腦梗塞腦梗塞的定義腦梗塞是指由于腦供血障礙引起腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死、軟化形成梗死的腦血管疾病。臨床上最常見(jiàn)的類型有腦血栓形成和腦栓塞。其中腦動(dòng)脈壁由于動(dòng)脈粥樣硬化或其他因素造成管腔狹窄，甚至閉塞而導(dǎo)致局灶腦梗塞，稱為腦血栓形成。由身體其它部位的栓子脫落，如顱外動(dòng)脈壁的粥樣硬化斑塊脫落的血栓碎片或心臟的附壁血栓脫落的碎片或心臟瓣膜的贅生物脫落，進(jìn)入腦循環(huán)，導(dǎo)致某一腦血管阻塞而形成局灶性腦死塞稱為腦栓塞。腦梗死（腦梗塞）的病因病理1．動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死最常見(jiàn)的病因是動(dòng)脈硬化，其次是高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、高黏血癥、真性紅細(xì)胞增多癥、高凝狀態(tài)、高脂血癥以及血管壁病變?nèi)缃Y(jié)核性、化膿性、梅毒性病變及鉤端螺旋體感染、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性動(dòng)脈炎等。由于動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于大血管的分叉處及彎曲處，故腦梗死多發(fā)于大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈的主要分支以及頸內(nèi)動(dòng)脈的虹吸部及起始部、椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈中下段等。腦梗死（腦梗塞）的病因病理2．分水嶺腦梗死常見(jiàn)病因與動(dòng)脈硬化性血栓性腦梗死相似，病變部位位于相鄰血管供血區(qū)之間的分水嶺區(qū)或邊緣帶。一般認(rèn)為分水嶺梗死多由于血流動(dòng)力學(xué)障礙所致，典型者發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞伴全身血壓降低時(shí)，也可由心源性或動(dòng)脈源性栓塞引起，其病理表現(xiàn)同動(dòng)脈硬化性血栓性腦梗死。3．腔隙性腦梗死腔隙性梗死的病因與以上的相同，但病變血管多為直徑100～400pm的深穿支動(dòng)脈，故病灶多位于殼核、尾狀核、內(nèi)囊、丘腦、橋腦基底部及輻射冠等，病灶直徑一般為0．2～15mm，由于軟化壞死組織被吞噬而殘留小空囊腔，多個(gè)囊腔存在即腔隙狀態(tài)。發(fā)病率相當(dāng)高，約占腦梗死的20％～30％。腦梗死（腦梗塞）的病因病理4．腦栓塞引起腦栓塞的原因很多，按栓子的來(lái)源可分為三類：(1)心源性：是腦栓塞中最常見(jiàn)者。風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄合并心房顫動(dòng)時(shí)，左心房擴(kuò)大，血流緩慢淤滯，易發(fā)生附壁血栓，血流不規(guī)則易使血栓脫落形成栓子，造成栓塞；亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎瓣膜上的炎性贅生物質(zhì)地較脆易于脫落，導(dǎo)致栓塞；心肌梗死或心肌病時(shí)心內(nèi)膜病變形成的附壁血栓脫落均可形成栓子。此外，心臟外科手術(shù)亦可導(dǎo)致栓子形成腦栓塞。其他尚有心臟黏液瘤、左房室瓣脫垂等少見(jiàn)病因。腦梗死（腦梗塞）的病因病理(2)非心源性：主動(dòng)脈弓及其發(fā)出的大血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和附著物脫落(血栓栓塞)也是腦栓塞的重要原因，常發(fā)生微栓塞引起短暫缺血發(fā)作。少見(jiàn)的有肺部感染、敗血癥等引起的感染性膿栓，長(zhǎng)骨骨折引起的脂肪栓塞，癌細(xì)胞栓塞，寄生蟲卵栓塞，減壓病等原因的空氣栓塞，以及異物栓塞等。腦梗死（腦梗塞）的病因病理(3)來(lái)源不明：少數(shù)病例雖經(jīng)檢查仍未明確栓子來(lái)源者。腦栓塞所引起的病理改變與腦血栓基本相同，但可多發(fā)，且出血性梗死常見(jiàn)，約占30％～50％，這是因?yàn)樗ㄈl(fā)生時(shí)血管壁因缺血缺氧而受損，當(dāng)栓子碎裂前行，血流恢復(fù)時(shí)受損血管易發(fā)生滲血所致；此外，有時(shí)固體栓子形態(tài)欠規(guī)則，栓塞時(shí)不能將血流完全閉阻，少量血流可通過(guò)栓塞所損傷的血管壁流出。腦栓塞的病變范圍受栓子大小及側(cè)支循環(huán)的影響，一般比血栓面積大，水腫更嚴(yán)重，面積較大者可致腦疝。腦梗死（腦梗塞）的臨床表現(xiàn)▲主要臨床癥狀腦梗死的臨床癥狀復(fù)雜，它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小缺血的嚴(yán)重程度、發(fā)病前有無(wú)其他疾病以及有無(wú)合并其他重要臟器疾病等有關(guān)，輕者可以完全沒(méi)有癥狀，即無(wú)癥狀性腦梗死；也可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作；重者不僅可以有肢體癱瘓甚至可以急性昏迷死亡如病變影響大腦皮質(zhì)在腦血管病急性期可表現(xiàn)為出現(xiàn)癲癇發(fā)作，以病后1天內(nèi)發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見(jiàn)。腦梗死（腦梗塞）的臨床表現(xiàn)常見(jiàn)的癥狀有：★主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔吐、運(yùn)動(dòng)性和（或）感覺(jué)性失語(yǔ)甚至昏迷。

