第二節(jié)病毒性傳染病病人的護理

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【定義】病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性疾病。臨床上以疲乏、食欲減退、肝腫大及肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸。三、病毒性肝炎（viralhepatitis）

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流行病學(xué)特點：傳染性強、傳染途徑復(fù)雜、流行面廣、發(fā)病率高。

主要傳播途徑：糞—口、血液或體液途徑。2/25/20254【結(jié)構(gòu)】RNA病毒，感染后主要在肝細胞胞漿內(nèi)復(fù)制，通過膽汁從糞便排出。2/25/20256

【結(jié)構(gòu)】DNA病毒，電鏡下可見3種顆粒：

①大球形顆粒（Dane顆粒）：完整HBV顆粒，分為包膜（含表面抗原）和核心（含核心抗原、e-抗原、DNA、DNA聚合酶即DNAP）兩部分。

②小球形顆粒：僅含包膜。

③管狀顆粒：僅含包膜。2、乙型肝炎病毒(HBV)【抵抗力】很強，能耐受熱、低溫、干燥、紫外線及一般消毒劑。煮沸10分鐘或高壓蒸氣消毒可滅活。2/25/20257HBV的3種抗原、抗體系統(tǒng)：

(1)HbsAg與抗-HBs

(2)HbcAg與抗-HBc

(3)HbeAg與抗-HBe

感染性（傳染性）抗原性抗體保護性HbsAg－＋＋HbeAg＋＋－HbcAg＋＋－病毒可存在于患者和病毒攜帶者的血液、體液和分泌物（唾液、尿液、精液）2/25/20258

5、戊型肝炎病毒(HEV)

腸道傳播型，RNA病毒，無外殼。

4、丁型肝炎病毒(HDV)一種缺陷的RNA病毒，必須依賴HBV的存在才能寄生和復(fù)制。

3、丙型肝炎病毒(HCV)一種RNA病毒，極易發(fā)生變異。2/25/20259

2、傳播途徑

（1）甲肝、戊肝：以消化道為主要傳播途徑①日常生活接觸傳播（最常見）：污染的手、用具、玩具污染食物或直接與口接觸。②水傳播：是戊肝爆發(fā)流行的主要傳播方式。③食物傳播：主要引起甲肝爆發(fā)流行。④媒介傳播：蒼蠅、蟑螂污染食物。2/25/202511（2）乙肝、丙肝、丁肝：

①血液傳播：不潔注射、針刺，輸含病毒的血或血制品，血液透析，醫(yī)療器械或物品污染等。HCV以輸血為主要途徑。②生活密切接觸傳播：性接觸，共用牙刷、剃刀。③母嬰垂直傳播：包括經(jīng)胎盤、分娩、哺乳、喂養(yǎng)等方式，我國嬰幼兒HBV感染約1/3經(jīng)此途徑感染。2/25/2025123、人群易感性

⑴甲肝：兒童、青少年發(fā)病率高。半歲以內(nèi)嬰兒不易感（母兒先天性被動免疫），成年人陽性率達80%，感染后免疫終身有效。

⑵乙肝：嬰幼兒、青少年易感性高。新生兒普遍易感。30歲以上成人近半數(shù)有抗-HBs保護。感染HBV后可產(chǎn)生牢固的免疫力(保護期約10年)。2/25/202513

⑶丙肝：普遍易感，各亞型之間無交叉免疫，已感染者可感染其他亞型或變異株。⑷戊肝：普遍易感，青壯年更高。感染后免疫力不持久。尚未發(fā)現(xiàn)針對HCV、HDV、HEV的保護性抗體。2/25/2025144、流行特征（1）散發(fā)性發(fā)?。嚎梢娪诟餍汀Ｒ腋斡忻黠@家庭聚集現(xiàn)象。（2）流行爆發(fā)：常見于甲型、戊型（3）季節(jié)分布：秋冬季甲型，雨季戊型（4）地理分布：發(fā)展中國家多見2/25/2025152/25/202517低度流行區(qū)（HbsAg攜帶率0.2~0.5%）：北美、西歐、澳大利亞。中度流行區(qū)（HbsAg攜帶率2~7%）：東歐、地中海、日本、前蘇聯(lián)。高度流行區(qū)（HbsAg攜帶率8~20%）：熱帶非洲、東南亞、中國（10-15%）。我國目前約有HbsAg攜帶者1.2億人，廣東省約1000萬。

