血液透析過程內(nèi)瘺針滑脫的預(yù)防質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作匯報(bào)項(xiàng)目背景

目前，我國采用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行透析占血管通路的90%以上，臨床上采用16G的穿刺針進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺，時(shí)間為3-4h，血流速度為200-300mL/h,治療過程中如果內(nèi)瘺針滑脫而未被發(fā)現(xiàn)，會(huì)給患者帶來巨大危害，甚至危及患者生命。現(xiàn)狀和預(yù)期目標(biāo)2014年，我科內(nèi)瘺針滑脫事件發(fā)生10例；其中4例全部脫出，造成患者大量失血。預(yù)期目標(biāo)：2015年1-4月，零事件發(fā)生，患者滿意。分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種影響因素半小時(shí)巡視不到位

注重機(jī)器報(bào)警，忽視查看內(nèi)瘺

老年、危重、煩躁不安患者護(hù)理過于松懈，評(píng)估不到位，缺乏預(yù)見性進(jìn)針長(zhǎng)度不夠膠布固定不牢固或固定不妥

思想上不重視

睡眠深時(shí)無意識(shí)牽拉皮膚瘙癢，病人過度亂抓內(nèi)瘺針處

自控能力差內(nèi)瘺處于右上肢上機(jī)過程管路橫置于病人身上針眼滲血膠布被浸濕而不粘定點(diǎn)反復(fù)穿刺

老年患者皮膚松弛，血管彈性差首次事件發(fā)生后未引起重視

沒有制定統(tǒng)一的膠布固定方法

獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行力度不夠

新進(jìn)護(hù)士增加新進(jìn)人員培訓(xùn)不到位

人力資源不足，護(hù)士跨區(qū)域管理

患者病情找出主要因素我科發(fā)生內(nèi)瘺針滑脫主要原因：1.新進(jìn)護(hù)士增加，對(duì)操作不夠熟練2.內(nèi)瘺針進(jìn)針長(zhǎng)度不夠3.膠布固定不牢所致4.患者睡眠深翻身不注意導(dǎo)致滑脫5.人力資源缺乏，護(hù)士跨區(qū)域管理成立項(xiàng)目質(zhì)量改進(jìn)小組

制定計(jì)劃方案針對(duì)主要原因制定統(tǒng)一的內(nèi)瘺針固定方法，2.2.1固定方法：采用5條3M公司生產(chǎn)的紙質(zhì)膠布，2條膠布交叉固定一根針柄，將動(dòng)靜脈管路理順后最后一條膠布固定在腕部?！皹蚴健惫潭ǚǎ旱谝粭l固定于針柄，第二條與第一條平行重疊1/3同時(shí)固定針柄和管路，第三條膠布在距離第二條膠布大約2-4cm處以“橋式”固定管路于皮膚上，同法固定另一條穿刺針，最后動(dòng)靜脈管路留出足夠活動(dòng)長(zhǎng)度后用布膠布固定于床單上。執(zhí)行計(jì)劃方案檢查階段護(hù)理質(zhì)量控制小組每周檢查一次，2015年1-4月運(yùn)用PDCA改進(jìn)后，與之前相比較取得了很好的效果。處理階段

透析過程中內(nèi)瘺針滑脫的護(hù)理重在預(yù)防，護(hù)士只有認(rèn)真負(fù)責(zé)做好每一個(gè)細(xì)小的環(huán)節(jié)，加強(qiáng)健康宣教，提高患者的自我防護(hù)能力，加強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理，提高防范意識(shí)，制定并統(tǒng)一內(nèi)瘺針的固定方法，加強(qiáng)透析過程的管理，防患于未然，才能有效預(yù)防內(nèi)瘺針滑脫，使患者獲得安全、高效的治療。PDCA持續(xù)改進(jìn)中

對(duì)優(yōu)化的流程，方法進(jìn)行鞏固、標(biāo)準(zhǔn)化，避免退回到過去水平，使改進(jìn)的成果得以長(zhǎng)期性規(guī)范性的保持下去。并納入護(hù)士平衡計(jì)分考核細(xì)則。

（1）建立完善的透析過程巡視制度：（2）制定統(tǒng)一的固定內(nèi)瘺針方法：（3）聯(lián)系廠家后膠布質(zhì)量得到改善。每半小時(shí)巡視觀察：包括機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)參數(shù)、穿刺點(diǎn)部位、常規(guī)每小時(shí)測(cè)量血壓脈搏和呼吸，有無透析并發(fā)癥聽取病人主訴遺留問題：通過質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，護(hù)士執(zhí)行率仍未達(dá)到100%，有部分護(hù)士沒有及時(shí)執(zhí)行透析過程巡視制度，可能與護(hù)理人員不足工作量大有關(guān)。對(duì)此狀況只能等護(hù)士到位后方可解決。6月3號(hào)事情發(fā)生經(jīng)過責(zé)任護(hù)士為病人量血壓，脈搏，觀察內(nèi)瘺穿刺，發(fā)現(xiàn)病人出汗，給予護(hù)理干預(yù)病人拒絕。病人自己反手去取設(shè)備帶上的手機(jī)，動(dòng)作幅度較大，反復(fù)幾次，隨后病人側(cè)臥陳啟勝反手去取設(shè)備帶上的手機(jī)，動(dòng)作幅度較大，反復(fù)幾次，隨后病人側(cè)臥護(hù)士小繆送封管液給李蘋，李蘋起身走至陳啟勝床邊發(fā)現(xiàn)地上有大灘血跡，呼叫病人呼至不應(yīng)，立即呼救搶救李蘋看到病人有些躁動(dòng)又再次提醒病人當(dāng)心內(nèi)瘺穿刺針滑出，然后她就回到座位此階段機(jī)器一直沒報(bào)警原因分析

