省病歷質(zhì)控中心李偉2014年5月21日解讀病歷質(zhì)控共性的問題

《2013醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《2014版浙江省住院病歷評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》解讀醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定《2014版浙江省病歷評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》

中心工作會議議題影響現(xiàn)階段病歷質(zhì)量的主要因素或存在的問題（您是否認(rèn)可全省質(zhì)控中心主任會議討論的結(jié)果：依法書寫病歷、病案首頁填報(bào)、手術(shù)或介入知情同意管理和病歷內(nèi)涵質(zhì)量降低（上級醫(yī)師查房記錄、病程記錄的無序拷貝）等四方面重大問題和內(nèi)容。如何修訂病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)病歷評分標(biāo)準(zhǔn)分為病案首頁評價(jià)表、病歷一般項(xiàng)目（又稱單項(xiàng)否決）評價(jià)表和病歷其他內(nèi)涵質(zhì)量評價(jià)表三個項(xiàng)目，是否能符合質(zhì)控要求？操作性？病歷甲級率如何評價(jià)？評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)90%以上符合率認(rèn)定為甲級？執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)有爭議的內(nèi)容：手術(shù)記錄、替代方案、病程記錄時間及計(jì)算機(jī)打印病歷的管理等，如何有浙江標(biāo)準(zhǔn)？

病歷首頁

問題1：首頁診斷與編碼中的診斷是否應(yīng)完全保持一致，首頁診斷與入院記錄診斷是否保持一致？（因?yàn)榧膊【幋a和手術(shù)編碼中的診斷與我們的診斷還是有區(qū)別）。

