病例分享

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院-心內(nèi)科馬琦琳現(xiàn)病史患者李XX,男性，48歲，因“反復(fù)心悸、氣促4月、加重10天”入住我科CCU病房，患者4個(gè)月前始出現(xiàn)勞累后心悸，氣促，休息后可緩解，伴雙下肢間歇水腫，無(wú)胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、無(wú)畏寒及發(fā)熱。夜間需高枕臥位，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查胸片示雙側(cè)胸腔積液。給予抽液及其他對(duì)癥支持治療（具體不詳），病情好轉(zhuǎn)。10天前上述癥狀加重并出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，休息時(shí)也感心悸，氣促，為求進(jìn)一步診治遂于2012年9月來(lái)我院就診?；颊呒韧芳凹易迨窡o(wú)特殊，嗜酒，飲酒20余年，每日飲白酒（度數(shù)一般為40度）4兩（200ml），抽煙20余年，30支/天，現(xiàn)已戒。入院體查:脈搏110次/分血壓120/75mmHg急性危重病容，端坐呼吸，頸靜脈怒張，，雙肺叩診音濁，呼吸音減低，右下肺可聞及中量濕羅音，心尖搏動(dòng)位于左第六肋間鎖骨中線外1cm處，無(wú)抬舉性心尖搏動(dòng)，觸無(wú)震顫，心界向左下擴(kuò)大，心率180次/分，心律絕對(duì)不齊第一心音強(qiáng)弱不等，，

P2＞A2，心尖區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期雜音。肝大肋下2cm,質(zhì)韌,肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。雙下肢中度凹陷性水腫。入院時(shí)輔助檢查三大常規(guī)、腎功能、心肌酶、凝血常規(guī)、甲功三項(xiàng)、結(jié)核抗體檢測(cè)正常肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶110.2U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶93.8U/L血鉀3.44mmol/lNT-proBNP5510pg/ml明顯升高24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：1.平均心室率過速；2.全程呈心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；4.陣發(fā)性室速5.全程T波改變腹部B超：脾大，雙側(cè)胸腔積液快速型房顫頻發(fā)室早雙肺紋理增粗、模糊,左房、左室大。入院診斷：酒精性心肌病心臟擴(kuò)大心功能IV級(jí)快速型房顫并室速肺部感染1）入院后治療方案：囑患者戒酒抗感染安體舒通20mg/次PoQd

貝那普利5mg/次PoQd拜阿斯匹林0.1PoQd

曲美他嗪20mg/次PoTid維生素B1片2片/次PoTid門冬氨酸鉀鎂2片/次PoTid（維持細(xì)胞穩(wěn)態(tài)）氯化鉀緩釋片3gPo（維持電解質(zhì)衡）硝普鈉減輕心臟后負(fù)荷（25ug/min看據(jù)血壓調(diào)節(jié)）心脈隆4ml/次igtt

Qd（強(qiáng)心）利多卡因（首劑50mgIV）→1mg/min維持2）入院第二天患者心衰癥狀改善（能平臥，呼吸改善、肺部落音減少）加用美托洛爾6.25mg Qd

3)入院四天患者心衰癥狀基本控制，水腫消退，但心室率仍較快（心電監(jiān)護(hù)心室率90-100次/分）美托洛爾緩釋片23.75mgQd4）心電監(jiān)護(hù)未見室速，偶見室早停用利多卡因改為慢心律150mgTid

5)入院第七天患者心衰癥狀基本控制，能平臥而無(wú)呼吸急促，雙肺無(wú)明顯濕羅音，心電監(jiān)護(hù)患者24小時(shí)心率70-80次/分,沒有室早和長(zhǎng)間歇。房顫患者覺得癥狀明顯改善要求出院。出院時(shí)美托洛爾緩釋片改為35.625mg(3/4片)Qd,囑患者2-4周來(lái)門診找我隨診,患者電話告知我當(dāng)?shù)匦碾妶D顯示心率63次/分無(wú)早搏。酒精性心肌病的定義：是一種非特異性的心肌病。指長(zhǎng)期飲酒,使心肌變性,表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大,心功能不全的一種心肌病,屬繼發(fā)性心肌病之一。Schw

arz等報(bào)道,ACM約占擴(kuò)張型心肌病的1/3。過度飲酒對(duì)心肌損害有三種途徑:1)乙醇或其毒性產(chǎn)物對(duì)心肌的直接毒性作用.2)營(yíng)養(yǎng)不良.最常見為硫胺缺乏引起腳氣性心臟病.3)可能與乙醇添加劑(如鈷)的毒性有關(guān).酒心病的發(fā)展過程診斷標(biāo)準(zhǔn)1.符合擴(kuò)心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；2.長(zhǎng)期大量飲酒史或反復(fù)大量酗酒史。長(zhǎng)期大量飲酒WHO標(biāo)準(zhǔn)女性＞40g/d，男性＞80g/d持續(xù)5年以上;

3.出現(xiàn)心臟擴(kuò)大和心力衰竭的臨床表現(xiàn)（第三心音、頸靜脈充盈明顯、肺部羅音、肝功能受損）,輔助檢查示心室擴(kuò)大、心功能減低、肺瘀血征;4.排出其它因素：藥物（可卡因、阿霉素）、其他心臟??；5.酒精性心肌病的早期患者戒酒后(6個(gè)月),心肌病的臨床表現(xiàn)可以逆轉(zhuǎn)。飲酒是導(dǎo)致心肌損害的獨(dú)立因素，建議戒酒6個(gè)月再進(jìn)行臨床狀態(tài)評(píng)價(jià)。治療：