感覺(jué)性失語(yǔ)簡(jiǎn)單說(shuō)就是自發(fā)語(yǔ)言流利，但是不知道自己說(shuō)的是什么，答非所問(wèn)，別人難以理解。

運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)就是自發(fā)語(yǔ)言非流利，說(shuō)話少，講話費(fèi)力，知道是什么，但是無(wú)法流利的表達(dá)出來(lái)。★腦神經(jīng)癥狀雙眼向病灶側(cè)凝視中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹，如飲水嗆咳和吞咽困難。★軀體癥狀肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺(jué)減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無(wú)力、大小便失禁等。腦梗死（腦梗塞）的臨床表現(xiàn)▲腦梗死部位臨床分類★腦梗死的梗死面積以腔隙性梗死最多，臨床表現(xiàn)為：亞急性起病、頭昏、頭暈步態(tài)不穩(wěn)、肢體無(wú)力少數(shù)有飲水嗆咳，吞咽困難也可有偏癱偏身感覺(jué)減退，部分患者沒(méi)有定位體征?！镏械让娣e梗死以基底核區(qū)側(cè)腦室體旁丘腦、雙側(cè)額葉、顳葉區(qū)發(fā)病多見(jiàn)臨床表現(xiàn)為：突發(fā)性頭痛、眩暈、頻繁惡心嘔吐、神志清楚，偏身癱瘓或偏身感覺(jué)障礙、偏盲中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹失語(yǔ)等★大面積梗死患者起病急驟，臨床表現(xiàn)危重可以有偏癱偏身感覺(jué)減退甚至四肢癱、腦疝、昏迷等。腦梗死（腦梗塞）的檢查▲CT檢查：CT顯示梗死灶為低密度，可以明確病變的部位、形狀及大小，較大的梗死灶可使腦室受壓，變形及中線結(jié)構(gòu)移位，但腦梗死起病4。6小時(shí)內(nèi)，只有部分病例可見(jiàn)邊界不清的稍低密度灶，而大部分的病例在24小時(shí)后才能顯示邊界較清的低密度灶，且小于5mm的梗死灶，后顱凹梗死不易為CT顯現(xiàn)，皮質(zhì)表面的梗死也常常不被CT察覺(jué)。增強(qiáng)掃描能夠提高病變的檢出率和定性診斷率。出血性梗死CT表現(xiàn)為大片低密度區(qū)內(nèi)有不規(guī)則斑片狀高密度區(qū)，與腦血腫的不同點(diǎn)為低密度區(qū)較寬廣及出血灶呈散在小片狀。腦梗死（腦梗塞）的檢查▲MRI檢查：MRI對(duì)腦梗死的檢出極為敏感，對(duì)腦部缺血性損害的檢出優(yōu)于CT，能夠檢出較早期的腦缺血性損害，可在缺血1小時(shí)內(nèi)見(jiàn)到。起病6小時(shí)后大梗死幾乎都能被MRI顯示，表現(xiàn)為Tl加權(quán)低信號(hào)T2加權(quán)高信號(hào)。▲常規(guī)檢查：血、尿、大便常規(guī)及肝功能、腎功能、凝血功能、血糖、血脂、心電圖等作為常規(guī)檢查，有條件者可進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓檢查。胸片應(yīng)作為常規(guī)以排除癌栓，并可作為以后是否發(fā)生吸人性肺炎的診斷依據(jù)。腦梗死（腦梗塞）的治療▲急性期治療

