內(nèi)科護(hù)理內(nèi)科護(hù)理教研室第三章

循環(huán)系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理冠心病★

冠狀動(dòng)脈解剖部位左冠狀動(dòng)脈左回旋支左前降支右冠狀動(dòng)脈

冠狀動(dòng)脈

冠狀動(dòng)脈求救信號(hào)！1、概念：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。

一、疾病概述什么是動(dòng)脈粥樣硬化?

是一種與血脂異常，造成血管壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈疾病。正常冠狀動(dòng)脈病變冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈斑塊血栓2、發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化→管腔狹窄3、流行病學(xué)特點(diǎn)：4、病因

本病病因復(fù)雜，尚未完全確定，是多種因素作用于不同環(huán)節(jié)所致。這些因素亦稱為危險(xiǎn)因素或易患因素。主要的危險(xiǎn)因素：①血脂異常

②高血壓③糖尿病

④吸煙

⑤年齡⑥性別次要的危險(xiǎn)因素：①肥胖②性情急噪的A型性格動(dòng)

③腦力勞動(dòng)者

④遺傳和家族因素⑤不健康的生活方式5、臨床分型★（1979年WHO分型標(biāo)準(zhǔn)）隱匿型冠心?。o(wú)癥狀性心肌缺血）心絞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型5、臨床分型★（病理生理機(jī)制）急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成→閉塞）慢性冠脈?。ǚ€(wěn)定的粥樣硬化斑塊→狹窄）正常冠狀動(dòng)脈病變冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈斑塊血栓5、臨床分型★（病理生理機(jī)制）

心絞痛

★心尖部痛很嚴(yán)重針扎似痛時(shí)間長(zhǎng)胸骨后面活動(dòng)時(shí)痛休息好轉(zhuǎn)

哪種癥狀是典型心絞痛的表現(xiàn)呢？學(xué)習(xí)內(nèi)容定義健康史（病因、發(fā)病機(jī)制）身體狀況（臨床表現(xiàn)）輔助檢查治療要點(diǎn)護(hù)理措施（任務(wù)一）心絞痛病人的護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷心絞痛病人的治療和護(hù)理（任務(wù)二）心理—社會(huì)狀況任務(wù)一：心絞痛病人的護(hù)理評(píng)估健康史（病因、發(fā)病機(jī)制）身體狀況（臨床表現(xiàn)）輔助檢查

定義

心理-社會(huì)狀況難點(diǎn)重點(diǎn)

冠狀動(dòng)脈

冠狀動(dòng)脈求救信號(hào)！

心絞痛就是心臟暫時(shí)的不能得到足夠的血液，它就以疼痛的形式發(fā)出呼救，從而讓你走得慢一點(diǎn)，或者平靜下來(lái)。

冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心肌發(fā)生暫時(shí)的缺血與缺氧所引起以心前區(qū)疼痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。定義疼痛的原因疼痛的特點(diǎn)

冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心肌發(fā)生暫時(shí)的缺血與缺氧所引起以心前區(qū)疼痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化→管腔狹窄發(fā)病機(jī)制冠脈供血心肌耗氧正常冠脈難點(diǎn)發(fā)病機(jī)制冠脈供血心肌耗氧狹窄冠脈發(fā)病機(jī)制冠脈供血狹窄冠脈心肌耗氧發(fā)病機(jī)制冠脈供血狹窄冠脈心肌耗氧發(fā)病機(jī)制供需失衡冠脈供血狹窄冠脈心肌耗氧發(fā)病機(jī)制冠脈供血心肌耗氧狹窄冠脈運(yùn)動(dòng)發(fā)病機(jī)制冠脈供血心肌耗氧狹窄冠脈運(yùn)動(dòng)發(fā)病機(jī)制冠脈供血

