肝硬化腹水的治療ConpensationDeconpensation腹水的分型：(尿鈉:mmol/d)IIIIII輕中重>5010-50<10

AscitisMarker腹水分類－－SAAG

SAAG＝血清白蛋白濃度－腹水白蛋白濃度

（Serum-ascitiesalbumingradient)SAAG11g/L------門脈高壓SAAG<11g/L------非門脈高壓診斷準(zhǔn)確率:97％測(cè)定SAAG時(shí)注意問題1,血清標(biāo)本及腹水標(biāo)本需同時(shí)獲取2，低血壓或休克時(shí)門脈壓力低，此時(shí)獲取標(biāo)本可能影響準(zhǔn)確性。3，腹水中白蛋白濃度很低，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)白蛋白的標(biāo)準(zhǔn)曲線下限應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整。4，當(dāng)SAAG為10g/L時(shí)，需要重復(fù)測(cè)定.5，腹水脂質(zhì)可干擾白蛋白的檢測(cè)，如乳糜腹水時(shí)可有假的高SAAG.發(fā)病機(jī)制充應(yīng)不足學(xué)說UnderfillingTheory門脈阻力門脈流出受阻門脈高壓內(nèi)臟阻性充血靜水壓腹水肝竇充血竇周組織液體循環(huán)L胸導(dǎo)管引流有效循環(huán)血量腎-血-醛腎血流水鈉儲(chǔ)留低蛋白血癥腹水先于水鈉潴留泛溢學(xué)說OverflowTheory肝硬化解毒功能內(nèi)外分流舒血管物質(zhì)組胺活性肽膽鹽外周及內(nèi)臟血管阻力有效血容量相對(duì)回心血量心房肽腎排鈉腎-血-醛水鈉潴留腹水水鈉潴留先于腹水腹水的治療限鈉標(biāo)準(zhǔn)：攝入鈉=排除鈉尿鈉10mmol/24hr：限鈉10-20mmol/24hr（600-1200mgNacl）尿鈉

10-50mmol/24hr：限鈉20-40mmol/24hr（1200-2400mgNacl）200mlH2O=1gNa+限水：肝硬化——水潴留通常肝硬化患者不限水20%輕度肝硬化水

血鈉130mmol/L利尿及限鈉后體重仍增加限鈉、限水抗利尿激素腎排水1000ML水限鈉原則：1，弱強(qiáng)單聯(lián)合小大2，反復(fù)出現(xiàn)腹水：開始即可聯(lián)合用藥3，將利尿劑的副反應(yīng)減到最小4，逐漸撤藥：數(shù)月利尿劑的應(yīng)用并發(fā)癥利尿劑部位低鈉、低鎂、低血容量全部利尿劑氮質(zhì)血癥、肝腎綜合癥低鉀氯、代堿、速尿、丁脲氨管袢肝腦噻嗪類遠(yuǎn)曲小管高鉀、代酸氨體舒通、氨苯喋啶遠(yuǎn)曲小管其它乳腺增生氨體舒通高尿酸血癥侯噻嗪類腎石氨苯喋啶

氨茶堿腎小球糖皮質(zhì)激素甘露醇近曲小管停用利尿劑的指征1，肝性腦病2，低血鈉，限水時(shí)血鈉<120mmol/L3，血清肌酐>2mg/L4,利尿劑的并發(fā)癥5，高鉀血癥及代酸（螺內(nèi)酯）1，酚妥拉明20mg+10%葡萄糖250ml－－20－40滴/分靜點(diǎn)2，654－220－40mg＋低右300ml靜點(diǎn)，速尿入小壺。3，多巴胺40mg＋低右100ml+10%葡萄糖250ml靜點(diǎn)，速尿入小壺。改善腎臟血流難治性腹水定義1，在沒有使用NSAID的情況下，每天限鈉88mmol/L且使用最大劑量的利尿劑（螺內(nèi)酯＋呋塞米）仍無(wú)效。2，不能耐受利尿劑治療者利尿治療無(wú)效:體重沒有減輕伴尿鈉排泄減少（<78mmol/d)其他治療腹水的方法－難治性腹水1，穿刺放腹水

2－5L----白蛋白20－30G

凝血機(jī)制差－－新鮮血漿2，腹水回輸3，TIPS等4，肝移植腹水的并發(fā)癥

腹壁疝：臍疝；腹股溝疝；切口疝

陰囊及腹壁水腫

肝性胸水

自發(fā)性腹膜炎1，單純肝性胸水：腹水胸水2，張力性胸水：腹水胸水3，血性胸水：4，滲出性胸水：CIC沉積胸膜小A纖維素樣壞死5，乳糜胸水：L管壓力L外溢6，左側(cè)、雙側(cè)大量胸水：右雙單

胸腹水回輸；四環(huán)素及高糖封閉。

肝性胸水誤診率：50%活瓣小孔突發(fā)大裂孔1，類似氣胸2，引流后修補(bǔ)先1，RBC胸2，橫隔小泡破裂單向活瓣，血性胸水，腹水清。3，胸膜血管病變：CIC小A病變。自發(fā)性腹膜炎－－SBP

SpontaneousBacterialPeritonitisSBP的診斷－－－腹水檢查診斷性腹穿

1，癥狀及體征:腹痛、腸麻痹

2，感染癥狀:發(fā)熱、WBC增高

3，肝性腦病、腎功能減退所有腹水患者均應(yīng)在入院時(shí)行診斷性穿刺SBP的診斷－－－腹水檢查腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)

PMN>250個(gè)/ml－－高度懷疑SBP

開始經(jīng)驗(yàn)性治療PMN>500個(gè)/ml－－診斷SBP

不要等到這一標(biāo)準(zhǔn)再治療PMN<250個(gè)/ml－－排除SBP

根據(jù)癥狀及體征診斷SBP不可取

SBP的診斷－－－腹水檢查細(xì)菌性腹水－－腹水培養(yǎng)(+)，PMN<250個(gè)/ml重復(fù)腹水PMN計(jì)數(shù)及培養(yǎng):

1,PMN>250個(gè)/ml----抗菌治療2,PMN<250個(gè)/ml,腹水培養(yǎng)(+)----抗菌治療3,PMN<250個(gè)/ml,腹水培養(yǎng)(-)----不需抗菌治療SBP的治療經(jīng)驗(yàn)性治療—腸桿菌族G(-)腹水培養(yǎng)結(jié)果評(píng)價(jià)治療效果----2天后復(fù)查PMN,與治療前比較治療失敗----PMN較治療前減少幅度<25%

淋巴細(xì)胞SAAG腹水的鑒別診斷－－肝硬化腹水1，與混合性腹