1.戒酒（治療的基石）

2.同其它病因引起的心衰相同包括：

β受體阻滯劑與ACEI；對(duì)于有癥狀的酒精性心肌病患者考慮使用利尿劑及洋地黃類藥物。

3.補(bǔ)充維生素B1和鉀鎂（或）礦物質(zhì)（部分有營(yíng)養(yǎng)不良患者）。

4.鈣通道阻滯劑：地爾硫卓，因乙醇、乙醛干擾心肌細(xì)胞膜的Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)。

5.輔酶Q10，曲美他嗪：因乙醇、乙醛影響線粒體的代謝。

6.CRT治療

7.終末期患者心臟移植（報(bào)道獲益的治療極少）。β阻滯應(yīng)用于充血性心衰開始于瑞士人1975至1995年的研究，幾乎所有的實(shí)驗(yàn)的證明使用β阻滯是獲益的。這些實(shí)驗(yàn)也證明β阻滯能提高射血分?jǐn)?shù)、降低左心室質(zhì)量，在一些實(shí)驗(yàn)中甚至證明能降低死亡率，非缺血性心肌擴(kuò)張的心臟病患者比缺血性心肌病患者使用β阻滯能獲得更大益處（如酒精性心肌病患者、心肌纖維化患者），但至少需使用β阻滯劑2月。（FromtheStateUniversityofNewYorkatBuffalo.）Effectsofbeta-BlockersonMortality

In1988,Brodskyet(BrodskyMA,AllenBJ,BessenM,etal.Betablockertherapyinpatientswithventriculartachyarrhythmiasinthesettingofleftventriculardysfunction.AmHeartJ1988;115:799-807

)發(fā)現(xiàn)同時(shí)伴有室性心律失常和室顫的擴(kuò)張型心肌病患者使用美托洛爾組死亡率較對(duì)照組下降.In1994,Eichhornetal(The

CardiacInsufficiencyBisoprololStudy(CIBIS).Arandomizedtrialofbeta-blockadeinheartfailure.Circulation1994;90:1765-73)給予15例擴(kuò)心病患者標(biāo)準(zhǔn)治療外（包括ACEI藥物）加用美托洛爾，這15位患者不但左心室質(zhì)量下降，而左心室重構(gòu)也得到改善，從而維持更正?；男氖倚螒B(tài)。幾個(gè)大型的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（例如USCP,CIBISII,MERIT-HF,COPERNICUS）表明在標(biāo)準(zhǔn)治療（利尿劑、地高辛、ACEI藥物）基礎(chǔ)上加用一定劑量的β阻劑能提高穩(wěn)定的輕-中度心衰和部分嚴(yán)重心衰患者的存活率、降低在入院率、提高心功能及改善生活質(zhì)量。Ref.MERIT-HFStudyGroup.Lancet1999;353:2001-7.SharpeN.Lancet1999;353:1988-9.

β

-BLOCKCR–

reducesmlortality050100150200250TotaldeathCardiovasculardeathSuddendeathDeathduetoHFplacebo(n=2001)metoprololCR(n=1990)34%49%41%38%p<0,0023p<0,0002p<0,0062p<0,000032171452031281327958NumberofdeathZOCHF8II/00Riskreduction30KaplanNM.Curr

Opin

Nephrol

Hypertens1994;3(6):627-8.β受體阻滯劑能有效抑制交感神經(jīng)過度激活（表現(xiàn)為降低心率）而發(fā)揮心臟保護(hù)作用中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.中華心血管病雜志.2009,37(3):195-209β受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)過度興奮以改善心肌缺血血流從非缺血區(qū)進(jìn)入缺血區(qū)心肌血流重新分布延長(zhǎng)心肌舒張期使心肌血流灌注充分降低心肌對(duì)心內(nèi)膜下層壓力改善血流灌注心率心肌耗氧量心肌收縮力中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.中華心血管病雜志.2009,37(3):195-209MechanismsofBenefits

（獲益的機(jī)制）減慢心率抗心律失常上調(diào)beta受體拮抗交感神經(jīng)

Inwhomandwhen?適用患者:所有輕-中度無(wú)禁忌癥的心衰患者貝阻劑與ACEI藥物為一線藥物。所有NYHA心功能II-III級(jí)應(yīng)盡早使用β阻劑。對(duì)于嚴(yán)重的心衰患者需在專家建議下慎用。禁忌:哮喘（慎用或咨詢專家建議）嚴(yán)重心衰患者(NYHAIV級(jí))：目前或最近（小于4周）心衰惡化例如由于心衰加重而住院患者。傳導(dǎo)阻滯或心率小于60次/分持續(xù)的充血性性心衰的癥狀，低血壓（收縮壓小于90mmHg），頸靜脈壓升高，腹水，明顯的外周水腫。需警惕與某些藥物相互作用包括：維拉帕米

(必須停用)**地高辛,胺碘酮?jiǎng)┝浚?/p>

起始劑量

(mg)

目標(biāo)劑量(mg)

Metoprolol

12.5–25/天200/天Howtouse?(J.McMurrayetal./TheEuropeanJournalofHeartFailure7(2005)710–721)1.起始以小劑量

(見上)。2.2-4周后劑量加倍3.達(dá)到目標(biāo)劑量（美托洛爾200mg/天），如不能則應(yīng)使用至能耐受的最高劑量。4.謹(jǐn)記有β阻滯好于沒有使用β阻滯。5.監(jiān)測(cè)心率（以目標(biāo)心率為準(zhǔn)，即清晨靜息心率55-60次/分）、血壓、臨床狀態(tài)（包快癥狀和體征）