS注入膀胱腹腔高壓/腹腔間室綜合征及其處理

正常腹腔內(nèi)壓力(IAP)

腹腔內(nèi)臟器的靜水壓產(chǎn)生(0~7mmHg)

腹腔內(nèi)高壓(IAH)

腹內(nèi)壓病理性持續(xù)或反復(fù)增高>12mmHg

腹腔間室綜合征(ACS

)

IAP>20mmHg(有/無APP<60mmHg

)

IAH相關(guān)的器官功能障礙/衰竭IAH/ACS腹腔間隙綜合征根據(jù)腹內(nèi)壓分為4級

I：IAP

II：IAP

III：IAP

IV：IAP12~15mmHg16~20mmHg21~25mmHg>25mmHg警惕腸壞死ACS分類口原發(fā)ACS

指腹腔病變或者損傷導(dǎo)致的腹腔的壓力升高引起的ACS，常需要手術(shù)減壓/介入引流等處理口繼發(fā)ACS

非腹腔原因來源的腹腔高壓，如液體過負荷口復(fù)發(fā)ACS

經(jīng)過先前的手術(shù)或者其他醫(yī)療手段糾正后，再次發(fā)生ACS(可以是原發(fā)ACS，亦可是繼發(fā)ACS)

血液動力學(xué)的改變

呼吸系統(tǒng)的改變 對腎臟的影響

對腸道和腸粘膜的影響

對神經(jīng)系統(tǒng)的影響ACS的臨床表現(xiàn)IAH/ACS的監(jiān)測建議口EGDT適合IAH/ACS時的液體治療口充分認(rèn)識監(jiān)測陷阱：

壓力指標(biāo)需要校正：

矯正CVP=CVP-0.5*IAP口腹腔灌注壓(APP

)

APP=MAP?IAP口腎臟濾過梯度(FG

)

FG=MAP?2×IAPCT監(jiān)測

高張晶體或膠體為主的液體可以減少總液體入量，避免高腹壓

早期使用升壓藥物

維持腹腔灌注壓>60mmHg，可以減少ARF的發(fā)生

可以避免內(nèi)臟低灌注和酸中毒，減少液體輸入，避免繼發(fā)ACS

維持腹腔灌注壓>60mmHg

如果保守治療不能維持APP在50~60mmHg，提示需要開腹減壓ACS液體治療的建