腸外營養(yǎng)液

的治療及配制基本概念：腸外營養(yǎng)液（TPN

）是將機體所需的營養(yǎng)素按一定的比例和速度以靜脈滴注方式,直接輸入體內(nèi)的注射劑。它可提供給病人以足夠能量及為人體組織或組織修復(fù)所必需的氨基酸、脂肪酸、維生素、電解質(zhì)和微量元素,使病人在不能進食或高代謝的情況下,仍能維持良好的營養(yǎng)狀況,增進自身免疫能力,促進傷口愈合,幫助機體度過危險病程。此種混合液先稱為“三合一”液,即將葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑混合在一起,后又稱為“全合一”液,即除三種基本營養(yǎng)素外,還包含其他營養(yǎng)物質(zhì)。1988年美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(ASPEN)頒布的規(guī)定中稱之為全營養(yǎng)混合液(TNA)一、腸外營養(yǎng)液的優(yōu)點全部營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)科學(xué)的配比，混合后同時均勻地輸人體內(nèi)，有利于更好地代謝和利用，避免了采用傳統(tǒng)多瓶輸注時出現(xiàn)在某段時間中某種營養(yǎng)劑輸入較多，而另一種輸入較少甚至未輸入的不均勻輸入現(xiàn)象，減少及避免它們單獨輸注時可能發(fā)生副反應(yīng)和并發(fā)癥的機會。一、腸外營養(yǎng)液的優(yōu)點３Ｌ袋是一個全封閉的輸液系統(tǒng)，不需要用排氣針，減少了被污染或發(fā)生氣栓的機會。在適宜的溫、濕度下按正確的配置步驟配好的ＴＰＮ液在室溫條件下２４ｈ內(nèi)使用是十分安全的，具有更經(jīng)濟、更便利、減輕護理工作、減少配置時間和簡化輸注設(shè)施等優(yōu)點。二、腸外營養(yǎng)液的主要成分：包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。三、適應(yīng)癥狀：腸外營養(yǎng)的基本適應(yīng)證是胃腸道功能障礙或衰竭者，也包括需家庭腸外營養(yǎng)支持者。三、適應(yīng)癥狀：6.大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重營養(yǎng)不良者需在術(shù)前進行營養(yǎng)支持7-10天；整理預(yù)計大手術(shù)后5-7天胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)或進食量。7.腸外瘺：在控制感染、充分和恰當(dāng)?shù)囊髑闆r下，營養(yǎng)支持已能使過半數(shù)的腸外瘺自愈，確定性手術(shù)成為最后一種治療手段。腸外營養(yǎng)支持可減少胃腸液分泌及瘺的流量，有利于控制感染，改善營養(yǎng)狀況、提高治愈率、降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。三、適應(yīng)癥狀：8.炎性腸道疾病：潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等病人處于病變活動期，或并發(fā)腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等，腸外營養(yǎng)是重要的治療手段?？删徑獍Y狀、改善營養(yǎng)，使腸道休息，利于腸粘膜修復(fù)。9.嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：對于體重丟失≥10%（平時體重）的病人，應(yīng)于術(shù)前7~10天進行腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，直至術(shù)后改用腸內(nèi)營養(yǎng)或恢復(fù)進食為止。三、適應(yīng)癥狀：10.重要臟器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因進食量不足致營養(yǎng)負(fù)平衡，肝硬化或肝腫瘤圍手術(shù)期、肝性腦病、肝移植后1~2周，不能進食或接受腸內(nèi)營養(yǎng)者應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持。②腎功能不全：急性分解代謝性疾?。ǜ腥?、創(chuàng)傷或多器官功能衰竭）合并急性腎衰竭、慢性腎衰透析病人合并營養(yǎng)不良，因不能進食或接受腸內(nèi)營養(yǎng)而需腸外營養(yǎng)支持。慢性腎衰透析期間可由靜脈回輸血時輸注腸外營養(yǎng)混合液。三、適應(yīng)癥狀：③心、肺功能不全：常合并蛋白質(zhì)-能量混合型營養(yǎng)不良。腸內(nèi)營養(yǎng)能改善慢性阻塞性肺（COPD）臨床狀況和胃腸功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏證據(jù)）。COPD病人理想的葡萄糖與脂肪比例尚未定論，但應(yīng)提高脂肪比例、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質(zhì)或氨基酸（至少lg/kg.d），對于危重肺病病人應(yīng)用足量谷氨酰胺，有利于保護肺泡內(nèi)皮及腸道相關(guān)淋巴組織、減少肺部并發(fā)癥。④炎性粘連性腸梗阻：圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持4~6周，有利于腸道功能恢復(fù)、緩解梗阻。四、禁忌癥1.胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。2.不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。3.需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實施營養(yǎng)支持者。4.心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。五、營養(yǎng)途徑五、營養(yǎng)途徑六、腸外營養(yǎng)液的配制腸外營養(yǎng)液的質(zhì)量要求：1、PH值應(yīng)調(diào)整在體液緩沖能力范圍內(nèi)2、適當(dāng)?shù)臐B透壓3、必須無菌、無熱原4、不溶性微粒不能超過國家藥典標(biāo)準(zhǔn)5、無毒性，對于某些輸液劑如水解蛋白，要求其不能含有引起過敏反應(yīng)的異性蛋白。六、腸外營養(yǎng)液的配制具體操作規(guī)范見《萊鋼醫(yī)院工作制度》醫(yī)療護理分冊

