腦出血病例報告

姓名：性別：女民族：壯入院日期：2012年5月14日入院方式：平車入院醫(yī)療診斷：腦出血

現(xiàn)病史患者自訴及家屬代訴今年4月20日凌晨1時許安靜休息狀態(tài)下突然出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱，不能活動，不能言語，右側(cè)肢體失去知覺，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，無咖啡樣物，無頭暈頭痛，無意識障礙，無肢體抽搐，無二便失禁等癥狀，立即送去廣西醫(yī)科大一附院就診，查頭顱CT示：腦出血，出血量為15ml到20ml，診斷為“腦出血”住院治療.既往史2012年4月醫(yī)科大住院期間診斷為“慢性乙型病毒性肝炎小三陽”，未治療。否認有“冠心病”、“2型糖尿病”、“高血壓”病史，否認“慢性胃炎”病史，否認有“結(jié)核”，否認有重大外傷、手術(shù)、中毒、輸血史，否認有食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史出生于南寧市，現(xiàn)居住于廣西。居住環(huán)境良好，無潮濕之弊，否認到過流行疫病區(qū)；否認職業(yè)病史及病毒暴露史；否認游史；否認吸煙史；否認飲酒史；無特殊不良嗜好。體格檢查體溫：36.5°脈搏：80次/分呼吸：20次/分血壓：133/92mmhg身高：158cm體重：60kgBabinski征：陰性Kerning征：陰性肌力：右側(cè)肢體3級，左側(cè)5級肌張力：右側(cè)肢體肌張力減弱，左側(cè)正常一般情況：神清，精神可，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，形體適中，正常面容，自動體位，查體合作，語言較清晰流暢，語聲有力，對答切題，呼吸均勻，無異常氣味聞及。淋巴結(jié)無腫大。瞳孔對光反射正常。腹部外形正常，無腹肌緊張。醫(yī)療診斷中醫(yī)診斷中風(fēng)—中經(jīng)絡(luò)氣虛血瘀證西醫(yī)診斷腦出血功能性健康形態(tài)健康感知與健康管理：

自覺健康狀況良好，有家庭遺傳過敏史（花粉、青霉素過敏），無其他不良嗜好。營養(yǎng)與代謝：

一日3餐普食，除體重減輕

4kg外，其余均正常排泄：有便秘現(xiàn)象，現(xiàn)服大黃片（2包/天），其余均正?；顒优c運動：生活部分自理,易疲勞，右側(cè)肢體偏癱，右側(cè)肢體肌力3級，左側(cè)5級。

認知與感知：遠視，構(gòu)音困難自我概念：對自我的看法肯定，情緒樂觀角色與關(guān)系：社會交往正常，長期不能適應(yīng)職位家庭及個人經(jīng)濟情況：足夠性與生殖：正常壓力與應(yīng)對：需要幫助支持系統(tǒng)：良好價值與信念：無宗教信仰

護理診斷急性意識障礙與腦出血導(dǎo)致大腦功能受損有關(guān)肢體活動障礙與腦出血所致偏癱有關(guān)語言溝通障礙與腦出血導(dǎo)致大腦功能受損有關(guān)生活自理缺陷與腦出血所致偏癱，共濟失調(diào)有關(guān)

潛在并發(fā)癥

腦疝上消化道出