腦卒中的康復張華一、概況

腦血管意外（CerebrovascularaccidentCVA）又稱腦卒中或中風，主要指腦動脈系統(tǒng)病變引起血管痙攣，閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱為主的功能損害。

腦血栓、腦栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作、腦溢血、蛛網膜下腔出血年患病率400—700/10萬、年死亡＞150萬、全國存活600-700萬。

二、腦卒中主要功能障礙特點

因病變部位、性質、范圍不同，可出現(xiàn)不同臨床癥狀和體征，并組成復雜臨床綜合征。

腦卒中的高級中樞神經受損，低級中樞失去高級中樞控制，于是出現(xiàn)脊髓反射異?？哼M。上肢屈肌共同運動模式和下肢伸肌共同運動模式，嚴重妨礙肢體正常運動。

1.聯(lián)合反射：健側肌肉用力收縮，患側肌肉收

縮

2.共同運動（聯(lián)帶運動）：偏癱患者期望完成某

項活動時引發(fā)一種組合運動，沒有

選擇性運動。

三、康復機制及其影響因素

（1）有學者統(tǒng)計，存活腦卒中病人中，10%無明顯殘疾而恢復工作。40%遺留輕度殘疾。40%需特殊設備輔助。10%需專人照料。

HRnsk報導經康復處理的偏癱病人，90%能重新步行和生活自理，其中30%恢復工作。中山醫(yī)科大學統(tǒng)計：

治療組90%恢復步行24%肢體功能基本恢復

對照組60%恢復步行5%肢體功能基本恢復

（2）運動功能恢復機制

①中樞神經系統(tǒng)可塑性，神經不能再生，但其周圍神經，可以通過軸突的側枝芽生，可使鄰近失神經支配的組織重新獲得支配。

②調動機體內部潛能，促進神經功能再現(xiàn)。

③調動患者信心。

四、康復評定

功能評定意義在于辨別患者障礙所在及障礙嚴重程度，評價預后、結局、指導治療。

康復醫(yī)學以功能障礙為主導,功能障礙分器官的病損(impairment)、個體水平的殘疾(disability)和社會水平的殘障(handicap)。

1、腦損傷嚴重程度評定格拉斯哥昏迷量表（GCS)

臨床神經功能缺損程度評定、中國（MESS)、

美國（NIHSS)

2、日常生活活動評定（ADL）

Bathel指數、FIM(功能性獨立評定)

3、運動功能評定

Bobath、Brunmstrom、FuglMeyer﹑上田敏評定

偏癱恢復六階段

上肢手下肢階段

無任何運動無任何運動

I僅出現(xiàn)協(xié)同運動模式僅有極細微屈伸僅有極少的隨意運動Ⅱ可隨意發(fā)起協(xié)同運動可作勾狀抓握，但不能在坐和站立上，有寬、Ⅲ

伸指膝、踝、協(xié)同性屈曲出現(xiàn)脫離協(xié)同運動的活動：能側捏及松開拇指，手坐位屈膝90度以上，Ⅳ肩0度肘屈90度下前臂旋指有半隨意的小范圍伸可使足后滑到椅下方，前旋后肘伸直盲可取90度；展活動在足跟不離地的情況手背可觸及腰骶部下能使踝背屈出現(xiàn)相對獨立的協(xié)同運動活動；可作球狀和圓柱狀抓握健腿站，病腿可先屈Ⅴ肘伸直肩外展90度；肘伸直手指同時伸展，但不能膝后伸髖在伸膝下作肩前屈30-90度時前臂旋前和單獨伸展踝背屈（中心落在健旋后肘伸直前臂取中間位上肢腿上）上舉過頭運動協(xié)調近于正常，手指指鼻所有抓握均能完成但速在站立位可使髖外展Ⅵ