1.病人出現(xiàn)不適以及反手取手機(jī)時(shí)動(dòng)作幅度太大將內(nèi)瘺針拔出；

2.責(zé)任護(hù)士觀察到了病人不適，該怎么處理就怎么處理,要堅(jiān)持原則。當(dāng)所有病人都巡視完了對(duì)先前的不適病人沒有去再次評(píng)估關(guān)注，發(fā)現(xiàn)有問題沒再次觀察處理。

3.關(guān)鍵是內(nèi)瘺針滑脫至始至終機(jī)器沒有報(bào)警。護(hù)士慣性思維認(rèn)為我剛巡視觀察完沒什么問題，暫時(shí)可以告一段落。

4.最重要的是責(zé)任護(hù)士對(duì)病人評(píng)估不到位。責(zé)任護(hù)士因?qū)ψ约悍止?位病人充分評(píng)估，尤其對(duì)重點(diǎn)病人要特別關(guān)注，多觀察、多巡視，及時(shí)處理。6月11號(hào)護(hù)士長(zhǎng)召開會(huì)議，大家進(jìn)行頭腦風(fēng)暴責(zé)任護(hù)士對(duì)自己分管的病人一定要充分評(píng)估，做到心中有數(shù)。對(duì)重點(diǎn)病人要重點(diǎn)關(guān)注。比如他一般什么時(shí)間易出現(xiàn)反應(yīng)？反應(yīng)一般會(huì)是哪些表現(xiàn)？我應(yīng)該怎么處理？這個(gè)病人原發(fā)病是什么？是糖尿病、還是高血壓、心臟病等等，需不需要吸氧、心電監(jiān)護(hù)？我還有哪些沒做好？…...如果該病人我以前沒接觸過為她做血透治療我需要注意些什么?該給她設(shè)多少血流量合適？二.血透護(hù)士工作中要注意自己言行，規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)行為。（血透護(hù)士法律意識(shí)淡薄，沒有重視自己的言行?，F(xiàn)病人法律意識(shí)較強(qiáng)，尤其是現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)通訊發(fā)達(dá)。護(hù)士說不定自己在看手機(jī)，病人拍下來等你有過失時(shí)拿出來說你在玩手機(jī)，，并將兩張照片發(fā)到網(wǎng)上，到時(shí)候說都說不清。）三.工作中處理病人病情變化時(shí)要堅(jiān)持原則，不可聽病人的，有疑問聽取后匯報(bào)醫(yī)生，由醫(yī)生決定。四.與工程師聯(lián)系，解決針滑脫后機(jī)器為何長(zhǎng)時(shí)間不報(bào)警。五.制定血透護(hù)士工作行為規(guī)范：方總總結(jié)

對(duì)于整件事情分析其原因，有主觀和客觀兩方面原因，雖然工作已經(jīng)做的很認(rèn)真，但仍有很多地方需要改善，尤其是護(hù)理水平和責(zé)任心需要再加強(qiáng)。針對(duì)這件事情，護(hù)士在日常工作中要思考怎樣做到一下三點(diǎn)：1.怎發(fā)現(xiàn)針頭滑出怎樣做出正確處理。樣不讓病人針頭滑出2.針頭一旦滑出怎樣能及時(shí)發(fā)現(xiàn)3.針對(duì)三點(diǎn)提出一下建議：1.完善針滑脫的處理流程和應(yīng)急預(yù)案2.制造一個(gè)不能讓病人睡覺的環(huán)境，比如窗簾不要拉起來，病人如果處于暗處會(huì)不自覺的入睡，一旦進(jìn)入睡眠狀態(tài)翻身時(shí)就容易將針頭帶出。3.滿足病人的各種需要，病人需要拿床頭的手機(jī)或食物時(shí)，可以呼喊或使用信號(hào)燈讓護(hù)士幫忙，千萬不可以讓病人自己拿取。手機(jī)也可以放在病人自己枕頭下。4.我們護(hù)士出去監(jiān)控下，一定要注意自己的一言一行。5.護(hù)士觀察病人的巡視時(shí)間不能死板，一定要多巡視多觀察。邢護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)

1.糖尿病病人出現(xiàn)大汗，一定要監(jiān)測(cè)血糖。病人低血糖導(dǎo)致神志不清，就需要立