心肌耗氧狹窄冠脈運(yùn)動(dòng)情緒發(fā)病機(jī)制冠脈供血狹窄冠脈發(fā)病機(jī)制

心肌耗氧運(yùn)動(dòng)情緒冠脈供血狹窄冠脈發(fā)病機(jī)制

心肌耗氧運(yùn)動(dòng)情緒疾病冠脈供血狹窄冠脈發(fā)病機(jī)制

心肌耗氧運(yùn)動(dòng)情緒疾病

冠脈供血狹窄冠脈飽餐發(fā)病機(jī)制

心肌耗氧運(yùn)動(dòng)情緒疾病冠脈供血狹窄冠脈飽餐

心肌耗氧運(yùn)動(dòng)情緒疾病發(fā)病機(jī)制狹窄冠脈發(fā)病機(jī)制

心肌耗氧運(yùn)動(dòng)情緒疾病冠脈供血飽餐寒冷供需失衡冠脈供血心肌耗氧供需平衡發(fā)病機(jī)制狹窄冠脈誘因部位性質(zhì)程度持續(xù)時(shí)間緩解方式臨床表現(xiàn)重點(diǎn)臨床表現(xiàn)誘因(Onset)寒冷飽食運(yùn)動(dòng)負(fù)重臨床表現(xiàn)誘因(Onset)胸骨中、下段臨床表現(xiàn)部位(Position)絞榨感緊縮感壓迫感針刺、刀割樣痛臨床表現(xiàn)性質(zhì)（Quality）輕重不一輕→中度臨床表現(xiàn)程度（Severity）持續(xù)3-5min不超過(guò)15min1小時(shí)1秒臨床表現(xiàn)時(shí)間（Time）休息

臨床表現(xiàn)緩解方式（Remission）休息

含服硝酸甘油迅速緩解推薦急救用藥

臨床表現(xiàn)緩解方式（Remission）程度持續(xù)時(shí)間緩解方式誘因部位2性質(zhì)臨床表現(xiàn)ABCD疼痛部位

緩解方式持續(xù)時(shí)間疼痛性質(zhì)配對(duì)練習(xí)ABCD

壓迫樣悶痛，有窒息感、緊縮感

胸骨后、心前區(qū)痛并放射休息或舌下含服硝酸甘油后幾分鐘內(nèi)能緩解胸痛持續(xù)3~5min，很少超過(guò)半小時(shí)心尖部痛很嚴(yán)重針扎似痛時(shí)間長(zhǎng)胸骨后面活動(dòng)時(shí)痛休息好轉(zhuǎn)心絞痛任務(wù)一：心絞痛病人護(hù)理評(píng)估健康史（病因、發(fā)病機(jī)制）身體狀況臨床表現(xiàn)輔助檢查心理-社會(huì)狀況01020304

小組討論高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙

任務(wù)一：心絞痛病人護(hù)理評(píng)估“三高一吸”（1）危險(xiǎn)因素1.健康史（2）誘因運(yùn)動(dòng)（用力排便、勞累）情緒激動(dòng)、飽餐、受寒

任務(wù)一：心絞痛病人護(hù)理評(píng)估

誘因

Onset

部位

Position

性質(zhì)Quality

緩解方式

Remission

程度

Severity

時(shí)間Time（1）胸痛特點(diǎn)2.身體狀況發(fā)作時(shí)：面色蒼白、皮膚濕冷、

HR↑、Bp↑緩解期：多無(wú)異常（2）護(hù)理體檢任務(wù)一：心絞痛病人護(hù)理評(píng)估2.身體狀況穩(wěn)定型：誘因、疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解方式大致相同不穩(wěn)定型：誘因改變、一周內(nèi)頻繁發(fā)作、疼痛加重、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、較難緩解(3)分型任務(wù)一：心絞痛病人護(hù)理評(píng)估急性心肌梗死2.身體狀況ST段壓低24h動(dòng)態(tài)心電圖（又稱為Holter）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)

