提高病歷書寫的能力醫(yī)務部努力2025/2/251提高病歷書寫的能力闞澤/醫(yī)務部/黑龍江省醫(yī)院努力2025/2/252一、病歷的定義三、寫好病歷必須具備的基本素質四、寫好病歷應注意的一些細節(jié)五、臨床工作中應關注的幾個問題六、案例剖析二、充分認識病歷的重要性七、相關法律法規(guī)內容病歷為醫(yī)療、教學與科研提供重要的基本資料?？勺鳛獒t(yī)患糾紛時醫(yī)療事故爭議協(xié)商談判、鑒定評議調解仲裁、庭審判決等的重要書證和主要證據(jù)來源?？勺鳛榻】当＝n案和醫(yī)療保險依據(jù)?？勺鳛榭己伺R床實際工作能力，評價醫(yī)療質量、學術水平的內容。當前病歷正從純粹的醫(yī)學文書向醫(yī)學法律文書轉變，寫病歷就是在寫法律證據(jù)，你的病歷書寫情況將決定鑒定結論對你是否有利。

內容2：病歷的重要性①清楚病歷的組成②

最基本的書寫要求③

最基本的醫(yī)學素質④

嚴格的時限要求內容3：寫好病歷應具備的基本素質門(急)診病歷內容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。病歷①病歷的組成1234客觀、真實、準確、及時、完整。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，特殊需復寫的資料可以使用圓珠筆。原則上用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征可以使用外文。如出現(xiàn)錯字，用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。②

基本的書寫要求5各種記錄應注明年、月、日，急診、搶救等記錄應注明至時、分，采用24小時制和國際記錄方式病歷必須在規(guī)定的時間內完成

首次病程：8小時 住院記錄：24小時首次查房：48小時 出院記錄：出院24小時內手術記錄：術后24小時 術后病程：術后即刻階段小結：住院滿月當日搶救記錄：搶救后6小時死亡記錄：死亡后24小時死亡討論：死亡后一周④

時限要求注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印，絕不允許代簽名。簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質（哪怕是一張化驗申請單）—資質問題可以造成巨額賠償。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。內容4：寫好病歷應注意的一些細節(jié)病歷修改方式符合規(guī)范書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。按照規(guī)定書寫各種記錄查房記錄、疑難病例討論記錄、搶救記錄、死亡病歷討論記錄等。書寫內容要有法律敏感性書寫實際內容，不能只走形式。手術記錄不能照搬模板，應有特色，事實求是。內容4：寫好病歷應注意的一些細節(jié)內容5：臨床工作中應關注的幾個問題臨床醫(yī)務人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時記錄的習慣1要重視護理人員的病歷23電子病歷和機打病歷問題45患方意見不統(tǒng)一怎么辦？患方做出明顯不合理決定怎么辦？2025/2/2514護理文件與醫(yī)療文書相比，最大的不同在于前者具有系統(tǒng)性、連續(xù)性。護理文書對醫(yī)療病歷尤其是病程記錄具有補充作用。重視護理病歷的證據(jù)價值（尤其是危重護理記錄及搶救記錄）。要重視護理人員的病歷1知情同意書簽署中的特殊問題：一般應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字?；颊咭虿o法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字。為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。緊急情況的處理。選擇治療方式、手術方式。變更手術方式，改變手術范圍等。2臨床醫(yī)務人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時記錄的習慣患者未經醫(yī)護人員許可私自外出的

不得同意患者請假外出發(fā)現(xiàn)患者外出，醫(yī)師、護士要在病歷中記錄。外出時間長的，要通知患者及家屬，告知其危害，及時回病房，并做記錄患者或其家屬放棄檢查、治療告知內容：該項檢查、治療的必要性和風險；放棄檢查和治療有可能延誤病情、誤診誤治；放棄檢查、治療的責任承擔記錄并簽字使用外購藥品的病歷記載問題原則上不用外購藥品，但面臨現(xiàn)實問題僅僅簽署“一切責任自負”是不夠的注意病歷中要體現(xiàn)出對藥品的形式審查2臨床醫(yī)務人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時記錄的習慣機打病歷不能降低要求絕不允許病歷僅存在電腦中絕不允許拷貝病歷打印錯誤的處理問題3電子病歷和機打病歷問題一般情況以患者本人意見為準必要時放棄保護性醫(yī)療（建議）重視直系親屬意見排斥遠系親屬意見4患方意見不統(tǒng)一怎么辦？區(qū)分本人決定和監(jiān)護人決定本人決定原則上尊重監(jiān)護人決定需考慮被監(jiān)護人利益使用法律上的“緊急避險”原則5患方做出明顯不合理決定怎么辦？內容6：案例剖析內容7：相關法律法規(guī)《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七十條一方當事人提出的下列證據(jù)，對方當事人提出異議但沒有足以反駁的相反證據(jù)的，人民法院應當確認其證明力：

（一）書證原件或者與書證原件核對無誤的復印件……第七十七條人民法院就數(shù)個證據(jù)對同一事實的證明力，可以依照下列原則認定：

（一）國家機關、社會團體依職權制作的公文書證的證明力一般大于其他書證；

提示：病歷是醫(yī)護人員依醫(yī)療職務行為形成的特殊文件。

在醫(yī)院是病歷，在法庭上是證據(jù)--書證,書證的證明力一般大于其它物證。

內容7：相關法律法規(guī)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《