P111頁。六、腸外營養(yǎng)液的配制（一）配制前準(zhǔn)備：1、環(huán)境清潔2、檢查物品是否準(zhǔn)備齊全，避免走動過多增加污染機會。3、檢查營養(yǎng)袋外包裝有無破損，檢查所有營養(yǎng)液有無變質(zhì)、渾濁，有無絮狀物，檢查各種藥品、用物的有效期，并經(jīng)2人核對后方可加藥。六、腸外營養(yǎng)液的配制（二）配制順序:一般來說，應(yīng)該在先加入磷酸根，混合順序的末尾加入碳酸根。鈣在混合順序的末尾加入，能減少沉淀產(chǎn)生的幾率。另外，氯化鈣比葡萄糖酸鈣較易產(chǎn)生沉淀；有機磷制劑如甘油磷酸比磷酸根的無機鹽類易產(chǎn)生沉淀。六、腸外營養(yǎng)液的配制具體步驟：1、將微量元素和電解質(zhì)制劑分別加入氨基酸液及葡萄糖液內(nèi)。2、將水溶性維生素、磷酸鹽制劑加入葡萄糖液內(nèi)。3、將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內(nèi)。六、腸外營養(yǎng)液的配制4、將配制好的氨基酸溶劑及配置好的葡萄糖溶液同時混入營養(yǎng)袋內(nèi)，并用肉眼檢查液體有無沉淀。

5、將配制好的脂肪乳加入已裝有氨基酸液及葡萄糖的營養(yǎng)袋內(nèi)。

6、將配制好的溶液輕輕搖勻，完畢時盡量排盡3L袋中的留存的空氣并簽字。六、腸外營養(yǎng)液的配制（三）配制注意事項：1．操作過程中嚴(yán)格無菌操作，注意配伍禁忌。

2．營養(yǎng)液24小時用完，不用時放入4-8℃冰箱保存。3．已打開的單瓶營養(yǎng)液未使用完畢，應(yīng)棄去。如：脂肪乳，氨基酸。六、腸外營養(yǎng)液的配制4．為減少光敏感性維生素的降解，在儲存和輸注過程中，要注意避光。

5．避免在腸外營養(yǎng)液中加入其它藥物。6．為最大程度的減少維生素C及其他還原性維生素的氧化反應(yīng)，在配制完成以后，要排盡營養(yǎng)袋中殘存的空氣。六、腸外營養(yǎng)液的配制破乳定義：將脂肪乳加入到全胃腸道營養(yǎng)液中以后，有多種因素可能使脂肪乳的油滴相互融合，粒徑增大，繼而析出肉眼可見的黃色油滴，發(fā)生明顯的兩相分離，此稱為脂肪乳的“破乳”。影響破乳因素：2、pH值對脂肪乳穩(wěn)定性的影響：