★急性期應(yīng)盡量臥床休息，加強(qiáng)皮膚、口腔、呼吸道及大小便的護(hù)理。

★注意水電解質(zhì)的平衡。

★如起病48～72h后仍不能自行進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)飲食以保障營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。

★應(yīng)當(dāng)把患者的生活護(hù)理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。腦梗死（腦梗塞）的治療另外大多數(shù)患者、患者親友及部分醫(yī)務(wù)人員期望的是有更好的藥物使患者早日康復(fù)，而忽視了其他治療方面，如患者的飲食。由于部分腦梗死患者在急性期，生活不能自理，甚至吞咽困難，若不給予合理的營(yíng)養(yǎng)能量代謝會(huì)很快出現(xiàn)問(wèn)題，這時(shí)即使治療用藥再好也難以收到好的治療效果。腦梗死（腦梗塞）的治療▲腦水腫的治療

★甘露醇臨床常用20%的甘露醇高滲溶液。甘露醇是最常用的有效的脫水劑之一。

★甘油果糖可通過(guò)高滲脫水而發(fā)生藥理作用，還可將甘油代謝生成的能量得到利用，進(jìn)入腦代謝過(guò)程，使局部代謝改善。通過(guò)上述作用，能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫，增加腦血容量和腦耗氧量，改善腦代謝?！锢蛐悦撍畡┤邕蝗祝ㄋ倌颍├蛩徕c可間斷肌內(nèi)或靜脈注射。腦梗死（腦梗塞）的治療★腎上腺皮質(zhì)激素主要是糖皮質(zhì)激素如氫化可的松可的松等，其分泌和生成受促皮質(zhì)素（ACTH）調(diào)節(jié)具有抗炎作用、免疫抑制作用抗休克作用。★人血白蛋白（白蛋白）人血白蛋白是一種中分子量的膠體在產(chǎn)生膠體滲透壓中起著重要作用有利于液體保留在血管腔內(nèi)?！毙云谌芩ㄖ委煛镅ê退ㄈ悄X梗死發(fā)病的基礎(chǔ)，因而理想的方法是使缺血性腦組織在出現(xiàn)壞死之前恢復(fù)正常的血流。腦組織獲得腦血流的早期重灌注，可減輕缺血程度，限制神經(jīng)細(xì)胞及其功能的損害。腦梗死（腦梗塞）的健康教育減少陪護(hù)，保持病室安靜，保證充足睡眠。急性期臥床休息，必要時(shí)加用床擋防墜床。飲食規(guī)律，進(jìn)食低鹽低脂、易消化食物。★飲食指導(dǎo)——低鹽低脂飲食◆低鹽飲食：忌用一切鹽腌食品，可以用少量鉀鹽或低鈉鹽改善食欲，也可用糖或醋調(diào)劑口味。烹制用鹽2~4g或醬油10~20ml。適用于妊高癥、肝硬化腹水、高血壓、心衰、腎衰、腎炎以及各種原因引起的水鈉滯留等。◆低脂飲食：每日膳食中脂肪總量＜50g，烹調(diào)用油每日5~20g，烹調(diào)方式以蒸、燉、鹵、煮、拌為主，限制高脂肪食物，如油炸食品、肥肉、奶油、花生、核桃、松子等。低脂食物有脫脂奶、谷類、薯類、蔬菜、水果等。腦梗死（腦梗塞）的健康教育吞咽困難者，鼓勵(lì)其進(jìn)食，將床頭抬高，用湯匙將少量食物送至健側(cè)舌根處，以流質(zhì)或糊狀物為宜。保持大便通暢、戒煙限酒。保持情緒穩(wěn)定，避免過(guò)度勞累。生命體征平穩(wěn)后盡早床上被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)。積極治療原發(fā)病，防止復(fù)發(fā)。用藥觀察：溶栓要注意觀察有無(wú)出血情況等?？