普外二科宗波營(yíng)養(yǎng)支持治療病例１.腹部閉合性外傷１.１急性彌漫性腹膜炎１.２腸破裂１.３多發(fā)腸系膜挫裂傷２.創(chuàng)傷性胰腺炎３.腦震蕩４.右脛腓骨遠(yuǎn)端骨折５.雙膝開(kāi)放傷７床畢作剛基本情況診斷化驗(yàn)結(jié)果—血常規(guī)變化趨勢(shì)圖化驗(yàn)結(jié)果—尿淀粉酶變化趨勢(shì)圖

思考問(wèn)題1.是否需要營(yíng)養(yǎng)支持？2.營(yíng)養(yǎng)支持的使用何途徑？3.何時(shí)，什么條件下開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持？？

營(yíng)養(yǎng)支持概念

營(yíng)養(yǎng)支持是（NS)是指在飲食攝入不足或不能的情況下，通過(guò)腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或提供維持人體必需的營(yíng)養(yǎng)素。

Today

對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識(shí)營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩營(yíng)養(yǎng)不足住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率20142014營(yíng)養(yǎng)不良的危害-增加死亡率和延長(zhǎng)住院時(shí)間Theimpactofmalnutritiononmorbidity,mortality,lengthofhospitalstayandcostsevaluatedthroughamultivariatemodelanalysis.ClinNutr,2013;22(3)235-9營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)預(yù)后的影響并發(fā)癥增加傷口愈合延遲住院期延長(zhǎng)死亡率增醫(yī)療費(fèi)用增高病例1.闌尾切除術(shù)后2.股骨干骨折術(shù)后3.多發(fā)傷的患者（腹腔臟器損傷、全身多發(fā)骨折）4.感染性休克、無(wú)意識(shí)、呼吸機(jī)輔助呼吸5.腦干出血術(shù)后患者6.早產(chǎn)兒出現(xiàn)下列情況之一時(shí)，應(yīng)提供營(yíng)養(yǎng)支持治療①近期體重下降大于正常體重的10%②血清白蛋白<30%③連續(xù)7d以上不能正常進(jìn)食④已明確為營(yíng)養(yǎng)不良⑤可能產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人營(yíng)養(yǎng)支持的基本指征營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù)能縮短住院時(shí)間黎介壽.營(yíng)養(yǎng)與加速康復(fù)外科[J].腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2014,2（14）:65-76臨床營(yíng)養(yǎng)治療的意義滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求；改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高對(duì)治療的耐受性；促進(jìn)傷口愈合；增強(qiáng)免疫力，減少并發(fā)癥；降低死亡率，縮短病程。營(yíng)養(yǎng)治療是維護(hù)細(xì)胞、組織、器官功能，促進(jìn)病人康復(fù)的不可或缺的重要臨床治療手段。重要性、必要性—不言而喻

“Thequestionisnotwhetherweshouldtreatmalnutritionornot,buthow.”Prof.ArvidWretlind問(wèn)題不在于是否應(yīng)該治療營(yíng)養(yǎng)不良，而在于如何進(jìn)行治療營(yíng)養(yǎng)支持的分類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)enteralnutrition,EN全腸外營(yíng)養(yǎng)totalparenteralnutrition,TPN部分腸外營(yíng)養(yǎng)partialparenteralnutrition,PPN腸外營(yíng)養(yǎng)parenteralnutrition,PN90年代當(dāng)前２０世紀(jì)當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首選PN

營(yíng)養(yǎng)支持“金標(biāo)準(zhǔn)”途徑的發(fā)展７０年代８０年代當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首選外周靜脈營(yíng)養(yǎng)當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)，使用EN全營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)首選，腸內(nèi)腸外聯(lián)合運(yùn)用腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展變化唐靜，朱京慈.營(yíng)養(yǎng)支持方式的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2013,21（3）:1134-1135

營(yíng)養(yǎng)支持的新觀念

觀念的轉(zhuǎn)變—腸功能的再認(rèn)識(shí)過(guò)去：營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收判斷危重病人預(yù)后的重要指標(biāo)現(xiàn)在：營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收最大的免疫器官外科應(yīng)激的中心器官

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重要性增加腸粘膜血流直接為腸粘膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)刺激腸道激素和消化液分泌刺激腸粘膜增值，促進(jìn)腸上皮修復(fù)刺激腸蠕動(dòng)、維護(hù)腸道原籍菌腸外營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理一胃腸外營(yíng)養(yǎng)的定義胃腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥二三營(yíng)養(yǎng)液的配方及配置方法四五輸注營(yíng)養(yǎng)液常見(jiàn)并發(fā)癥及監(jiān)測(cè)內(nèi)容主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)液的輸注途徑及輸注方法輸注營(yíng)養(yǎng)液注意事項(xiàng)六一.定義

