2015AHA/ASA自發(fā)性

腦出血管理指南解讀

推薦意見推薦分類和證據(jù)級別急診診斷和評估基線嚴(yán)重程度評分應(yīng)作為ICH患者初始評估的一部分Ⅰ級推薦，B級證據(jù)（新增推薦）推薦應(yīng)用CT或MRI進(jìn)行快速影像學(xué)檢查來鑒別缺血性卒中與ICHⅠ級推薦，A級證據(jù)(同上版指南)止血和凝血功能障礙，抗血小板藥及深靜脈血栓形成的預(yù)防合并嚴(yán)重凝血因子缺乏或嚴(yán)重血小板減少的ICH患者應(yīng)分別適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子或血小板Ⅰ級推薦，C級證據(jù)(同上版指南)對于服用VKAs而導(dǎo)致INR升高的ICH患者，應(yīng)停用VKAs、補(bǔ)充維生素K依賴性凝血因子、糾正INR以及靜脈應(yīng)用維生素KⅠ級推薦，C級證據(jù)(同上版指南)ICH患者在住院后應(yīng)立即開始使用間歇性充氣加壓裝置來預(yù)防靜脈血栓栓塞Ⅰ級推薦，B級證據(jù)(較上版有所修訂)血壓管理對于收縮壓為150-220mmHg且無急性降壓禁忌癥的ICH患者，快速使收縮壓降至140mmHg是安全的；Ⅰ級推薦，A級證據(jù)(較上版有所修訂)一般監(jiān)測和護(hù)理ICH患者的初始監(jiān)測和管理應(yīng)該在配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員的重癥監(jiān)護(hù)病房或?qū)ｉT卒中單位內(nèi)進(jìn)行Ⅰ級推薦，B級證據(jù)(較上版有所修訂)血糖管理應(yīng)監(jiān)測血糖，并且避免血糖過高和過低Ⅰ級推薦，C級證據(jù)(較上版有所修訂)一級推薦意見（15）AHA卒中委員會(huì)推薦意見中使用的分類定義和證據(jù)水平一急診診斷和評估院前管理EMS急診室管理ED氣道管理循環(huán)支持病史詢問發(fā)病時(shí)間既往史藥物史家庭聯(lián)系方式通知急診室神經(jīng)影像檢查神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科神經(jīng)影像科重癥監(jiān)護(hù)設(shè)施接受培訓(xùn)的護(hù)士、醫(yī)生GCS評分NIHSS評分ICH評分CT.MRI梯度回波T2加權(quán)像是診斷ICH“金標(biāo)準(zhǔn)”

CTA和對比增強(qiáng)CT的“斑點(diǎn)征”可識(shí)別出血腫早期增大風(fēng)險(xiǎn)增高的患者。CTA、CT靜脈造影、對比增強(qiáng)CT及MRI、磁共振血管造影可早期識(shí)別腦血管畸形所致ICH住院卒中病房神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)至外院三級醫(yī)院超過20%的患者在EMS和ED評估中會(huì)加重另外約20%的患者在入院后數(shù)小時(shí)內(nèi)會(huì)存在癥狀持續(xù)惡化神經(jīng)影像檢查CT.MRI梯度回波T2加權(quán)像是診斷ICH“金標(biāo)準(zhǔn)”

————————————————————————CTA和對比增強(qiáng)CT的“斑點(diǎn)征”可識(shí)別出血腫早期增大風(fēng)險(xiǎn)增高的患者?！狢TA、CT靜脈造影、對比增強(qiáng)CT及MRI、磁共振血管造影可早期識(shí)別腦血管畸形所致ICH早期血腫增大會(huì)增高功能轉(zhuǎn)歸不良和死亡風(fēng)險(xiǎn)，在ICH發(fā)病3h內(nèi)高達(dá)28-38%在CT復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫增大超過初始血腫量的1/3。潛在血管畸形的危險(xiǎn)因素包括年齡<65歲、女性、不吸煙、腦葉出血、腦室擴(kuò)張以及無高血壓或凝血功能障礙病史。血管畸形提示性影像學(xué)表現(xiàn)包括SAH、血管擴(kuò)張或出血灶邊緣鈣化、硬腦膜靜脈竇或沿推測的靜脈回路的皮質(zhì)靜脈高密度影、血腫形狀不規(guī)則、出現(xiàn)與血腫形成時(shí)間不成比例的水腫、不同尋常的出血部位以及其他異常結(jié)構(gòu)的存在（如腫瘤）急診診斷和評估-推薦意見推薦應(yīng)用CT或MRI迅速進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，以區(qū)分缺血性卒中與ICH(I級推薦，A級證據(jù))。(同上版指南)CT血管造影和對比增強(qiáng)CT掃描，以幫助識(shí)別有血腫增大風(fēng)險(xiǎn)的患者(IIb級推薦，B級證據(jù))