無明顯辯距不良，速度比健側度和標準性比健側差到超出抬起該側骨盆所差（＜5s＝能達到的范圍；坐位下伸直膝可內外旋下肢，能完成合并足的內外翻

表運動系統(tǒng)的神經支配

運動統(tǒng)合水平形態(tài)水平不穩(wěn)定型精細動作大腦皮質穩(wěn)定型精細動作基底核半自動型精細動作小腦平衡反應直立反應中腦、腦橋姿勢反射延髓聯(lián)合反應共同運動脊髓牽張反射

人體反射與調控水平調控水平反射體位陽性反應陽性意義脊髓屈肌收縮反射仰臥下肢伸展刺激足底,刺激側下肢出現(xiàn)異常屈肌反射伸肌伸張反射仰臥一側下肢刺激足底出現(xiàn)刺激側下肢異常屈曲伸直反射交叉性伸展1仰臥一側下肢伸側下肢屈曲時屈側下肢異常屈曲伸展交叉性伸展2仰臥下肢伸展大腿內側輕叩,對策下肢異常內收、內旋、屈趾腦干姿勢反射非對稱性緊張仰臥頭中位，頭轉向一側的肢體伸展，異常性頸反射四肢伸展對側肢體屈曲(張力過高)對稱性緊張性膝手位頭前屈時上肢屈曲，下肢異常頸反射伸展（張力過高）頭后伸時上肢伸展，下肢屈曲（張力過高）緊張性迷路反俯臥位體內屈肌張力過高，伸肌異常射張力過低調整反射頸調整反射仰臥頭中間頭轉向一側時,舌頭隨同向異常位轉動腦皮質平衡反射仰臥傾斜反射仰臥于平板向一側傾斜,抬高側肢體外正常四肢伸展展伸直坐位反射坐位將上肢向一側牽接時,對側正常體伸直外展五、康復治療

（1）目標

中風康復的目標是恢復或重建功能、發(fā)揮殘余功能、防止并發(fā)癥、減少后遺癥、調適心理、學習移動工具和輔助器具、為回歸家庭社會做好準備、提高生活質量。治療按疾病的不同時期各有側重面地進行。

（2）偏癱訓練原則

抑制異常，原始反射活動、改善運動模式、重建正常運動模式，其次才是加強軟弱肌肉力量訓練。

腦卒中的康復治療Brunnstrom法：措施在于鼓勵協(xié)同性運動活動。與Bobath法的不同的是將協(xié)同性活動視為進一步恢復的中間階段。Carr和shepherd運動再學習法：強調運動活動實踐與特殊功能技巧的相合，不需要的肌肉活動是被勸阻的，活動應是一種特殊性作業(yè)（task-specific）強迫使用癱瘓肢體法：減重步行器的治療法：卒中后異常姿勢

