抗心肌缺血藥

Drugsusedinmyocardialischemia心絞痛心肌急劇、暫時(shí)性缺血缺氧所導(dǎo)致的心前區(qū)劇痛癥候群?！爱愇弧毙慕g痛出現(xiàn)在頸部、牙床、下頜、咽部、心窩部等，（1）舌下含服硝酸甘油，幾分鐘內(nèi)緩解疼痛。（2）發(fā)作時(shí)心電圖檢查（3）不發(fā)作時(shí)做運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)檢查心電圖改變。心絞痛發(fā)病機(jī)制供O2↓/需O2↑O2

耗O2供

心絞痛的發(fā)生機(jī)制示意圖冠脈粥樣硬化（95%）冠脈血栓形成冠脈痙攣心收縮力↑心率↑室內(nèi)壓室內(nèi)容積心肌收縮力心率心室壁張力O2

耗O2供冠脈灌注壓冠脈側(cè)支循環(huán)影響心肌供氧、耗氧的因素冠脈灌注時(shí)間收縮壓×心率×左室射血時(shí)間

抗心絞痛機(jī)制1.增加心肌供O2

舒張冠狀動(dòng)脈

解除冠狀動(dòng)脈痙攣降低心前后負(fù)荷→↓心室舒張末期壓力→心內(nèi)膜下區(qū)血流↑減慢心率→↑冠A血流灌注時(shí)間抑制或消除血栓的生成2.減少心肌耗氧擴(kuò)張血管,減輕心臟負(fù)荷–

小靜脈擴(kuò)張—心臟前負(fù)荷↓—心室壁張力↓–

小動(dòng)脈擴(kuò)張—外周阻力↓—心臟后負(fù)荷↓抑制心肌收縮力,減慢心率

3、保護(hù)心肌細(xì)胞抗心絞痛藥作用機(jī)制1、↓耗氧。2、↑供氧。3、抑制血小板聚集和血栓形成。硝酸甘油（nitroglycerin）【藥理作用】直接松弛各種平滑肌(血管平滑肌最顯著,所松弛的節(jié)段與劑量有關(guān))劑量（μg/kg）舒張0.5V與大的冠A5.0外周血管20.0心肌阻力血管2.↑心內(nèi)膜下血供3.↑缺血區(qū)供血⑴舒張V→回心血量↓→前負(fù)荷↓⑵舒張A（大劑量）→后負(fù)荷和作功↓1.↓心肌耗氧量

改善缺氧區(qū)耗氧選擇性擴(kuò)張輸送血管開放側(cè)支循環(huán)

非缺血區(qū)缺血區(qū)用硝酸酯類前硝酸酯類的效應(yīng)非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管側(cè)枝循環(huán)側(cè)枝循環(huán)輸送血管心肌耗氧↓→非缺血區(qū)血管阻力↑（敏感）,而缺血區(qū)血管已代償擴(kuò)張（不敏感）→用藥后輸送血管擴(kuò)張、側(cè)支循環(huán)開放血液經(jīng)側(cè)支循環(huán)流向缺血區(qū)。硝酸甘油（nitroglycerin）NitroglycerinNO或SNO（亞硝巰基）激活鳥苷酸環(huán)化酶cGMP↑【作用機(jī)制】鈣內(nèi)流↓激活蛋白激酶抑血小板聚集肌球蛋白輕鏈去磷酸化血管平滑肌胞內(nèi)鈣↓血管舒張

硝酸酯受體上-SH【體內(nèi)過程】

舌下含服—生物利用度80%,2-5’起效，維持20-30’

皮膚吸收—免首關(guān)效應(yīng)

口服—小劑量無效（生物利用度8%）

長(zhǎng)效：消心痛,維持45-60’(舌下)【臨床應(yīng)用】

1、各型心絞痛：穩(wěn)定型（首選）,發(fā)作頻繁，靜滴；

2、急性心肌梗塞：早期應(yīng)用⑴耗氧↓→縮小梗塞范圍⑵抗Pt聚集和粘附

3、肺Ａ高壓（充血性心衰時(shí)）

【不良反應(yīng)】1、血管舒張所致不良反應(yīng)

局部全身面、頸皮膚潮紅BP↓→反射性心悸誘發(fā)心絞痛頭暈、頭痛顱內(nèi)壓↑體位性BP↓→暈厥眼內(nèi)壓↑降壓可引起反射性心率加快，耗氧量增加（與β受體阻斷藥合用可防止，Why？）-----小劑量開始應(yīng)用；顱腦外傷、顱內(nèi)出血、血容量低者禁用。

1．從小劑量開始治療。

2．采用間竭療法：間竭期10～12小時(shí)/天（但間竭期心絞痛可能加重）

3．補(bǔ)充SH供體：如補(bǔ)充N-乙酰半胱氨酸、蛋氨酸或含豐富－SH的食物等。4.聯(lián)合用藥

防治策略：使用注意事項(xiàng)：一、硝酸甘油必須舌下含服（也可將藥物迅速嚼碎后含服，吸收更快）含在舌下有燒灼感——藥物未失效心絞痛發(fā)作時(shí)，立即含服硝酸甘油一片；如不見效，5分鐘后再含一片，一般不超過3次，若15分鐘后仍無顯效，急送醫(yī)院。二、用硝酸甘油需防低血壓最好坐位，不主張?zhí)芍⒄局?，因?yàn)橄跛岣视途哂袛U(kuò)張血管作用，平臥會(huì)因回心血量增加而影響療效。站位會(huì)因心腦供血不足易出現(xiàn)暈厥。三、防意外，提前半小時(shí)服硝酸甘油預(yù)防性使用