當(dāng)臨床或影像學(xué)懷疑時(shí)，CTA、CT靜脈造影、對比增強(qiáng)CT、對比增強(qiáng)MRI、MR血管造影和MRI靜脈造影以及導(dǎo)管血管造影有助于評估潛在的器質(zhì)性病變，包括血管畸形和腫瘤(IIa級推薦，B級證據(jù))。(同上版指南）基線嚴(yán)重程度評分應(yīng)作為ICH患者初始評估的一部分（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）（新增推薦）123止血和凝血功能障礙、抗血小板藥深靜脈血栓形成的預(yù)防

對于服用新型抗凝劑的ICH患者，可考慮個(gè)體化給予FEIBA其他PCCs或rFⅦa治療。如果患者2h內(nèi)服用過達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班可考慮使用活性炭。服用達(dá)比加群的患者可考慮血液透析（IIb級推薦，C級證據(jù)）急性ICH患者可考慮使用硫酸魚精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素的抗凝作用（IIb級推薦，C級證據(jù)）存在有癥狀的DVT或PE的ICH患者很可能有必要進(jìn)行全身抗凝治療或置入IVC濾器（IIa級推薦，C級證據(jù)）。具體治療方法的選擇應(yīng)該考慮多種因素，包括發(fā)病時(shí)間、血腫穩(wěn)定性、出血原因以及患者總體情況（IIa級推薦，C級證據(jù)）新增推薦推薦意見嚴(yán)重凝血因子缺乏癥或嚴(yán)重血小板減少癥患者，應(yīng)分別接受適當(dāng)?shù)哪蜃犹娲委熁蜓“逄娲委?I，C)INR升高的ICH患者，停用VKA、補(bǔ)充維生素K依賴性凝血因子、糾正INR以及靜脈應(yīng)用維生素K(I，C)。與FFP相比PPCs的并發(fā)癥更少且糾正INR更為迅速，可考慮作為首選（Ⅱb，B）。不推薦使用rFⅦa逆轉(zhuǎn)VKA的抗凝作用（Ⅲ，C）有抗血小板藥應(yīng)用史的ICH患者,血小板輸注的有效性尚不確定(IIb，B)。231推薦意見凝血功能正常的ICH患者，盡管rFⅦa能限制血腫擴(kuò)大，但同時(shí)也會(huì)增高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，在未經(jīng)篩查的患者中無明確的臨床獲益。因此，不推薦應(yīng)用rFⅦa(Ⅲ級推薦，A級證據(jù))ICH患者在住院后應(yīng)立即開始使用間歇性充氣加壓裝置來預(yù)防靜脈血栓栓塞(I，B)。加壓彈力襪對減少DVT或改善預(yù)后無益（Ⅲ，A）對于發(fā)病1～4d內(nèi)無法活動(dòng)患者，在證實(shí)出血停止之后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素，以預(yù)防靜脈血栓栓塞(IIb級推薦，B級證據(jù))564推薦意見血壓一般監(jiān)護(hù)和護(hù)理一般監(jiān)護(hù)護(hù)理血糖管理體溫管理癇性發(fā)作和抗癲癇藥內(nèi)科并發(fā)癥管理三院內(nèi)管理和繼發(fā)性腦損傷的預(yù)防