胃腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）又稱靜脈營(yíng)養(yǎng)(intravenousnutrition)，是從靜脈內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。病例１.腹部閉合性外傷１.１急性彌漫性腹膜炎１.２腸破裂１.３多發(fā)腸系膜挫裂傷２.創(chuàng)傷性胰腺炎３.腦震蕩４.右脛腓骨遠(yuǎn)端骨折５.雙膝開(kāi)放傷７床畢作剛基本情況診斷病情發(fā)展過(guò)程2016.7.12

入院車禍傷及雙膝、右小腿、腹部入創(chuàng)五，急診行雙膝清創(chuàng)縫合+

右小腿閉合復(fù)位外固定術(shù)

術(shù)后持續(xù)腹部脹痛，體溫38.5℃。行腹部彩超示腹腔積液，轉(zhuǎn)入普外科，急診行腸破裂修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后血尿淀粉酶升高，給予抑制腺體分泌治療。2016.7.13

2016.7.20

腹部刀口滲出增多，查血象升高，給予每日換藥，抗炎治療2016.8.11

轉(zhuǎn)入骨科繼續(xù)治療2016.8.18

出院7.19

飲食：7.12禁食水7.20低脂流食8.7低脂半流食8.11普食點(diǎn)擊修改文字內(nèi)容為目錄內(nèi)容適應(yīng)癥

胃腸道功能障礙高分解代謝狀態(tài)抗腫瘤治療不能正常飲食

不能經(jīng)胃腸道攝食二.適應(yīng)癥

營(yíng)養(yǎng)不良點(diǎn)擊修改文字內(nèi)容為目錄內(nèi)容

禁忌癥嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)出凝血功能紊亂休克

二.禁忌癥第37

頁(yè)

短期應(yīng)用（＜2周）優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少而輕缺點(diǎn)：不能耐受高滲液體輸注，長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)引起靜脈炎。

1.外周靜脈中期應(yīng)用（＞2周）優(yōu)點(diǎn)：可輸入高滲液體缺點(diǎn)：風(fēng)險(xiǎn)高，易引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、血管損傷、血栓、氣胸等并發(fā)癥。2.深靜脈置管

長(zhǎng)期應(yīng)用（7天~1年）優(yōu)點(diǎn)：

一針治療，無(wú)痛輸液，安全性高，并發(fā)癥少缺點(diǎn)：

可能出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞、血栓、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等并發(fā)癥。

3.PICC三.輸注途徑及方法

三.輸注途徑及方法多瓶輸液氨基酸與葡萄糖電解質(zhì)溶液混合后，以Y型管或三通管與脂肪乳劑體外連接后同時(shí)輸注。2.全合一（All-in-One）將所有腸外營(yíng)養(yǎng)成分在無(wú)菌條件下混合在一個(gè)容器中進(jìn)行輸注。

優(yōu)點(diǎn)：適用于不具備無(wú)菌配制條件的單位。缺點(diǎn)：工作量相對(duì)大，且不利于營(yíng)養(yǎng)素充分利用。注意：?jiǎn)纹恐救閯┹斪r(shí)間應(yīng)>6h。優(yōu)點(diǎn)：易管理，減少相關(guān)并發(fā)癥，有利于各種營(yíng)養(yǎng)素的利

用，并節(jié)省費(fèi)用。缺點(diǎn)：混合后不能臨時(shí)改變配方，無(wú)法調(diào)整電解質(zhì)補(bǔ)充量。四.營(yíng)養(yǎng)液配方ＴＰＮ液碳水化合物氨基酸脂肪微量元素電解質(zhì)維生素脂肪乳是人們采用乳化劑和機(jī)械力將微小的油滴均勻的分散在水相中構(gòu)成的兩相體系。此制劑要求油的分散度程度很細(xì)，油滴的粒徑超過(guò)5μm，容易造成肺部栓塞脂肪乳油滴粒徑一般控制在0.4到1μm，接近人體液中乳糜微粒的大小。與其他制劑慎重配伍，以防加入的藥物破壞乳劑的穩(wěn)定性，發(fā)生“乳劑的破乳”現(xiàn)象。四.營(yíng)養(yǎng)液配方—脂肪乳的不穩(wěn)定性

1.影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素—pH值pH值：<5時(shí)，脂肪乳劑會(huì)“破乳”；不同廠家、批號(hào)的葡萄糖pH值不同；氨基酸溶液pH值；其他電解質(zhì)溶液的pH值。

葡萄糖溶液為酸性液體，其pH3.2－5.5，故不能直接與脂肪乳劑混合→直接“破乳”2.影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素—葡萄糖加入液體總量應(yīng)≥1500ml混合液中葡萄糖的最終濃度為3.3－23％，有利于混合液的穩(wěn)定控制50％葡萄糖的用量，因其為高滲液可使脂肪顆粒產(chǎn)生聚集，營(yíng)養(yǎng)液被破壞3.影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素—氨基酸溶液氨基酸溶液為兩性分子，具有緩沖作用對(duì)脂肪乳劑有一定的保護(hù)作用廠家不同，種類不同，其緩沖能力不同氨基酸的最終濃度不低于2.5%