①葡萄糖pH3．2~5．5之間，屬于酸性液體。液體pH降低時，負(fù)電位下降；pH＜5，脂肪乳喪失其穩(wěn)定性；pH＜2．5時，負(fù)電位完全消失，脂肪顆粒排斥力為零，能量屏障消失，脂肪顆粒相互靠攏，磷脂膜變薄，機械屏障也相繼解體，最終脂肪顆粒聚集融合，形成破乳。因此，在腸外營養(yǎng)液中的葡萄糖濃度最好控制在23％以下為宜，并且總液量＞1500ml。②維生素C為強酸性，應(yīng)盡量避免加入到營養(yǎng)液中，若加入量過大，可使?fàn)I養(yǎng)液變色，甚至破乳。由于人體每天需要的維生素C為100mg，在必要情況下，最多可以往營養(yǎng)液中加入100mg的維生素C，而且還要視營養(yǎng)液的總液量而定。影響破乳因素：3、溫度與時間對脂肪乳穩(wěn)定性的影響：溫度升高，脂肪顆粒易發(fā)生聚集，因此，4℃儲存對于營養(yǎng)也是比較適宜的。我院一般存放在冰箱中冷藏，冷藏溫度為4℃影響破乳因素：4、包裝材料的影響。5、配置流程對于脂肪乳穩(wěn)定性的影響：

在配置過程中，應(yīng)該注意配置順序的選擇，對于酸性的葡萄糖，應(yīng)該避免與脂肪乳同時灌注到營養(yǎng)袋中，脂肪乳要最后加入營養(yǎng)袋中。在加入脂肪乳的同時，要不停地?fù)u晃營養(yǎng)袋，避免由于局部濃度過高導(dǎo)致的營養(yǎng)液的油水分層現(xiàn)象。配置過程中避免將電解質(zhì)、微量元素直接加入脂肪乳劑內(nèi)。六、腸外營養(yǎng)液的配制（四）整理用物（五）洗手，記錄。記錄配制營養(yǎng)液的時間，在營養(yǎng)液的標(biāo)簽上注明患者的科室、姓名、床號、劑量。七、腸外營養(yǎng)液的輸注及護理（一）準(zhǔn)備用物至患者床旁（二）選擇合適的輸注途徑：周圍靜脈、鎖骨下靜脈、PICC均可。（三）給藥前護士應(yīng)認(rèn)真核對標(biāo)簽上的信息，確?；颊咝彰⒉“柑枴⑵孔泳幪?、液體配制日期與過期日期七、腸外營養(yǎng)液的輸注及護理（四）輸注速度開始時低于40ml/h，以后按20ml/h遞增，直到所需速度，通常不超過120ml/h。輸注過程中。觀察患者的神志變化，有無脫水、發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂及胃腸道反應(yīng)。（五）給藥后，洗手記錄。（六）停止腸外營養(yǎng)液的輸注時，需用生理鹽水或肝素鹽水進行靜脈管路的沖洗。高危藥品臨床使用管理辦法p113（醫(yī)療護理分冊）