1.持續(xù)生命體征監(jiān)測2.神經(jīng)系統(tǒng)評估3.持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)(袖帶血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測)1.監(jiān)測顱內(nèi)壓、腦灌注和血流動(dòng)力學(xué)2.執(zhí)行顱內(nèi)壓、血壓、機(jī)械通氣、發(fā)熱和血糖調(diào)整的相關(guān)醫(yī)囑并調(diào)定上述指標(biāo)3.通過特定體位、保持氣道通暢和允許范圍內(nèi)的適當(dāng)活動(dòng)來預(yù)防長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥4.護(hù)士級別及醫(yī)護(hù)溝通與30d病死率具有獨(dú)立相關(guān)性。一般監(jiān)護(hù)護(hù)理一般監(jiān)護(hù)和護(hù)理-推薦意見ICH患者的初始監(jiān)護(hù)和管理應(yīng)在配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員的重癥監(jiān)護(hù)病房或?qū)ｉT的卒中單元內(nèi)進(jìn)行（Ⅰ，B）應(yīng)監(jiān)測血糖，并避免血糖過高和過低（Ⅰ，C）1，抗癲癇藥物治療臨床癇性發(fā)作療(I，A)2，應(yīng)使用抗癇藥物治療精神狀態(tài)改變且EEG顯示癇樣放電的患者(I，C)。3，精神狀態(tài)抑制水平與腦損傷嚴(yán)重程度不符的ICH患者很可能有必要進(jìn)行持續(xù)EEG監(jiān)測(Ⅱa，B)。4，不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癇藥(Ⅲ，B)。在ICH后治療發(fā)熱可能是合理的(IIb，B)。癲癇發(fā)作體溫管理血糖管理血糖、體溫、癲癇-推薦意見新推薦目標(biāo)血糖水平50%的卒中后死亡由內(nèi)科并發(fā)癥所致通常發(fā)生在住院7d后。在院內(nèi)發(fā)生內(nèi)科并發(fā)癥的卒中患者在最初事件發(fā)生后4年內(nèi)的病死率增高。最常見的并發(fā)癥是肺炎，吞咽困難和誤吸是發(fā)生肺炎的主要危險(xiǎn)因素AMI、心力衰竭、室性心律失常和心臟驟停是卒中后嚴(yán)重心臟事件。0.3%的卒中患者在3d內(nèi)發(fā)生MI。15%的ICH在入院后24h內(nèi)肌鈣蛋白升高至＞0.4ug/L，這與院內(nèi)病死率增高有關(guān)。ICH后的其他并發(fā)癥包括腎損傷、低鈉血癥、消化道出血、尿路感染和卒中后抑郁等，由于相關(guān)資料有限，應(yīng)被視為未來研究方向中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152內(nèi)科并發(fā)癥管理內(nèi)科并發(fā)癥管理-推薦意見所有患者在開始經(jīng)口進(jìn)食前都應(yīng)該進(jìn)行正式的吞咽困難篩查程序以降低肺炎風(fēng)險(xiǎn)(I，B)

（新推薦）內(nèi)科并發(fā)癥管理在ICH發(fā)病后采用心電圖或心肌酶檢查來篩查心肌缺血或心梗是合理的(Ⅱa，C)（新推薦）內(nèi)科并發(fā)癥管理ICP監(jiān)測與治療ICP增高的常見病因是IVH引起的腦積水或血腫(或周圍水腫)的占位效應(yīng)，所以少量出血或單純IVH患者通常不需要采取降低ICP的治療。ICP治療應(yīng)針對其基礎(chǔ)病因，特別是由腦積水或血腫占位效應(yīng)引起的ICP增高根據(jù)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能狀態(tài)將腦灌注壓維持在50～70mmHg。對于GCS評分≤8分、有小腦幕切跡疝的臨床證據(jù)或伴有嚴(yán)重IVH或腦積水的ICH患者，可考慮ICP監(jiān)測和治療。許多研究對腦室體積和腦室擴(kuò)大對ICH臨床轉(zhuǎn)歸的影響進(jìn)行了評價(jià)。在國際腦出血外科試驗(yàn)（STICH）中，隨機(jī)分組接受早期血腫清除治療并且有隨訪資料的902例ICH患者，377例有IVH，其中208例有腦積水(占所有病例的23％，IVH病例的55％)。在這項(xiàng)研究中，腦積水預(yù)示臨床轉(zhuǎn)歸不良，與以往研究結(jié)果相似。因此，腦積水是引起ICH患者殘疾和死亡的一個(gè)重要原因，意識(shí)水平下降的患者應(yīng)考慮進(jìn)行治療。治療ICP升高的方法包括床頭抬高300、使用溫和鎮(zhèn)靜藥以及避免氣管內(nèi)導(dǎo)管環(huán)扣過緊壓迫頸靜脈。甘露醇或高張鹽水可用來治療急性ICP升高，后者可能更有效。ICP監(jiān)測與治療-推薦意見腦室引流治療腦積水是合理的，尤其是在意識(shí)水平降低的患者中（IIa級推薦，B級證據(jù)）ICH患者不應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素治療ICP升高（Ⅲ，B）中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152新增推薦ICP監(jiān)測與治療-推薦意見繼發(fā)性腦室出血（IVH）45％的自發(fā)性ICH患者可出現(xiàn)IVH。IVH可以是原發(fā)性(局限于腦室)或是繼發(fā)性(ICH破入腦室)，IVH是轉(zhuǎn)歸不良的獨(dú)立相關(guān)因素。IVH會(huì)使ICH死亡風(fēng)險(xiǎn)從無IVH的20%升高至51%。腦室導(dǎo)管（VC）有助于引流腦室內(nèi)的血液和CSF，但難以保持通暢，因此使用溶栓藥物作為輔助手段。小樣本臨床研究VC+纖溶藥與單純VC相比，能顯著降低病死率。IVH-推薦意見

