護(hù)理教學(xué)查房

2下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)病例家族史糖尿病年齡（男性>45歲，女性>55歲）吸煙肥胖運(yùn)動(dòng)少生活不規(guī)律過(guò)度緊張（工作、生活壓力大）飲食不健康危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)

根據(jù)肢體缺血按Fontaine法分為四期。Ⅰ期：患者無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，或僅有麻木、發(fā)涼自覺(jué)癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)患肢皮膚溫度較低色澤較蒼白，足背和（或）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；但患肢已有局限性動(dòng)脈狹窄病變。Ⅱ期：以活動(dòng)后出現(xiàn)間歇性跛行為主要癥狀?；贾亟档?、蒼白更明顯，可伴有皮膚干燥、脫屑、趾（指）腹色澤暗紅，可伴有肢體遠(yuǎn)側(cè)浮腫。動(dòng)脈已有廣泛、嚴(yán)重的狹窄，側(cè)支循環(huán)已不能代償靜息時(shí)的血供，組織瀕臨壞死。Ⅲ期：以靜息痛為主要癥狀。疼痛劇烈且為持續(xù)性，夜間更甚，迫使病人屈膝護(hù)足而坐，或輾轉(zhuǎn)不安。Ⅳ期：癥狀繼續(xù)加重，除靜息痛外，出現(xiàn)趾（指）端發(fā)黑、干癟，壞疽或缺血性潰瘍。行走一段路程后下肢肌肉出現(xiàn)疼痛、酸脹無(wú)力，繼續(xù)行走因癥狀加重而被迫止步，休息片刻后疼痛緩解可繼續(xù)行走，同樣條件下上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)。跛行距離和跛行時(shí)間常能反映疾病的嚴(yán)重程度。間歇性跛行包括動(dòng)脈缺血性跛行、靜脈性跛行和神經(jīng)源性跛行。

何謂歇性跛行1、下肢動(dòng)脈的彩色多普勒（首選）2、CT血管造影成像技術(shù)(MSCTA)3、核磁共振動(dòng)脈成像技術(shù)(MRA)4、數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)5、踝肱指數(shù)的應(yīng)用6、心踝指數(shù)(CAVI)和趾肱指數(shù)(TBI)7、運(yùn)動(dòng)后踝肱指數(shù)(ABI)的測(cè)定

輔助檢查112查體3護(hù)理診斷4護(hù)理措施及評(píng)價(jià)1病例介紹5分析與討論下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥

12管巧書(shū)，男，71歲，有高血壓病史3年，規(guī)律服用苯磺酸氨氯片，辛代他汀片，阿司匹林腸溶片等藥物，未檢測(cè)血壓，血壓控制不詳，否認(rèn)糖尿病病史，無(wú)吸煙，患者一年前出現(xiàn)雙下肢間歇性跛行，伴下肢發(fā)冷，發(fā)白，未正規(guī)診治，右下肢跛行距離逐漸縮短。2013-8-6來(lái)我院查下肢動(dòng)脈彩超：兩下肢大動(dòng)脈粥樣硬化致多發(fā)性狹窄至閉塞?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療現(xiàn)擬“雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥”收住入院。體格檢查：T37.2℃，P72次/分，R20次/分，BP168/73mmHg，雙側(cè)痛覺(jué)對(duì)稱。兩肺呼吸音清，未及干濕羅音；心率76次/分，律齊，未及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及。雙下肢無(wú)浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。?？茩z查；雙下肢等粗等長(zhǎng)，無(wú)變細(xì)，皮膚發(fā)冷發(fā)白，足趾未見(jiàn)壞疽感染，毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常。動(dòng)脈搏動(dòng)情況：左股++左腘-左脛后-左足背-，右股++右腘-右脛后-右足背-