祻?fù)指導(dǎo)床上訓(xùn)練指導(dǎo)1、保持良肢位：★目的：預(yù)防壓瘡、關(guān)節(jié)變形，防止肢體攣縮。★方法：⑴仰臥位：頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，縱向置一軟枕于患側(cè)肩下，使肩部向前抬起，上肢放于枕頭上，肘和髖伸直，掌心向上，手指輕度屈曲；患肢膝關(guān)節(jié)下方和外側(cè)墊軟枕，穿釘子鞋。健肢自然伸直。⑵健側(cè)臥位：患側(cè)上肢向前方伸出，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，下面用軟枕支撐，健側(cè)上肢自由放置，患側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，膝關(guān)節(jié)下可墊一軟枕。⑶換側(cè)臥位：患側(cè)肩胛帶向前伸，肘關(guān)節(jié)伸展，手指伸展，患側(cè)下肢伸展，健側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，下墊一軟枕?？祻?fù)指導(dǎo)說(shuō)明：無(wú)論是哪種臥位，均應(yīng)保持2~3小時(shí)變換一次，交替使用，體位變動(dòng)后，及時(shí)將患肢置于功能位?？祻?fù)指導(dǎo)⑹膝關(guān)節(jié)：屈、伸位，旋內(nèi)、旋外。⑺踝關(guān)節(jié)：跖屈、跖伸、環(huán)繞位。⑻趾關(guān)節(jié)：屈、伸及環(huán)繞活動(dòng)。

說(shuō)明：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)同時(shí)可幫助患者按摩全身肌肉，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)攣縮?？祻?fù)指導(dǎo)3主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：當(dāng)患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)后，可開展主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以利于肢體功能的恢復(fù)。

Bobarth握手：助患者將患手五指分開，健手拇指放在患手拇指下面，余四指相對(duì)交，并盡量向前伸直肘關(guān)節(jié)，以健手帶動(dòng)患手上舉在30°、60°、90°、120°時(shí)，可視患者情況保持5~10分鐘左右。要求患者手不要晃動(dòng)、不要憋氣或過(guò)分用力。

橋式運(yùn)動(dòng)：患者平臥，上手放于身體兩側(cè)，雙下肢屈曲，雙足平放在床面，助手固定患者雙膝關(guān)節(jié)，盡量使臀部抬離床面，抬高高度以患者最大能力為限，不要過(guò)分用力或憋氣，時(shí)間從5秒漸至1~2分鐘。此運(yùn)動(dòng)有助于腰背肌、臀肌、股四頭肌的鍛煉?？祻?fù)指導(dǎo)下床活動(dòng)指導(dǎo)1、行走訓(xùn)練指導(dǎo)：行走前，下肢肌力先應(yīng)達(dá)三級(jí)以上，最好在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，以免發(fā)生誤用綜合征，遺留一些難以糾正的步態(tài)。⑴步幅均勻，頻率適中。⑵伸髖