任務(wù)一：心絞痛病人護(hù)理評(píng)估3.輔助檢查（1）心電圖（ECG）常規(guī)心電圖ST段壓低＞0.05mVST段壓低伴T波倒置休息運(yùn)動(dòng)心電圖連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（又稱為Holter）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)“運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)”陽(yáng)性出現(xiàn)心絞痛ST段壓低持續(xù)時(shí)間超過(guò)2min找一找（壓低的ST段？）冠狀動(dòng)脈造影“金標(biāo)準(zhǔn)”狹窄部位、程度指導(dǎo)治療A型性格心絞痛發(fā)作時(shí)有緊張、焦慮、甚至恐懼任務(wù)一：心絞痛病人護(hù)理評(píng)估4.心理-社會(huì)狀況小結(jié)危險(xiǎn)因素誘因胸痛的特點(diǎn)體格檢查分型心電圖冠脈造影健康史身體狀況輔助檢查心理-社會(huì)狀況心理社會(huì)支持系統(tǒng)任務(wù)一：心絞痛病人護(hù)理評(píng)估

隨堂檢測(cè)1．疼痛

與心肌缺血、缺氧有關(guān)。2．活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失衡有關(guān)。3．焦慮

與心絞痛發(fā)作時(shí)瀕死感，心絞痛反復(fù)發(fā)作，影響工作、生活，擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)。4.知識(shí)缺乏

缺乏預(yù)防發(fā)作及預(yù)防性用藥的知識(shí)。5.潛在并發(fā)癥：心律失常、急性心肌梗死護(hù)理診斷護(hù)理措施心絞痛發(fā)作時(shí)護(hù)理措施：（1）就地休息：（2）舌下含服硝酸甘油：（3）觀察病情：護(hù)理措施心絞痛緩解期治療和護(hù)理措施：1、一般護(hù)理休息和活動(dòng)：適度活動(dòng)飲食：低鹽、低脂、低膽固醇飲食?？刂蒲?、血脂、體重，保持大便通暢。避免誘因：避免重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、競(jìng)賽性活動(dòng)、屏氣、用力；避免情緒激動(dòng)、精神過(guò)度緊張和長(zhǎng)時(shí)間工作；避免飲食過(guò)飽、避免刺激性食物，戒煙酒；避免用力排便；不宜在飽餐或饑餓狀態(tài)下洗澡，洗澡時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，水溫不宜過(guò)高或過(guò)低。護(hù)理措施2、心絞痛緩解期治療護(hù)理措施2、心絞痛緩解期的藥物治療護(hù)理措施2、心絞痛緩解期的介入治療護(hù)理措施2、心絞痛緩解期的外科手術(shù)治療3、用藥護(hù)理（硝酸甘油）觀察不良反應(yīng)：臉紅、頭痛，血壓下降等。用藥后平臥休息，起床時(shí)慢一些，動(dòng)作幅度不宜過(guò)大，防止體位性低血壓。提醒患者外出時(shí)要隨身攜帶硝酸甘油，若在室內(nèi)要將硝酸甘油擺放在固定的位置，以便心絞痛發(fā)作時(shí)及時(shí)拿藥、含服，平時(shí)硝酸甘油要放在棕色瓶?jī)?nèi)避光保存，還要注意硝酸甘油的有效期，按時(shí)更換。護(hù)理措施4、病情觀察：觀察疼痛情況若發(fā)現(xiàn)患者有心肌梗死先兆，如心絞痛發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、硝酸甘油不易緩解等等，要立即送患者至醫(yī)院就診，切忌攙扶患者步行到醫(yī)院就診。護(hù)理措施6.健康指導(dǎo)①告訴患者如何預(yù)防心絞痛的病因，如何避免誘因；②指導(dǎo)處于緩解期的心絞痛患者適度活動(dòng)；③用藥指導(dǎo)；④提醒患者及家屬警惕心肌梗死。護(hù)理措施本節(jié)重點(diǎn)概念：冠心病、心絞痛、急性冠脈綜合癥冠心病的主要危險(xiǎn)因素和臨床類型典型心絞痛的臨床特點(diǎn)及處理原則如何對(duì)患者進(jìn)行健康教育急性心肌梗死