KochevarM.etal.JParenterEnteralNutr2007;31(5):441-8

4.影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素—電解質(zhì)

陽(yáng)離子：中和脂肪顆粒上磷脂的負(fù)電荷價(jià)數(shù)越高，對(duì)脂肪乳的“破乳”作用越大,如Fe3+比Ca2+和Mg2+的作用要強(qiáng)低價(jià)陽(yáng)離子達(dá)到一定高的濃度也會(huì)產(chǎn)生“破乳”的作用要注意營(yíng)養(yǎng)液中電解質(zhì)陽(yáng)離子的濃度，不要超過(guò)臨界范圍（一價(jià)陽(yáng)離子電解質(zhì)濃度不高150mmol/L，二價(jià)陽(yáng)離子電解質(zhì)濃度不高于5mmol/L。）不要將濃鹽（10％Nacl溶液）與脂肪乳直接混合5.影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素—脂肪酸的種類

長(zhǎng)鏈脂肪酸脂肪乳（LCT）中長(zhǎng)鏈脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT）LCT/MCT配成營(yíng)養(yǎng)液，LCT/MCT配成的營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性要強(qiáng)于LCT配制出的營(yíng)養(yǎng)液可能跟LCT/MCT脂肪乳產(chǎn)品的脂肪微粒的半徑原本較小經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下，優(yōu)先選用LCT/MCT6.影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素—脂肪乳脂質(zhì)過(guò)氧化脂肪乳含多不飽和脂肪酸，自由基從脂肪酸側(cè)鏈烯碳中奪取氫原子可啟動(dòng)脂質(zhì)的過(guò)氧化；脂質(zhì)過(guò)氧化會(huì)加劇處于應(yīng)激狀態(tài)的患者發(fā)生組織破壞、炎癥反應(yīng)及免疫系統(tǒng)破壞，進(jìn)而影響肺、肝臟、心臟和腎臟功能；某些脂肪乳內(nèi)本身添加維生素E等抗氧化劑，或者營(yíng)養(yǎng)液中含有抗氧化劑組分，可預(yù)防脂肪乳劑的脂質(zhì)過(guò)氧化發(fā)生；經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下，優(yōu)先選用含有維生素Ｅ的脂肪乳劑。StegerPJ.etal.Nutrition.1998,14(2):179四.營(yíng)養(yǎng)液配方—產(chǎn)生不溶性沉淀

當(dāng)不相容的各種鹽類相混合，會(huì)產(chǎn)生不溶性的晶體小顆粒。

KochevarM.etal.JParenterEnteralNutr2007;31(5):441-8

磷酸鈣結(jié)晶1.磷酸氫鈣沉淀鈣和磷均是人體每天必須攝入的元素，營(yíng)養(yǎng)液中通常要加入這兩種成分；磷酸氫鈣（CaHPO4）是最危險(xiǎn)的結(jié)晶性沉淀；輸入導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎、肺栓塞、呼吸衰竭進(jìn)而威脅生命。

復(fù)合磷酸氫鉀+葡萄糖酸鈣

白色絮狀沉淀

2.草酸鈣沉淀

草酸根與鈣離子容易產(chǎn)生草酸鈣的沉淀維生素C在營(yíng)養(yǎng)液中容易降解產(chǎn)生草酸營(yíng)養(yǎng)液中有一定濃度的鈣離子存在時(shí)大劑量維生素C應(yīng)單獨(dú)輸注3.應(yīng)對(duì)策略

KochevarM.etal.JParenterEnteralNutr2007;31(5):441-8

要注意各種營(yíng)養(yǎng)成分的配伍，容易產(chǎn)生沉淀的要分開(kāi)輸注，或選用替代品；肉眼并不能觀測(cè)到所有已產(chǎn)生的沉淀，所以最好還是要使用在線過(guò)濾器。（含脂肪乳：1.2μm的濾器，0.2μm的濾器可除菌）維生素C在營(yíng)養(yǎng)液成分中屬于極不穩(wěn)定；極易氧化，在混合以后幾分鐘以內(nèi)就損失10-30%，并隨著時(shí)間的推移含量持續(xù)的下降；下降的速度受到多種因素的影響。四.營(yíng)養(yǎng)液配方—維生素C的降解

1.影響維生素C的降解因素

包裝材料、溫度對(duì)維生素C穩(wěn)定性的影響

維生素C降解的半衰期（小時(shí)）包裝材料4℃21℃40℃乙烯乙酸乙酰酯（EVA）7.23.21.1多層袋（三層EVA/EVOH材料組成）68.624.46.8