上肢姿勢：肩關節(jié)內收、下垂、后縮上臂內旋。肘關節(jié)屈曲，前臂旋前。腕關節(jié)下垂。手指屈曲、握拳。

下肢姿勢：骨盆上提。下肢外旋。髖關節(jié)伸展。膝關節(jié)伸展。踝關節(jié)下垂，足內翻，步行時足掌外側落地。

卒中后異常姿勢CVD后的異常運動模式聯(lián)合反應(Associatedreaction)：表現(xiàn)是患肢無隨意運動，由于健肢的運動引起患肢的肌肉收縮。是脊髓的隨意異常運動，在癱瘓恢復的早期出現(xiàn)。在上肢呈現(xiàn)對稱性；下肢內收外展為對稱性，屈伸為相反的表現(xiàn)。它可用于誘發(fā)患肢的活動。共同運動(Synergicmovement)由意志引起的但只能按一定模式的運動稱之共同運動。其組成部分為隨意，部分為不隨意運動，是由脊髓控制的原始性運動。在癱瘓恢復的中期出現(xiàn)。此時要注意不要強化這種模式，不然對功能的恢復是不利的。上肢共同運動屈肌共同運動 伸肌共同運動肩關節(jié)屈曲外展外旋伸展內收內旋肩胛帶肘關節(jié)前臂旋前上舉后伸屈曲旋后掌屈掌屈上舉后伸伸展旋前背屈下肢共同運動 屈肌共同運動 伸肌共同運動髖關節(jié) 屈曲外展外旋 伸展內收內旋膝關節(jié) 屈曲 伸展踝關節(jié) 背屈 蹠屈足趾 伸展（背屈） 屈曲（蹠屈）緊張性迷路反射仰臥位：上下肢伸肌優(yōu)勢俯臥位：上下肢屈肌優(yōu)勢緊張性腰反射當上半身向右扭轉時：右側：上肢屈肌優(yōu)勢，下肢伸肌優(yōu)勢左側：上肢伸肌優(yōu)勢，下肢屈肌優(yōu)勢緊張性頸反射非對稱性頸轉向，面向側上下肢伸肌優(yōu)勢，對側屈肌優(yōu)勢。對稱性頸前屈：上肢屈肌優(yōu)勢，下肢伸肌優(yōu)勢。頸后伸：上肢伸肌優(yōu)勢，下肢屈肌優(yōu)勢。早期康復內容一、早期康復涵義二、合理選用床墊三、翻身與體位改變四、保持良肢位五、被動活動六、坐位訓練七、床上動作訓練卒中后異常姿勢主動輔助運動向健側翻身搭橋活動軀干活動訓練（肩髖反相活動）坐位姿勢腦卒中的康復治療對上述運動功能康復法的代償性技術應用能降低卒中病人的致殘率。哪一種方法最為有效，沒有充分證據。一般，運動再訓練進程應重于功能活動，只要病情穩(wěn)定即可早期開始運動性活動。功能性電刺激與生物反饋治療也可取得療效。應用運動療法的同時最好能配合增進運動功能的藥物治療，如苯丙胺等。腦卒中的康復治療助具：拐杖：單一型，兩點、三點和四點杖。高度應達直立臂伸直腕橫紋水平。步行助具。踝-足矯形器（AFO）：有保護、糾正、幫助、替代多種功能作用?？勺杩挂恍┗顒訛槠淙秉c?？商娲惚城θ?，改善腳趾在行走擺動期的障礙；糾正過度的跖屈張力，使腳趾、腳跟正常著地和糾正踝內翻；站立時膝易前傾，增加AFO跖屈量，其角度為5-8度，使膝較早伸展防止前傾；如膝呈過伸，可增加AFO背屈度，雖然要較大的股四頭肌力，但能減少膝過伸。輪椅的選用：暫時或永久不能行走的病人用。腦卒中的康復治療失語癥的康復：卒中時失語癥在我國約為22-32%。應從理解、復述、命名、讀、寫方面予以評定，進行分類定位。它與特殊的腦解剖有一致性，但可有例外。言語恢復具有一定特殊性，一般認為與失語癥的嚴重程度和病變的大小相關。例如運動性失語，療效最好。感覺性失語療效最差，但完全性失語也可有恢復，特別是在言語的接受能力上，隨著時間的轉移多會有進步?？蛇x用Schuell刺激療法或旋韻音律法治療。同時服用苯丙胺或嗅隱亭有助于恢復。腦卒中的康復治療構音障礙的康復當卒中廣泛病變或兩側性病變時出現(xiàn)。常與失語癥，失用癥并存。