病例介紹輔助檢查2013-8-6B超：兩下肢大動(dòng)脈粥樣硬化致多發(fā)性狹窄至閉塞，雙下肢深靜脈無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)。2013-8-12血化生：葡萄糖11.4mmol/L；血清鉀3.45mmol/L；D-2聚體7.2紅細(xì)胞5.26×10∧12/L；血小板136×10∧9/L；白細(xì)胞4.95×10∧9/L；血紅蛋白153g/L；中性粒百分?jǐn)?shù)0.6162013-8-12部分活化凝血活酶36.7s，凝血酶時(shí)間比值1.00，凝血酶17.0s。14既往史：高血壓病史3年，規(guī)律服用苯磺酸氨氯片，辛代他汀片，阿司匹林腸溶片等藥物，血壓控制具體不詳，否認(rèn)糖尿病、心臟病等病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)煙酒嗜好。15Marjory

Gordon健康型態(tài)評(píng)估根據(jù)Marjory

Gordon健康型態(tài)評(píng)估，我們從將涉及生理健康、身體功能、心理健康和社會(huì)適應(yīng)等有關(guān)的11個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。1、健康感知—健康管理型態(tài)

患者積極配合治療和護(hù)理，無(wú)吸煙，飲酒。既往有高血壓，長(zhǎng)期服藥，血壓控制不詳。2、營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài)

醫(yī)囑予患者糖尿病低鹽飲食，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)素搭配，保證營(yíng)養(yǎng)供給。3、排泄型態(tài)

患者大小便正常17Marjory

Gordon健康型態(tài)評(píng)估8、角色—關(guān)系型態(tài)

患者已婚，住院期間妻子陪護(hù)，照顧周到，家庭關(guān)系和睦。能適應(yīng)患者角色，積極配合醫(yī)生的治療。9、性—生殖型態(tài)

適齡結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦。10、應(yīng)對(duì)—應(yīng)激耐受型態(tài)

患者偶爾焦慮情緒，擔(dān)心自己的疾病不能恢復(fù)，在家人和醫(yī)生護(hù)士細(xì)心照顧下，積極配合治療和護(hù)理。11、價(jià)值—信念型態(tài)

患者認(rèn)為健康是最重要的，無(wú)宗教信仰。自身及家屬對(duì)疾病治療有信心。18護(hù)理診斷一、活動(dòng)無(wú)耐力與患側(cè)遠(yuǎn)端供血障礙有關(guān)二、焦慮與擔(dān)心疾病的預(yù)后，家庭經(jīng)濟(jì)有關(guān)三、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與術(shù)后臥床活動(dòng)受限有關(guān)四、潛在并發(fā)癥：術(shù)后切口出血和栓塞五、知識(shí)缺乏：與缺乏疾病預(yù)防保健知識(shí)有關(guān)19護(hù)理目標(biāo)2病人焦慮情緒減輕3病人活動(dòng)耐力逐漸增加4病人患肢皮膚無(wú)破損1病人雙下肢跛行程度減輕護(hù)理目標(biāo)5病人學(xué)會(huì)患肢的鍛煉方法，并能正確自我護(hù)理足部6病人術(shù)后并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理20護(hù)理措施(一)術(shù)前護(hù)理

1.患肢護(hù)理1）注意肢體保暖，勿使肢體暴露于寒冷環(huán)境中，以免血管收縮。保暖可促進(jìn)血管擴(kuò)張，但應(yīng)避免用熱水袋、熱墊或熱水給患肢直接加溫，因熱療使組織需氧量增加，將加重肢體病變程度。2）取合適體位，病人睡覺(jué)或休息時(shí)取頭高腳低位，使血液容易灌流至下肢。告知病人避免長(zhǎng)時(shí)間維持同一姿勢(shì)(站或坐)不變，以免影響血液循環(huán)。坐時(shí)應(yīng)避免將一腿擱在另一腿膝蓋上，防止動(dòng)、靜脈受壓，阻礙血流。3）保持足部清潔干燥，每天用溫水洗腳，告訴病人先用手試水溫，勿用足趾試水溫，以免燙傷。

21護(hù)理措施(一)術(shù)前護(hù)理

2.心理護(hù)理醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)心體貼病人，講解疾病有關(guān)知識(shí)，改變病人認(rèn)知，使其情緒穩(wěn)定，主動(dòng)配合治療和護(hù)理。