EVA袋對(duì)空氣的透過(guò)率比多層袋大，維生素C在EVA袋中的氧化速率也相對(duì)要快

維生素C應(yīng)單獨(dú)輸注

暴露在日光下，觀察3小時(shí)后，維生素A的損失率是100%，維生素K1損失率50%；維生素E在EVA袋中的降解作用明顯；光照加速維生素A、D2、K1、B2、B6、B1、葉酸的降解。2.光降解減少光敏感性維生素的降解，在儲(chǔ)存和輸注過(guò)程中，要注意避光；選用多層的營(yíng)養(yǎng)袋；加入了維生素的營(yíng)養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)必須使用，或是在使用前24小時(shí)內(nèi)再加入維生素。隨著貯藏時(shí)間的推移，微量元素中鋅、銅、錳的含量將下降溫度越高，下降速度越快輸液裝置中的某些成分會(huì)進(jìn)入到營(yíng)養(yǎng)液中來(lái)，如硼（Boron）,鋁（Al）,釩（V）,鈦（Ti）,鈀（Ba）,鍶（Sr）和鈷（CO）有人在混合了微量元素與樂(lè)凡命氨基酸溶液的營(yíng)養(yǎng)液中發(fā)現(xiàn)了硫化銅沉淀pH<5.0，維生素C的含量低至100mg/L的營(yíng)養(yǎng)液中發(fā)現(xiàn)了硒沉淀四.營(yíng)養(yǎng)液配方—微量元素的穩(wěn)定性

四.靜脈高營(yíng)養(yǎng)液的配伍總原則為確保混合營(yíng)養(yǎng)液的安全性和有效性

不主張?jiān)诨旌蠣I(yíng)養(yǎng)液中添加其他藥物也不宜在輸入營(yíng)養(yǎng)液的管路中投入其他

保存：避光、4℃保存，無(wú)脂肪乳劑的混合營(yíng)養(yǎng)液尤應(yīng)注意避光。建議現(xiàn)配現(xiàn)用。國(guó)產(chǎn)聚氯乙烯袋建議24小時(shí)內(nèi)輸完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。

配置前查對(duì)

配置中

配置后查對(duì)1.規(guī)范化的配置藥師審核處方

擺藥整個(gè)配置過(guò)程在中心靜配室由藥師完成2.配置流程

氨基酸電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣、鎂）；磷制劑；水溶性維生素；微量元素制劑充分混合脂肪乳劑

全合一溶液脂溶性維生素葡萄糖中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液250ml氨基酸注射液500ml50%葡萄糖注射液500ml轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液250ml氯化鉀注射液30ml注射用脂溶性維生素（Ⅱ）2支注射用水溶性維生素1支胰島素注射液50單位復(fù)合磷酸氫鉀注射液4ml

五、輸注TPN的常見(jiàn)并發(fā)癥1.置管時(shí)的并發(fā)癥1)氣胸2)血管損傷3)胸導(dǎo)管損傷4)空氣栓塞

五、輸注TPN的常見(jiàn)并發(fā)癥2.輸液期間的并發(fā)癥1)導(dǎo)管移位2)感染3)代謝紊亂：糖、脂肪4)血栓性靜脈炎觀察生命體征的變化1密切監(jiān)測(cè)血糖變化2檢查腎功、電解質(zhì)3做好營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定4五.輸注靜脈高營(yíng)養(yǎng)液時(shí)監(jiān)測(cè)內(nèi)容

病例

患者輸注TPN過(guò)程中突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、體溫39℃，心率120次/分，呼吸急促，呼吸30次/分，可能的原因？1.觀察生命體征的變化寒戰(zhàn)高熱導(dǎo)管感染?輸液反應(yīng)？脈搏加快呼吸急促與輸高糖、高氮液體有關(guān)滴速過(guò)快?低血糖反應(yīng)？2.密切監(jiān)測(cè)血糖變化1尿量增多(>1000ml/h)疑有高滲性昏迷2脈搏加速臉色蒼白四肢濕冷疑有低血糖性休克3面色潮紅呼吸深快可能出現(xiàn)了代謝性酸中毒監(jiān)測(cè)血糖3/日(袋前、袋中2小時(shí)、袋后2小時(shí)）3.監(jiān)測(cè)肝腎功能查腎功電解質(zhì)，隔日一次，平穩(wěn)后改1～2次/周查肝功每周1次4.做好營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定每周測(cè)血常規(guī)

2次每周測(cè)三頭肌皮膚皺褶厚度1次

每周稱體重1次參數(shù)正常范圍營(yíng)養(yǎng)不良輕度中度重度體重（理想正常值的%）>9080~90

60~79<60體質(zhì)指數(shù)18.5~2317