水、電解質(zhì)代謝和

酸堿平衡失調(diào)ImbalanceofwaterandelectrolytesandDisordersofacid-BaseBalance第一節(jié)概述一、體液的含量

各種組織和器官含水多少不一，體液量隨年齡、性別、胖瘦而異。1.體液總量：成年男性占60％成年女性占55％兒童占65%~70%，嬰兒占75%，新生兒占80%

二、體液平衡的調(diào)節(jié)

主要是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)作用與腎臟、調(diào)節(jié)尿量、尿鈉、尿鉀及尿酸，從而維持體液的正常滲透壓及血容量。（二）肺的調(diào)節(jié)通過CO2的排出，調(diào)節(jié)PaCO2。（三）腎的調(diào)節(jié)1.H＋-Na＋交換2.分泌NH3＋H+結(jié)合成NH4排出3.K+-Na+交換4.尿液酸化而排出H+

第二節(jié)體液代謝的失調(diào)一、水和鈉的代謝紊亂

水和鈉的關(guān)系密切，臨床上缺水和缺鈉常同時存在，但因兩者缺乏的程度不同可分為三型。（一）高滲性脫水又稱原發(fā)脫水，缺水多于缺鈉，血清鈉>150mmol/L，細(xì)胞內(nèi)脫水明顯。分度缺水量病因臨床表現(xiàn)診斷治療原則輕2%～4%水分?jǐn)z入不足或丟失過多高熱、大汗、大量輸入高滲鹽水口渴1.臨床表現(xiàn)2.血鈉>150mmol/L3.RBC升高，紅細(xì)胞壓積減少4.尿比重升高1.祛除病因2.飲水3.補低滲鹽水0.45%鹽水或5%糖水，先糖后鹽中4%～6%1.極度口渴2.乏力、尿少3.唇舌干燥、眼窩凹陷4.煩躁重>6%1.上述癥狀2.躁狂、幻覺、譫妄昏迷、腦功能障礙

（二）低滲性脫水又稱繼發(fā)性脫水，缺水小于缺鈉，血清鈉<135mmol/L，細(xì)胞內(nèi)水腫明顯。

（三）等滲性脫水又稱急性脫水，水鈉丟失大致相等，血清鈉在正常范圍內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)外液均減少，以細(xì)胞外液減少為主。分度缺細(xì)胞外液量病因臨床表現(xiàn)診斷治療原則輕2%~4%體重10%細(xì)胞外液①消化液急性喪失（大量嘔吐，腸瘺）②體液丟失在軟組織內(nèi)或感染區(qū)（腹內(nèi)感染、腸梗阻、燒傷）③早期創(chuàng)面滲液尿少、厭食、惡心、乏力1.臨床表現(xiàn)2.Hb、RBC升高，紅細(xì)胞壓積增加3.血Na+、

Cl-正常4.尿比重升高5.血氣分析1.祛除病因2.補平衡液或等滲鹽水3.尿量>40ml/h，應(yīng)補鉀中4%~6%體重25%細(xì)胞外液不口渴，舌干燥，眼球下陷，皮膚干燥、松弛，脈細(xì)速，肢端濕冷，血壓不穩(wěn)或下降重6%~7%體重30%~35%細(xì)胞外液嚴(yán)重休克，常合并代謝性酸中毒二、體內(nèi)鉀的異常（一）低鉀血癥血清鉀<3.5mmol/L，臨床多見。1.病因（1）長期禁食（2）腎排K+過多（3）補液中少K+或無K+，高滲糖水使K+進入細(xì)胞內(nèi)2.臨床表現(xiàn)（1）乏力，腱反射減弱或消失，重者軟癱或呼吸肌麻痹。（2）胃腸功能障礙（腹脹、腸麻痹，口苦、惡心、嘔吐）。（3）心臟改變（傳導(dǎo)節(jié)律異常）。（4）腦功能障礙：神情淡漠，定向力喪失，重者昏迷。（5）低血鉀常合并堿中毒。（6）低血鉀可被嚴(yán)重的缺水缺鈉癥狀掩蓋，直至糾正水鈉失調(diào)后方表現(xiàn)出來。3.治療（1）祛除病因（2）補鉀①口服；②靜滴：注意以下幾點a.不能靜推；b.濃度<0.3%；c.補鉀速度<20mmol/L，每日不能超過6~8g；d.尿>40ml/L補鉀。2.臨床表現(xiàn)（1）肌肉乏力，感覺異常，神志淡漠（2）心臟應(yīng)激性下降，心跳緩慢，心律不齊（3）心電圖改變3.治療（1）治療原發(fā)疾病（2）迅速降低血鉀濃度第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)