2/25/2025182/25/202519（三）發(fā)病機制與病理生理⑴甲肝

HAV在腸粘膜、局部淋巴結(jié)增殖

病毒進入血流（病毒血癥）

病毒肝內(nèi)復(fù)制，通過免疫介導(dǎo)損害肝細胞

經(jīng)膽汁排入腸道，隨糞便排出體外

1、發(fā)病機制2/25/202520⑵乙肝

①T淋巴細胞介導(dǎo)的細胞免疫反應(yīng)，導(dǎo)致肝細胞和肝外組織損傷HBV感染使受感染細胞膜留下病毒抗原成分，能被殺傷性T細胞（K細胞）識別和攻擊。②自身免疫引起的肝損傷③細胞因子引起的肝細胞損傷：TNF、IL-12/25/202521病毒感染/機體免疫狀態(tài)與肝炎類型的關(guān)系：1）受病毒感染的肝細胞數(shù)不多，T淋巴細胞功能正?！毙愿窝?。2）受病毒感染的肝細胞數(shù)眾多，細胞免疫反應(yīng)強烈（超敏反應(yīng)）→重型肝炎。3）T淋巴細胞功能低下、或HbeAg大量產(chǎn)生導(dǎo)致免疫耐受

：肝損較輕，未被清除的HBV反復(fù)復(fù)制感染、或病毒變異→慢性肝炎。4）機體免疫功能缺陷：病毒與宿主共存，不引起肝損→病毒攜帶狀態(tài)。

2/25/2025222、病理改變

甲肝、戊肝以急性肝炎病變?yōu)橹?，也可引起重型肝炎、淤膽型肝炎，不轉(zhuǎn)慢。乙肝、丙肝、丁肝可引起各型肝炎。

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急性肝炎的基本病變：⑴肝細胞腫脹、氣球樣變性→嗜酸性變性→細胞核空泡變性、核溶解→肝細胞點灶狀或融合性壞死、再生。⑵匯管區(qū)炎癥細胞浸潤，肝血竇壁Kupffer細胞增生肥大。

慢性肝炎：纖維增生形成纖維間隔，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂或破壞。

2/25/202525⑷腹水機制：早期——水鈉潴留

晚期——門脈高壓、低蛋白血癥、淋巴回流。⑸肝腎綜合征機制：肝解毒功能下降、并發(fā)感染→內(nèi)毒素血癥、腎血管收縮、腎缺血→腎小球濾過率下降。⑹肝肺綜合征間質(zhì)性肺炎、肺水腫、胸腔積液、低氧血癥。2/25/202527潛伏期：甲肝——平均4W（2~6W）乙肝——平均3M（1~6M）丙肝——平均40D（2W~6M）丁肝——4~20W

戊肝——平均6W（2~9W）

（四）臨床表現(xiàn)2/25/202528

〖黃疸期〗

2~6周

黃疸——尿色逐漸加深，狀如濃茶。鞏膜、皮膚黃染，1~3周達高峰。部分患者可有梗阻性黃疸表現(xiàn)(大便顏色變淺、皮膚搔癢、心動過緩等)。

肝腫大——質(zhì)軟，有壓痛、叩擊痛。黃疸前期的自覺癥狀好轉(zhuǎn)、發(fā)熱減退。部分患者脾腫大。

2/25/202530〖病程〗

半年以上2、慢性肝炎

〖癥狀〗

全身癥狀——疲乏、萎靡不振、頭暈、失眠。通常無發(fā)熱，少數(shù)人可有低熱。

消化道癥狀——厭食、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉

肝區(qū)不適、疼痛

2/25/202532〖體征〗

肝功能損害表現(xiàn)：肝病面容、肝掌、蜘蛛痣

黃疸肝腫大：質(zhì)地中等或以上、壓痛。出血體征：齒齦出血、皮膚淤點淤斑。門脈高壓征：脾腫大、浮腫、腹水、腹壁靜脈曲張等。2/25/202533〖分度〗①輕度：病情反復(fù)，癥狀較輕或沒有癥狀，肝病面容，肝、脾輕度腫大，肝功能指標1~2項異常。②中度：病程超過半年，各項癥狀明顯，肝腫大，質(zhì)地較硬，可伴蜘蛛痣、肝掌，進行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。③重度：中度表現(xiàn)+代償期肝硬化表現(xiàn)。2/25/202534