硝酸甘油是一種亞硝酸鹽，過熱、見光極易分解，應(yīng)棕色玻璃瓶貯存，旋緊蓋密閉。15～30℃室溫保存或放冰箱中。四、反復(fù)開蓋，易致硝酸甘油無效β受體阻斷劑【藥理作用】1.降低心肌耗氧量：

⑴心率↓收縮力↓→耗氧↓⑵收縮力↓→射血時(shí)間相對(duì)↑→心室容積↑→耗氧↑

2.改善缺血區(qū)血供:⑴耗氧↓→非缺血區(qū)血管阻力↑，缺血區(qū)血管舒張→血流流向缺血區(qū)→↑供血；⑵心率↓、舒張期延長(zhǎng)，利于冠脈灌注和血流向內(nèi)膜缺血區(qū)。(3)促進(jìn)氧在組織中與血紅蛋白分離→供氧↑總氧耗3.改善心肌代謝：

抑制脂肪水解酶上的β1受體，F(xiàn)AA↓；脂肪分解↓

改善缺血區(qū)對(duì)糖的攝取，使缺血區(qū)的乳酸產(chǎn)生↓保護(hù)缺血區(qū)細(xì)胞線粒體的結(jié)構(gòu)和功能4.抑制Pt聚集→減少血栓形成【應(yīng)用及注意事項(xiàng)】穩(wěn)定型心絞痛：可用不穩(wěn)定型心絞痛：慎用變異型心絞痛：忌用（冠脈β受體抑制后，α受體占優(yōu)勢(shì)而導(dǎo)致冠脈進(jìn)一步痙攣）AMI(但可出現(xiàn)心臟抑制)變異型心絞痛不宜應(yīng)用宜從小劑量開始：個(gè)體差異大停藥有反跳久用可致血脂升高心臟功能抑制——心動(dòng)過緩、低血壓、CHF、傳導(dǎo)阻滯禁用。支氣管哮喘/慢阻肺禁用。鈣通道阻滯藥1.降低心肌耗氧量：舒張血管，降低外周阻力，↓后負(fù)荷↓心率，↓收縮力；2.增加缺血區(qū)血供：擴(kuò)張冠脈、↑側(cè)支循環(huán)、抑制血小板聚集，解除冠脈痙攣→↑冠脈和缺血區(qū)血流量3.保護(hù)缺血心肌:

↓Ca2+

超載?！舅幚碜饔谩孔钄郘-型電壓依賴性Ca2+通道【不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)】（1）惡心、便秘等（2）血管擴(kuò)張——低血壓者禁用。（3）心臟抑制——可導(dǎo)致CHF(尤其與β受體阻斷藥合用）。

維拉帕米抑制作用最強(qiáng)，因而，伴有心力衰竭，竇房結(jié)功能低下，房室傳導(dǎo)阻滯的心絞痛患者禁用維拉帕米。

硝苯地平無明顯心臟抑制，并且，與β受體阻斷藥合用效果更好（Why？）。小結(jié)硝酸甘油β受體阻斷藥鈣拮抗劑擴(kuò)張全身血管阻斷β受體阻斷鈣通道回心血量↓回心血量↑心室壁張力↓心室壁張力↑擴(kuò)張冠脈冠狀阻力↑擴(kuò)張冠脈心率↑心率↓心率↓心肌耗氧量↓心肌耗氧量↓心肌耗氧量↓硝酸酯類用藥原則（1）穩(wěn)定型心絞痛者首選。（2）控制急性發(fā)作——舌下含服或氣霧吸入。（3）需多次含服可采用口服制劑（硝酸異山梨酯）以及透皮制劑。（4）防止產(chǎn)生耐受性，間斷時(shí)間可在10小時(shí)以上。（5）對(duì)于發(fā)作頻繁的心絞痛，宜采用靜脈給藥的方式。（6）對(duì)于急性心肌梗死提倡及早，小劑量應(yīng)用。（7）慢性心功能不全可采用長(zhǎng)效制劑，與強(qiáng)心藥合用。2.β受體阻斷藥(1)穩(wěn)定型心絞痛：主要用于對(duì)硝酸酯類不敏感的穩(wěn)定型心絞痛患者，選擇性和非選擇性β受體阻斷藥療效差別不大。

優(yōu)點(diǎn)——與硝酸酯類藥物合用可減少硝酸酯類的用量，從而減輕硝酸酯類耐受。由于其具有減慢心率和降壓作用，特別適用于伴有心率快和高血壓的心絞痛患者。(2)不穩(wěn)定型心絞痛：療效不確切；缺點(diǎn)——由于加重變異型心絞痛冠脈痙攣，禁用。3．維拉帕米優(yōu)點(diǎn)——負(fù)性肌力、頻率及擴(kuò)張冠脈作用較強(qiáng)，且較少引起低血壓，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛效果優(yōu)于普萘洛爾，特別適用于伴有心律失常的心絞痛患者。缺點(diǎn)——與β受體阻斷藥合用可加重心臟抑制。地爾硫卓?jī)?yōu)點(diǎn)——以心臟作用為主(減慢心率和傳導(dǎo))，還可擴(kuò)血管和非特異性拮抗交感作用，可用于心絞痛（對(duì)變異型心絞痛短期療效好，長(zhǎng)期應(yīng)用無耐受；并可降低梗死后心絞痛的發(fā)生）、高血壓和心律失常。較少引起低血壓。缺點(diǎn)——心臟抑制。

3.β受體阻斷劑+硝酸酯類:作用相加，且β受體阻斷劑