IVH內(nèi)鏡治療的有效性和安全性尚不清楚（Ⅱb，B）新增推薦

幕上出血的開顱手術(shù)治療STICH研究來自27個(gè)國家83家醫(yī)院1033例病人隨機(jī)分為早期手術(shù)（24h內(nèi)）或保守治療，在6個(gè)月后評價(jià)，兩組在病死率或功能轉(zhuǎn)歸無顯著差異。亞組分析顯示，距離皮質(zhì)表面1CM內(nèi)的腦葉出血患者有可能從外科手術(shù)中獲益。STICH-Ⅱ試驗(yàn)旨在確定早期手術(shù)對那些在發(fā)病48h內(nèi)收治入院、意識(shí)清楚、無IVH的表淺腦葉出血（出血量10-100mm3距皮質(zhì)表面≦1CM）患者是否有益。手術(shù)和保守分別有41%和38%轉(zhuǎn)歸良好，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。STICH-Ⅱ試驗(yàn)作者對總共包括3366例患者的外科試驗(yàn)進(jìn)行了一項(xiàng)最新匯總分析，當(dāng)將所有患者考慮在內(nèi)時(shí)，外科治療顯示出顯著的優(yōu)勢，但數(shù)據(jù)存在顯著的異質(zhì)性。直徑＞3cm的小腦出血患者或伴有腦干受壓或腦積水的患者在接受減壓手術(shù)后具有更好的臨床轉(zhuǎn)歸。除此以外的其他方法（包括單純VC插入）來控制ICP被認(rèn)為是無效的，并不推薦。腦干血腫清除在許多情況下是有害的。后顱窩的開顱手術(shù)治療ICH的去骨瓣減壓（DC）手術(shù)治療DC能否改善ICH的轉(zhuǎn)歸尚未經(jīng)過充分研究，多數(shù)小樣本研究顯示是安全的且有能夠改善轉(zhuǎn)歸。ICH的微創(chuàng)血腫清除術(shù)最近幾項(xiàng)隨機(jī)研究對微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)開顱血腫清除術(shù)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)治療具有更好的轉(zhuǎn)歸。對12項(xiàng)臨床試驗(yàn)的匯總分析顯示，微創(chuàng)手術(shù)較開顱手術(shù)更具優(yōu)勢，但分析的方法學(xué)有較多問題。最近一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)在465例基底節(jié)血腫（25-40mm3）患者中對穿刺抽吸與單純內(nèi)科治療進(jìn)行比較，雖然病死率無顯著性差異，但穿刺抽吸組3個(gè)月神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸更好MISTIE-Ⅱ旨在明確微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合rtPA對ICH患者的安全性，結(jié)果證明血腫清除組的血腫周圍水腫顯著減輕，而且臨床轉(zhuǎn)歸改善的趨勢。手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)時(shí)機(jī)仍然存在較大爭議。STICH-Ⅱ試驗(yàn)分析顯示，在21h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的患者具有轉(zhuǎn)歸更好的趨勢。對來自8項(xiàng)ICH外科手術(shù)試驗(yàn)2186例患者進(jìn)行匯總分析發(fā)現(xiàn)，在出血8H內(nèi)進(jìn)行手術(shù)可改善轉(zhuǎn)歸。在一項(xiàng)納入24例患者的研究中超早期（4h內(nèi)）會(huì)增高再出血風(fēng)險(xiǎn)。123早期血腫清除策略與當(dāng)患者出現(xiàn)惡化時(shí)再進(jìn)行血腫清除術(shù)相比沒有明確的優(yōu)勢（Ⅱb,A）（新增推薦）ICH的外科治療（血腫清除術(shù)）-推薦意見對于大多數(shù)ICH患者而言，手術(shù)的有效性尚未明確確定。（Ⅱb,A）。以下4條推薦意見列出了特殊的例外以及可能考慮手術(shù)的患者亞組。小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫。（Ⅰ，B）。不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治療。（Ⅲ,C）