一、高危藥品定義美國藥品安全使用協(xié)會(ISMP)對高危藥品(high-alertmedications)定義為：由于使用錯誤而可能對病人造成嚴(yán)重傷害的藥品，雖然錯誤使用這些藥品不會比其他藥品常見，但其后果卻嚴(yán)重得多。臨床上一般指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品，包括高濃度電解質(zhì)、胰島素類藥品、肌松藥及細胞毒藥品等。高危藥品臨床使用管理辦法二、高危藥品的貯存與保管1、藥品調(diào)劑室高危險藥品需設(shè)置專門的存放藥架，不得與其他藥品混合存放。護理單元需設(shè)高危藥品專柜放置，且遠離其他普通藥品存放藥柜。2、高危險藥品存放藥架（藥柜）應(yīng)標(biāo)識醒目，設(shè)置全院統(tǒng)一的警示標(biāo)志。高危藥品臨床使用管理辦法3、高危藥品實行專人管理。調(diào)劑室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)本部門高危藥品的管理，指定專人負(fù)責(zé)上架高危藥品的養(yǎng)護、清點等工作。護理單元護士長負(fù)責(zé)本單元高危藥品的管理，保證用藥安全；護理單元高危藥品實行定量管理，每日核對，嚴(yán)格交接，由治療護士負(fù)責(zé)。高危藥品臨床使用管理辦法4、各調(diào)劑室、護理單元需加強高危險藥品的效期管理，嚴(yán)格按照藥品說明書進行貯存、保養(yǎng)，做到“先進先出”、“近效期先用”，確保藥品質(zhì)量。高危藥品臨床使用管理辦法三、高危藥品的調(diào)劑與使用1、高危險藥品使用前要進行充分安全性論證，有確切適應(yīng)證時才能使用。2、高危藥品的調(diào)劑實行雙人復(fù)核制度，并做到“四查十對”，確保調(diào)劑準(zhǔn)確無誤。高危藥品臨床使用管理辦法3、護理單元需嚴(yán)格限定使用人員資格，實習(xí)護士、進修護士、試用期護士、助理護士、有執(zhí)業(yè)資格的新入院三個月以內(nèi)的護士、有執(zhí)業(yè)資格的新入院三個月以上但不具備獨立值班能力的護士不得獨立進行該類藥品的配制與使用。4、護理人員進行該類藥品的配制與使用時，須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，并且行雙人復(fù)核，確保配制與使用準(zhǔn)確無誤。高危藥品臨床使用管理辦法四、高危藥品的監(jiān)管1、護理單元原則上不存放高危藥品（搶救藥除外），如確有需要，可提出申請，報藥劑科備案，定量存放，嚴(yán)格管理。2、調(diào)劑室、護理單元需定期排查與高危藥品外觀相似、發(fā)音相似的藥品，并采取相應(yīng)的防范措施。高危藥品臨床使用管理辦法3、臨床藥師定期與臨床醫(yī)護人員溝通，重點加強高危藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測，并定期匯總，及時反饋給臨床醫(yī)護人員。4、藥劑科定期對高危藥品目錄進行更新，并將新引進高危藥品信息及時告知相關(guān)科室和護理單元。5、護理部、藥劑科定期對各護理單元的高危藥品管理及使用情況進行督導(dǎo)檢查，檢查結(jié)果與護理質(zhì)量分?jǐn)?shù)掛鉤。各護理單元對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時分析、反饋、整改。醫(yī)院常用高危藥品目錄一、高濃度電解質(zhì)

10%氯化鉀注射液、10%氯化鈉注射液、25%硫酸鎂注射液、氯化鈣注射液二、胰島素制劑各類胰島素制劑三、肌松藥維庫溴銨、阿曲庫銨、氯化琥珀膽堿、哌庫溴銨、羅庫溴醫(yī)院常用高危藥品目錄p113（醫(yī)療護理分冊）四、細胞毒藥物卡莫氟片、羥基脲片、他莫昔芬、來曲唑、甲羥孕酮、氯膦酸二鈉、沙利度胺、奧沙利鉑、亞砷酸、亞葉酸鈣、纖溶酶、米托蒽醌、高三尖杉酯堿、帕米膦酸二鈉、門冬酰胺酶、順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、尼莫司汀、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、替加氟、阿糖胞苷、吉西他濱、卡培他濱、放線菌素D、絲裂霉素、平陽霉素、柔紅霉素、博來霉素、多柔比星、表柔比星、吡柔比星、羥喜樹堿、長春新堿、長春地辛、長春瑞賓、依托泊苷、替尼泊苷、紫杉醇、多西他賽、洛鉑、氟達拉濱、阿柔比星、唑來膦酸調(diào)配操作細胞毒性藥品注意事項：一、強化醫(yī)護人員對此類藥物的認(rèn)識，重視個人防護的作用，加強體育鍛煉，提高機體的免疫力。二、接觸使用此類藥物前的準(zhǔn)備：有條件者應(yīng)設(shè)立單獨專業(yè)的藥物配制臺，工作人員應(yīng)穿隔離衣，戴口罩、帽子、手套，據(jù)調(diào)查研究，乳膠手套的防護性較好，且最好選用無粉劑的乳膠手套，因為含粉劑的乳膠手套可能會吸收部分外溢的藥液并戴眼罩，防止經(jīng)呼吸道、皮膚黏膜進入人體。三、熟練掌握操作規(guī)程，防止藥液外濺，安瓿在打開之前應(yīng)輕敲其頸部和頂部，以保證沒有藥液或粉末滯留于該處，溶解藥物時，應(yīng)將溶媒緩慢注入瓶內(nèi)，折斷安瓿時應(yīng)用無菌紗布包裹；已在針管內(nèi)