3.功能鍛煉鼓勵(lì)病人每天步行，指導(dǎo)病人進(jìn)行Buerger運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，以疼痛的出現(xiàn)作為活動(dòng)量的指標(biāo)。

4.術(shù)前準(zhǔn)備告之病人絕對(duì)戒煙及其危害性，指導(dǎo)病人戒煙，余按血管外科術(shù)前常規(guī)護(hù)22術(shù)前小結(jié)患者術(shù)前測(cè)三餐前血糖，波立維75mgqd口服，術(shù)前血糖控制在7.2-11.9mmol/l;醫(yī)囑予絡(luò)活喜降壓，上壓波動(dòng)136-166mmHg，下壓波動(dòng)67-89mmHg。醫(yī)囑予補(bǔ)鉀，術(shù)前血鉀控制在正常范圍內(nèi)。24護(hù)理措施(二)術(shù)后護(hù)理

1.執(zhí)行硬膜外麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

2.體位取相應(yīng)體位，患肢自然平放，避免關(guān)節(jié)過(guò)屈使人工支架扭曲。

3.病情觀察

(1)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏及血氧飽和度，記錄24小時(shí)尿量，維持體內(nèi)體液平衡。

(2)觀察切口滲血情況：出血是術(shù)后早期最常見(jiàn)的并發(fā)癥，觀察腹股溝及恥骨上區(qū)是否腫脹、淤斑、疼痛、發(fā)熱。

(3)觀察術(shù)后肢體腫脹情況：術(shù)后抬高患肢及給病人穿中等壓力的彈力襪，一般肢體腫脹可在幾周內(nèi)消失。

25護(hù)理措施(4)觀察患肢遠(yuǎn)端的皮膚溫度、色澤、感覺(jué)和脈搏強(qiáng)度以判斷血管通暢度：可抬高并保暖患肢，避免肢體暴露于寒冷環(huán)境中，以免血管收縮，同時(shí)可減輕因繃帶包扎過(guò)緊引起的患肢腫脹。4.藥物護(hù)理應(yīng)用抗凝藥物，防止血栓形成做好抗凝護(hù)理。

5.引流管護(hù)理觀察導(dǎo)尿管量、顏色及性狀，保持引流管通暢，維持有效引流。

6.飲食護(hù)理麻醉清醒6h后進(jìn)食低脂飲食，多進(jìn)食新鮮蔬菜水果富含纖維素食物，防止便秘。

7.功能鍛煉臥床制動(dòng)病人，鼓勵(lì)其在床上作足背伸屈活動(dòng)，以利小腿深靜脈血液回流。27健康教育健康指導(dǎo)1、告戒絕對(duì)禁煙2、指導(dǎo)病人做肢體運(yùn)動(dòng)病人平臥，雙下肢抬高45°～60°，維持2～3分鐘，然后坐起，雙足自然下垂，足跟置于地面上，踝部進(jìn)行屈曲和左右擺動(dòng)的動(dòng)作，足趾上翹并盡量伸開(kāi)，再向下收攏。病人再次平臥，休息2～3分鐘后重復(fù)練習(xí)，5遍為1次，每日3～4次。3、注意保護(hù)下肢，避免受寒，預(yù)防感染和組織受損。4、指導(dǎo)患者做好自我監(jiān)測(cè)及定時(shí)復(fù)查，如有不適，立即就診。28問(wèn)題一：患肢保暖應(yīng)注意什么？

分析與討論答：保暖可促進(jìn)血管擴(kuò)張，但應(yīng)避免用熱水袋、熱墊或熱水給患肢直接加溫，因熱療使組織需氧量增加，將加重肢體病變程度。30護(hù)理新進(jìn)展微創(chuàng)動(dòng)脈重建技術(shù)如腔鏡下主動(dòng)脈重建或內(nèi)鏡下獲取自體靜脈已經(jīng)在一些國(guó)家開(kāi)展；腔內(nèi)技術(shù)與外科手術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了降低手術(shù)創(chuàng)傷的目的；半封閉式內(nèi)膜切除術(shù)目前也正受到廣泛關(guān)注；下肢動(dòng)脈藥物涂層支架與裸支架比較的隨機(jī)臨床試驗(yàn)正