(同上一版)ICH的外科治療（血腫清除術(shù)）-推薦意見456立體定向或內(nèi)鏡下抽吸技術(shù)進(jìn)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)（聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物）的效果尚不確定（Ⅱb,B）對于昏迷、大血腫伴顯著中線移位或顱內(nèi)高壓內(nèi)科治療無效的幕上出血患者，可進(jìn)行DC聯(lián)合或不聯(lián)合血腫清除術(shù)以降低病死率。（Ⅱb,C）（新增推薦）病情進(jìn)行性惡化的患者可考慮幕上血腫清除術(shù)以挽救生命（Ⅱb,C）（新增推薦）五轉(zhuǎn)歸預(yù)測和生命支持的撤出此處省去171字六ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素血壓的管理抗栓藥的使用高血壓高齡首次出血部位CAA抗栓藥既往ICH病史腦葉微出血載脂蛋白Eε2-4等位基因ICH復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素可干預(yù)因素在上述的危險(xiǎn)因素中只有血壓和抗栓藥是可干預(yù)的。在PROGRESS試驗(yàn)中，既往有ICH病史的獲益最大，獲益程度與血壓下降的程度直接相關(guān)，而且沒有明確的證據(jù)顯示血壓下降低于某一閾值后獲益減少甚至有害，在缺血性卒中或冠狀動(dòng)脈疾病患者中均是如此。SPS3試驗(yàn)的結(jié)果表明，小血管卒中患者能從強(qiáng)化降壓治療中獲得最大的ICH預(yù)防益處。目標(biāo)收縮壓＜130mmHg可顯著降低ICH風(fēng)險(xiǎn)血壓的管理抗栓藥的使用老年人群中口服抗凝藥日益增多與ICH及其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。關(guān)于恢復(fù)使用華法林后的ICH復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)有研究資料寥寥無幾。各種研究結(jié)果也相互矛盾。而腦葉出血、皮質(zhì)下微出血、CAA應(yīng)盡量避免抗凝治療。ICH后恢復(fù)抗凝治療的最佳時(shí)機(jī)（如果必要）尚未確定，目前研究的建議在ICH后至少推遲1月。但在臨床實(shí)踐中恢復(fù)抗凝治療的時(shí)機(jī)經(jīng)常取決于其適應(yīng)癥。因?yàn)檠L(fēng)險(xiǎn)極高，如人工心臟瓣膜患者有必要盡早恢復(fù)抗凝治療。新型抗凝藥（達(dá)比加群、利伐沙班等）比華法林具有更低的ICH風(fēng)險(xiǎn)，但仍需進(jìn)一步研究?？寡“逅幬锸褂门cICH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的研究得出了相互矛盾的結(jié)果，尤其是腦葉出血，但對于某些伴有房顫的患者而言可能是比華法林更安全的替代選擇?？寡“逅幩坪醪粫?huì)顯著增高血腫增大的風(fēng)險(xiǎn)，因此在ICH后使用總體來說是安全的，包括CAA引起的ICH。有關(guān)他汀類藥物在ICH患者中的使用，目前的研究相互矛盾。一項(xiàng)91588例他汀類藥物治療者的匯總分析表明，他汀類藥物治療與ICH無顯著相關(guān)性，但能顯著減少所有卒中和全因死亡。小樣本研究表明，在ICH后繼續(xù)接受他汀類治療與早期神經(jīng)功能改善以及6個(gè)月病死率降低相關(guān)。沒有資料顯示他汀類藥物治療的ICH傾向是否具有劑量依賴性。ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防-推薦意見當(dāng)對ICH患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的分層評估可能會(huì)影響治療策略時(shí)，考慮ICH復(fù)發(fā)的下列因素是合理的（IIa，B）初發(fā)ICH的出血位于腦葉12345中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152高齡口服抗凝藥載脂蛋白Eε2或ε4等位基因的攜帶者M(jìn)RI的T2加權(quán)梯度回波顯示的多發(fā)微出血灶所有ICH患者均應(yīng)控制血壓（Ⅰ，A）控制血壓的措施應(yīng)該在ICH發(fā)病后立即開始（Ⅰ，A）（新增推薦）長期血壓控制目標(biāo)值為＜130/80mmHg是合理的(IIa，B)。（新增推薦）血壓ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防-推薦意見123生活方式改變對預(yù)防ICH復(fù)發(fā)很可能是有益的，包括避免飲酒超過2標(biāo)準(zhǔn)杯、避免吸煙和使用違禁藥品以及阻塞性睡眠呼吸暫停。（Ⅱb,B

）非腦葉出血后可考慮抗凝治療，所有ICH后均可考慮抗血小板單藥治療，尤其有用這些藥物的強(qiáng)烈指征時(shí)(Ⅱb級推薦，B級證據(jù))。

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152自發(fā)性腦葉出血的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對較高，因此建議避免使用長期抗凝治療作為非瓣膜性心房顫動(dòng)的治療方法(IIa級推薦，B級證據(jù))。ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防-推薦意見ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防-推薦意見45沒有足夠的證據(jù)推薦在ICH患者中限制他汀類藥物的使用(Ⅱb級推薦，C級證