〖主要臨床表現(xiàn)〗

黃疸迅速加深肝臟進行性縮小，肝臭。出血傾向中毒性鼓腸，腹水迅速增多。肝腎綜合征：尿少、尿閉、血BUN↑3、重型肝炎

2/25/202535

肝性腦?。涸缙诙〞r定向障礙、計算能力下降、嗜睡、性格改變、煩躁、譫妄。后期昏迷、抽搐、錐體束損害體征、腦水腫、腦疝。

肝功能嚴重損害：血清膽紅素>171μmol/L，PTA<40%。

〖誘因〗

勞累、營養(yǎng)不良、嗜酒、損肝藥、合并妊娠、合并感染等

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〖分型〗

（1）急性重型肝炎（爆發(fā)型肝炎）：急性肝炎起病10日內(nèi)迅速惡化，出現(xiàn)重型肝炎的臨床表現(xiàn)。

（2）亞急性重型肝炎（亞急性肝壞死）：急性黃疸型肝炎起病10日以上、8周以內(nèi)出現(xiàn)重型肝炎的表現(xiàn)，病程可達數(shù)月。

（3）慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝炎后肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的重型肝炎。同時具有重型肝炎和慢性肝病的臨床表現(xiàn)。

2/25/2025374、淤膽型肝炎（毛細膽管炎性肝炎）黃疸特征：（1）“三分離”：黃疸深，但消化道癥狀輕、ALT升高不明顯、PTA下降不明顯。（2）“梗阻性”：皮膚搔癢，大便色淺。肝功能檢查：ALP、γ-GT、STB升高。2/25/2025385、肝炎肝硬化（1）“慢肝”表現(xiàn)：活動性/靜止性（2）“門脈高壓”表現(xiàn)（3）影像學(xué)檢查：肝縮小，脾大，門靜脈、脾靜脈增寬。2/25/202539（五）輔助檢查1、肝功能檢查（1）血清酶學(xué)檢查

①ALT——最常用急性肝炎：顯著升高（幾十倍，甚至上百倍）慢性肝炎：反復(fù)或持續(xù)輕度升高（100～200U）重癥肝炎：“膽-酶分離”現(xiàn)象（黃疸進行性加深，轉(zhuǎn)氨酶活性反而降低）2/25/202540②AST重癥肝炎、慢性活動性肝炎：AST

ALT③ALP、-GT淤膽型肝炎：ALP、-GT

↑④

MAO

肝硬化：MAO↑↑2/25/202541

（2）血清蛋白亞急性或慢性重癥肝炎、中度或重度慢性肝炎、肝硬化：A↓、G↑、A/G↓。（3）血清、尿膽紅素黃疸型肝炎：STB↑、CB↑、UCB↑，尿膽紅素陽性，尿膽原↑

。淤膽型肝炎：CB↑，尿膽紅素陽性，尿膽原↓。

（4）凝血酶原活動度(PTA)重癥肝炎：PTA↓2/25/2025422、肝炎病毒標記物檢測（1）甲肝

血清抗體檢測：

抗-HAV-IgM（+）——現(xiàn)癥感染抗-HAV-IgG（+）——過往感染，或曾經(jīng)預(yù)防接種2/25/202543（2）乙肝

“兩對半”檢測

HBsAg——陽性提示HBV現(xiàn)癥感染（顯性、隱性或病毒攜帶者），陰性不能排除感染。

抗-HBs(+)——乙肝疫苗注射后，或曾經(jīng)感染，有免疫力。

HBeAg(+)——表明HBV活動性復(fù)制，傳染性強。

抗-Hbe(+)——提示HBV低水平復(fù)制，病情趨于穩(wěn)定，傳染性降低。2/25/202544抗-HBc-IgM（+）——急性肝炎，或慢性肝炎急性發(fā)作，病毒正在復(fù)制。抗-HBc-IgG（+）——慢性肝炎，或過去感染。

HBVDNA、DNAP(+)——表明HBV活動性復(fù)制，傳染性較強。2/25/202545

（3）丙肝

抗-HCV-IgM

(+)：丙肝急性期，有傳染性?？?HCV-IgG(+)高效價：現(xiàn)癥感染低效價：丙肝恢復(fù)期，治愈后可持續(xù)存在。2/25/202546（4）丁肝

HDAg(+)、HDV-RNA(+)、抗-HDV-IgM(+)：提示HDV急性感染。

抗-HDV-IgG持續(xù)(+)：提示慢性HDV感染。（5）戊肝

抗-HEVIgM、IgG(+)：提示近期感染。

2/25/202547（六）診斷要點

流行病學(xué)資料甲、戊肝——進食未煮熟的海產(chǎn)品，食用不潔食物，飲用受污染的水。乙、丙、丁肝——不潔注射史、手術(shù)史、輸血和血制品史、肝炎密切接觸史。