細(xì)胞外液中pH的改變始發(fā)于NaHCO3下降或升高，稱為代酸和代堿中毒。而原發(fā)于H2CO3升高或降低則稱呼酸或呼堿。PH在7.35~7.45時為代償，若<7.35或>7.45為失代償。代酸代堿pHHCO3

-pHHCO3-減少增多NaHCO3H2CO3增多減少呼酸呼堿pHPaCO2pHPaCO2一、代謝性酸中毒（一）病因1.喪失HCO3-2.體液中加入HCl使HCO3下降3.體內(nèi)有機酸形成過多4.腎功不全：不能排H+（二）臨床表現(xiàn)1.輕者被原發(fā)病變掩蓋2.呼吸加深加快3.面部潮紅，心率加快，血壓偏低，神志不清，甚至昏迷4.對稱性肌張力下降，腱反射減弱或消失5.常有嚴(yán)重缺水和心律不齊，休克6.少尿、無尿，尿呈酸性（三）診斷1.病史和體征2.血氣分析可以明確診斷：CO2CP下降，pH下降3.測血Na+、K+、Cl-有助于判斷病情二、代謝性堿中毒（一）病因1.酸性胃液丟失過多2.低鉀血癥3.堿性物質(zhì)攝入過多（二）臨床表現(xiàn)典型者有呼吸淺慢，或有神經(jīng)精神癥狀（三）診斷1.病史和體征2.血氣分析可以明確診斷：CO2CP升高，pH上升3.尿呈堿性（四）治療1.治療病因2.補充等參鹽水和KCl（三）診斷1.病史和體征2.血氣分析可以明確診斷：pH<7.35，PCO2升高（四）治療治療原發(fā)疾病和改善肺通氣功能四、呼吸性堿中毒（一）病因1.高熱、創(chuàng)傷、感染2.人工呼吸機使用不當(dāng)3.某些中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病（二）臨床表現(xiàn)呼吸不規(guī)則，由深快轉(zhuǎn)為淺慢；反應(yīng)遲鈍，手足麻木，肌肉震顫，手足抽搐。第四節(jié)外科補液對于體液和酸堿平衡的治療，除針對原發(fā)疾病治療外，常須通過補液矯正。一、補液量已經(jīng)喪失量（失衡量）昨日額外喪失量日需量

2.計算法：例如高滲性脫水：根據(jù)測得血鈉的濃度來計算：補水量（ml）＝[血鈉測得值（mmol/L）－血鈉正常值（mmol/L）]×體重（kg）×4（女3，男4，嬰5）用5％糖水或0.45％鹽水補充。所需水分宜在2天內(nèi)補給，當(dāng)天先補給水量的一半,余下的一半在次日補給。（二）補充昨日額外喪失量1.嘔吐、腹瀉、胃腸減壓：用生理鹽水等量補充。2.發(fā)熱、出汗失液：體溫每升高1℃，應(yīng)補糖水3~5ml/kg體重，體溫上升到40℃，每日需多補600~1000ml。3.氣管切開病人：每天隨呼吸蒸發(fā)的水分比正常人多2~3倍，相當(dāng)于800~1200ml，可用5％糖水補充。

（三）補充日需量1.成人2000~2500ml2.兒童1~10kg體重補充100ml/kg11~20kg體重補充50ml/kg21~30kg體重補充20ml/kg二、補液的順序和速度（一）順序先擴容，后糾酸，再補充電解質(zhì)。即先鹽后糖，先晶后膠，尿暢補鉀。1.首先恢復(fù)有效血容量，以增加腎血流量，尿量增多后機體能自行調(diào)節(jié)水電解質(zhì)與酸堿平衡。2.恢復(fù)和維持血漿的滲透壓高滲——補5%糖水低滲——補高滲（等滲）液等滲——補等滲液，必要時輸入膠體液3.糾正酸中毒：循環(huán)改善后，仍有代謝性酸中毒，應(yīng)適當(dāng)使用堿性藥物。4.尿量>40ml/h補鉀；有手足抽搐者靜脈輸入10%葡萄糖酸鈣10~20ml，必要時加用10%MgSO410ml。（二）速度