理解能力存在，可用代償性技術，提示病人說話要慢，并輔以呼吸支持療法常可獲效。交流板溝通治療：為嚴重病人而設計。電子交流盤治療：通過計算機作用，有數字化語言或在鍵上印就生活上常用的需求語，只要按鍵即可有言語，表達需求。卒中時軟腭麻痹而出現(xiàn)鼻音言語，可通過軟腭修復術等手術治療。腦卒中的康復治療認知障礙康復：卒中后注意、記憶障礙，重者癡呆，非優(yōu)勢半球的視覺--空間功能異常和疏忽癥均是。應進行功能缺失的定量判定。癡呆在國外，患病率在60歲時為10%，80歲時為25%。在我國北方似以血管性癡呆多。在卒中前即可有。卒中后認知功能均受到進一步損傷。由于癡呆時注意力下降，學習新事物困難，難以參加完整的康復進程。輕癡呆病人可通過訓練，使多記錄或運用視覺提醒物來代償喪失的記憶。對嚴重癡呆者，情緒淡漠，缺乏自知能，康復更為困難。腦卒中的康復治療注意障礙康復注意缺失將阻礙新事物編碼而成為不能學習的原因。有各種注意障礙，康復時應在控制環(huán)境下進行，即在一個分離，單獨屋中進行，才能獲得迅速進展。視疏忽癥（視覺知覺障礙，neglect）非優(yōu)勢半球或丘腦右側卒中損傷時見之。20-31%卒中病人有之。表現(xiàn)為進食、閱讀時對病變對側失去注意。穿衣困難，不易認識周圍環(huán)境，當駕駛或驅動輪椅時常用病側手指抓握輪椅輻條或沖向周圍危險物，危及安全。有時還伴有自知能障礙。腦卒中的康復治療注意障礙康復康復法視覺、言辭上使疏忽側受到注意；視覺掃描和軀體感覺意識到的訓練。電視反饋、計算機掃描與注意訓練等。在個別方法獲及一些療效。眼罩與嗅隱亭療法也在使用中。視疏忽癥常與偏盲同時存在，一般在3個月內消失。腦卒中的康復治療ADL康復為康復的重要內容。與回歸家庭間存在重要相關關系。ADLs自立是卒中后生活質量全面美滿的標志，能增加病人自信與自立感?？祻停嚎蓪DLs的內容每一項巧妙地分解成若干組成成分。當每一成分準備好后，再進行整合和實踐。如穿衣、脫褲。如整個自立不可能，可鼓勵病人在別人幫助下盡量發(fā)揮其剩余活動能力?？蛇x用一些ADLs助具，進食特殊器皿，衣著鉤，一只手刷，長拔鞋助具。腦卒中并發(fā)癥康復下肢深靜脈血栓形成（DVT）DVT多見于癱瘓側下肢的臥床病人，?？蓪е路嗡ㄈE死。后者發(fā)病率為1-3%。肺栓塞癥狀不典型，可有臉色改變，胸或背疼痛，在體位改變時加重。對卒中病人應注意檢查。預防和康復：膝部抬高，穿彈力襪增進偏癱側摑窩部和大腿的血流。小腿空氣加壓可試用。低劑量肝素注射或低分子肝素皮下注射應用，已證實有預防作用。早期開展被動活動也是需要的。腦卒中并發(fā)癥康復吞咽與營養(yǎng)大多數急性卒中住院病人營養(yǎng)狀況欠佳，國外轉至康復單位病人約16%有營養(yǎng)低下。這與年齡和內科并發(fā)癥有關。卒中病人常有吞咽障礙和誤吸。在偏癱神清病人，以10ml水吞咽試驗中30%病人有吞咽障礙。床旁電視吞咽障礙檢查確定42-80%病人有誤吸現(xiàn)象。約1/3的卒中病人可發(fā)生吸入性肺炎，且為吸入性致因的主因。臨床上“無（silent）誤吸”癥狀的腦干或兩側半球卒中病人具有更高的誤吸。對意識不清或臨床上有明顯誤吸可能病人，應嚴禁經口進食。腦卒中并發(fā)癥康復吞咽障礙康復卒中病人吞咽障礙?；謴偷煤芸?。對輕-中度吞咽障礙可用輸液、營養(yǎng)物質或暫時性胃造瘺或鼻飼作為過度。對重度吞咽障礙可用胃造瘺（暫時或永久性）或鼻飼，以保證病人營養(yǎng)。病人進食時要坐起，食物要軟，凍狀或糊狀，做成“中藥丸”大小置舌根部吞入。聲門上(supraglottic)吞咽或Mendelsohn操作吞咽?？梢员鶅鰺o刺激咽鄂弓