臨床表現(xiàn)消化道癥狀，肝、脾腫大，肝功能損害。

病毒標志物和病原學(xué)檢查（確診）

2/25/202548（七）治療要點

〖治療原則〗1、適當(dāng)休息、合理營養(yǎng)為主，藥物治療為輔（目前沒有特效治療）。2、禁酒，避免勞累和損肝藥物。

2/25/2025491、急性肝炎

⑴一般及支持療法：休息，營養(yǎng)，盡量避免使用對肝臟有害的藥物。

⑵護肝治療維生素、葡醛內(nèi)酯（肝泰樂）等

⑶抗病毒治療甲肝、戊肝——自限，無需抗病毒治療。急性乙肝——一般無需抗病毒治療丙肝——干擾素

⑷中醫(yī)中藥治療：清熱利濕2/25/202550

⑴抗病毒藥

①α干擾素（IFN-α)慢性乙肝使用指征：肝炎處于活動期，ALT升高。使用方法：500萬U，皮下注射或肌注，qod，4~12M慢性丙肝300萬U，皮下注射，qod，6~12M2、慢性肝炎原則：抗病毒為主，護肝、對癥、防止纖維化和癌變等綜合治療為輔。②核苷類藥物：拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋等。2/25/202551

⑵非特異性護肝藥物①維生素類：B、C、E、K②促解毒藥：葡醛內(nèi)酯、維丙胺等

③促能量代謝藥：肌苷、ATP、輔酶A等④促蛋白合成藥：馬洛替酯、肝安、水解蛋白等

⑤降酶藥：五味子、聯(lián)苯雙脂、山豆根、垂盆草等⑥改善微循環(huán)藥：丹參、低分子右旋糖苷等2/25/202552

⑶其他藥物調(diào)節(jié)免疫藥：胸腺素、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑涂布劑促肝細胞生長素中藥：豬苓多糖、丹參、冬蟲夏草等2/25/2025533、重型肝炎

⑴一般治療及支持療法

絕對臥床休息，實施重癥監(jiān)護保證熱量和補充維生素：靜滴葡萄糖，補充Vit輸注新鮮血漿、白蛋白或免疫球蛋白維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡低蛋白飲食，保持大便通暢，停用一切損肝藥2/25/202554

⑵促進肝細胞再生①“保肝”、解毒藥物②促肝細胞生長因子（HGF），胎肝細胞懸液③胰高血糖素-胰島素（G-I）療法⑶并發(fā)癥的防治出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、肝腎綜合征⑷人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）和肝移植⑸中醫(yī)中藥：茵梔黃注射液等2/25/202555（八）預(yù)防措施

1、管理傳染源：隔離急性肝炎患者定期對飲食行業(yè)人員、保育人員、獻血員進行體檢

2、切斷傳播途徑：三管一滅，加強血制品的管理，嚴格消毒食具、用具、醫(yī)療器械。

3、保護易感人群：甲肝——甲肝疫苗預(yù)防接種，肌注丙種球蛋白乙肝——乙肝疫苗預(yù)防接種，HBIG2/25/202556（九）常用護理診斷與護理措施

評估要點⑴流行病學(xué)史、預(yù)防接種史、發(fā)病情況、主要癥狀⑵體征觀察：黃疸、出血、肝掌、蜘蛛痣、水腫等⑶實驗室檢查結(jié)果⑷心理狀態(tài)1、護理評估2/25/202557⑴活動無耐力與肝功能受損、能量代謝障礙有關(guān)⑵營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退、攝入減少、嘔吐、消化和吸收功能障礙有關(guān)⑶焦慮與隔離治療、病情反復(fù)、久治不愈、擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)⑷潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、肝腎綜合征等2、常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題2/25/202558⑴病人理解休息是肝炎治療的重要措施之一，并能遵循休息和活動計劃，活動耐力較前增強，生活能自理。⑵能描述營養(yǎng)不良的原因，能按飲食計劃保證營養(yǎng)的攝入，食欲好轉(zhuǎn)或恢復(fù)，體重增加并維持在正常范圍內(nèi)。3、護理目標2/25/202559⑶能夠描述自己的焦慮，并采用有效的應(yīng)對措施，情緒穩(wěn)定，舒適感提高。⑷能敘述有關(guān)的危險因素及預(yù)防方法，并會正確進行皮膚的自我護理。⑸無損傷、出血、繼發(fā)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。2/25/202560⑴休息與隔離急肝、重肝、慢肝活動期—臥床休息、充足睡眠

臥位時的肝臟血流量比立位增加20%！癥狀好轉(zhuǎn)、黃疸消退、肝功能改善后——逐漸增加活動量。

甲肝、戊肝自發(fā)病之日起，消化道隔離3周。

急性乙肝血液隔離至HBsAg轉(zhuǎn)陰。4、護理措施

【一般護理】2/25/202561⑵飲食護理①戒煙、禁酒②保證營養(yǎng)、減輕肝臟負擔(dān)急性期：清淡、易消化、低脂、富