答：關(guān)于診斷與編碼問題，目前存在一個“按照ICD寫疾病診斷”誤區(qū)，很多人把疾病分類等同于疾病診斷，實(shí)際上ICD編碼只是對疾病的分類，不能代替診斷。（注：編碼尾號不為“0”者，一般可以作為臨床診斷使用；尾碼“00”的編碼是類目或亞目編碼，也就是“類別”名稱，一般不能作為臨床診斷使用。問題2：如何進(jìn)行主診斷的確定？答：按照國家衛(wèi)生計(jì)生委“2011版病住院病案首頁填寫說明”，第二十一條之規(guī)定確定。即：（二十一）出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1.主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。二、入院記錄問題1：現(xiàn)病史中：“有鑒別診斷意義的資料”若缺或不全，要扣分否？扣多少？答：要扣分，在現(xiàn)病史中扣0.5分，在首次病程記錄中則扣0.5～1分，具體扣分由檢查專家酌情掌握。問題2.入院記錄中的輔檢：若患者入院前確未做過相關(guān)檢查，是否可寫“暫缺”？答：如患者確未做過相關(guān)檢查，可以寫“暫缺”。四、日常病程記錄問題1.入院后連記三天和術(shù)后三天、及轉(zhuǎn)科后連記三天等是否包括入院當(dāng)天或手術(shù)當(dāng)天，有爭議，請明確。答：入院后、術(shù)后、轉(zhuǎn)科后連記三天，均包括當(dāng)天。問題2.主治醫(yī)生為直接經(jīng)管醫(yī)生的出院是否可以不需上級醫(yī)生簽名？答：可以。問題3.請明確何時需要書寫交接班記錄，是每一個輪轉(zhuǎn)醫(yī)師變動時還是醫(yī)療組長還是經(jīng)治醫(yī)師。答：此處要求的交接班記錄是指病人的醫(yī)療組長或責(zé)任醫(yī)師變更時需要書寫交接班記錄。五、有創(chuàng)診療操作記錄問題1.同一操作已簽字，且簽字時已經(jīng)注明以后可能反復(fù)操作是否不用再簽字，在病程錄中記錄的告知記錄需要患者簽字嗎?答：同一醫(yī)師重復(fù)同一操作如病人無因病情等因素增加風(fēng)險(xiǎn)的可不再重復(fù)告知簽字。如已在知情同意書上明確今后可能反復(fù)操作可不用再簽字。六、圍手術(shù)期相關(guān)記錄問題1.手術(shù)記錄：要求記錄“術(shù)中用藥”可否理解為：除麻醉用藥以外與疾病治療相關(guān)的藥物？答：是的。問題2.急診手術(shù)可否取消術(shù)前小結(jié),特別是危重?fù)尵然颊?醫(yī)師幾乎沒有時間書寫,可否分別對待?答：急診病人術(shù)前小結(jié)可在急診病歷上記錄，住院病人行急診手術(shù)或因搶救病人無法記錄的，可參照搶救記錄的書寫要求，于6小時內(nèi)補(bǔ)記。問題3.心內(nèi)科介入病歷（包括檢查或治療的），是否明確要求均需按手術(shù)相關(guān)要求執(zhí)行？答：關(guān)于介入診療是否參照手術(shù)管理的問題，目前比較一致的意見是腦血管介入治療、心血管介入治療、胃腸內(nèi)鏡下腫瘤切除等應(yīng)參照手術(shù)管理。其余按照有創(chuàng)診療管理，但應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)范書寫“有創(chuàng)診療記錄”。問題4.可否明確哪些手術(shù)須術(shù)前討論，如三類手術(shù)、四類手術(shù)、多科、疑難……答：關(guān)于需要組織術(shù)前討論、需要行手術(shù)審批的手術(shù)范圍，不做統(tǒng)一規(guī)定，由各醫(yī)院根據(jù)本院制度確定范圍。但需明確，報(bào)審批的手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論，但由術(shù)前討論的手術(shù)不一定需報(bào)審批。七、輸血、血制品使用問題1.記錄是否應(yīng)包括“血液制品”？答：包括“血液制品”。問題2.無輸血前化驗(yàn)檢查單項(xiàng)否決（部分缺還是全部缺？）答：全部缺的情況下單項(xiàng)否決，部分缺按缺項(xiàng)扣分。問題3.輸血、血制品使用：反復(fù)多次輸血應(yīng)具體規(guī)定，間隔多長時間再次輸血需要復(fù)查輸血前全套？輸血制品如白蛋白、丙種球蛋白是否需要書寫輸注經(jīng)過，若需要寫，那么治療上需要連續(xù)輸注一周，是每天寫還是最后寫。答：輸血前全套檢查應(yīng)理解為一次住院應(yīng)至少有一次輸血前檢查。輸血液制品需要在每次輸注完畢后再病程中記錄使用情況。問題4.多次輸血或血制品需每次知情同意簽字，還是簽一次即可，不同的輸注成分需各自簽，還是可以在第一次知情同意簽字時加注類似“本次住院期間若病情需要輸注其他血液成分或血制品不另行告知”字樣即可？答：多次輸血或同一血液制品有一次知情同意書即可，建議在同意書中加注說明。八、一般知情同意書問題1.“病情重大變化未告知扣2分”如何同其它“缺知情告知記錄單項(xiàng)否決”區(qū)別？答：“病情重大變化”一般是指病情發(fā)生惡化，或診斷發(fā)生重大變化的情形?！叭敝楦嬷涗泦雾?xiàng)否決”中一般指規(guī)范明確的72小時談話、病危（重）通知、術(shù)后談話、自動出院、選擇或放棄搶救措施等有關(guān)知情告知記錄?！安∏橹卮笞兓锤嬷?分”該處需要檢查者酌情把握，嚴(yán)重的可按“缺知情告知記錄單項(xiàng)否決”。問題2.非醫(yī)囑離院、選擇或放棄進(jìn)一步診治的，是否同“自動出院、選擇或放棄搶救措施”的要求相同？答：相同。問題3.婦科術(shù)中一次性盆腔化療是否也應(yīng)有化療告知書？答：需要。問題4.自動出院或放棄搶救以往是在病程錄中告知簽字，是否一定要另外再填知情告知書？答：病程記錄中告知簽字符合知情同意要求的，無需另行填寫知情告知書。一般建議將知情告知書等文書與一般病情記錄文書分開，以便病歷打印管理。問題5.特殊檢查或治療如確實(shí)無替代方案時可以不寫嗎？答：確無替代方案的可直接注明“無替代方案”。問題6.激素治療知情同意的規(guī)定取消了嗎？還是已包含在特殊治療內(nèi)？答：已包含在特殊治療內(nèi)。問題7.危重病人只提到“無病危（重）通知單”，是否同時要有危重病人談話記錄？答：建議將危重病人談話記錄與“無病危（重）通知單”結(jié)合，合并為一份文書。問題8.授權(quán)書重大缺陷可進(jìn)一步補(bǔ)充說明情況。答：授權(quán)書重大缺陷即可能導(dǎo)致授權(quán)無效的情形，如：授權(quán)人未簽字等。九、會診記錄問題1.請問外院專家會診是否必須醫(yī)務(wù)科蓋章同意，如果未蓋章，要扣分嗎？扣多少？答：根據(jù)《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》，外院專家會診一般由醫(yī)院間聯(lián)系，故一般需通過醫(yī)務(wù)科，但并不明確要求要在會診單上蓋章，能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)部的審核同意即可。十、住院期間輔助檢查問題1.手術(shù)切除標(biāo)本病理未歸檔，如何扣分？答：按單項(xiàng)否決處理。十一、書寫基本要求問題1.打印出來的電子病歷能手寫修正嗎？答：已打印出來的病歷可以按照病歷修正的要求進(jìn)行修正，為確保信息系