★

概念

是指心肌的缺血性壞死。是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。心肌梗死基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化疾病概述1、基本病因促使血栓形成的誘因疾病概述2、誘因飽餐、休克、脫水、出血、外科手術(shù)、嚴(yán)重心律失常等→心排量驟降、冠狀動(dòng)脈灌流量銳減→血流緩慢→血小板易于附著在粥樣硬化的斑塊上→形成血栓。先兆癥狀：

一半以上的患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。（發(fā)作較以往頻繁、發(fā)作較以往持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)作較以往程度重、發(fā)作用硝酸甘油療效差）注意：發(fā)現(xiàn)先兆，及時(shí)住院處理，可使部分患者免于發(fā)生心肌梗死。護(hù)理評(píng)估2、身體狀況癥狀：①疼痛：是最先出現(xiàn)的、最突出，誘因多不明顯，常發(fā)生于安靜時(shí)，多發(fā)生在清晨。疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但程度更嚴(yán)重，多伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感；持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天；休息或服用硝酸甘油多不能緩解。部分患者因疼痛放射不同部位而被誤診。少數(shù)患者無(wú)疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心衰護(hù)理評(píng)估2、身體狀況癥狀：②全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和血沉增快等全身癥狀，體溫可升高至38℃左右，很少超過(guò)39℃，持續(xù)約1周，主要是壞死物質(zhì)吸收所導(dǎo)致。③胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴有惡心、嘔吐、上腹疼痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低致組織灌注不足有關(guān)。腸脹氣亦不少見，有的病人可發(fā)生呃逆。護(hù)理評(píng)估2、身體狀況

心梗三大嚴(yán)重表現(xiàn)：常發(fā)生在起病后1-2天內(nèi)，24小時(shí)發(fā)病率最高。心律失常低血壓或休克急性心力衰竭護(hù)理評(píng)估2、身體狀況

★癥狀：④心律失常：多發(fā)生在起病1-2天內(nèi)，24h內(nèi)最多見。以室性心律失常最多，室顫是早期的主要死因。⑤低血壓和休克：低血壓（收縮壓＜80mmHg）、低灌注（煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)快、大汗淋漓、神志遲鈍，甚至?xí)炟?、尿少）。主要為心肌廣泛的壞死，心排血量急劇下降所致。護(hù)理評(píng)估2、身體狀況癥狀：⑥急性心力衰竭：主要是急性左心衰。表現(xiàn)在起病最初幾天內(nèi)或疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀；嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。是心肌梗死之后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。2、身體狀況護(hù)理評(píng)估體征：血壓下降。各種心律失常。心尖部S1減弱，可聞及S3、S4或奔馬律，少數(shù)患者在起病后2-3d出現(xiàn)心包摩擦音。護(hù)理評(píng)估2、身體狀況并發(fā)癥（后果往往很嚴(yán)重）：護(hù)理評(píng)估2、身體狀況乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：雜音、心衰心臟破裂：急性心包壓塞栓塞：腦、腎、脾、四肢動(dòng)脈栓塞心室壁瘤：ST持續(xù)抬高、反常搏動(dòng)心肌梗死后綜合征：心包炎、心膜炎、肺炎等護(hù)理評(píng)估4、輔助檢查心電圖：對(duì)診斷心肌梗死有十分重要的意義。特征性改變：面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)病理性Q波（反映心肌壞死）、ST段弓背向上抬高（反映心肌損傷）、對(duì)稱性T波倒置（反映心肌缺血）。動(dòng)態(tài)性改變：心電圖隨心肌缺血、壞死的程度而動(dòng)態(tài)變化的。定位診斷：AMI發(fā)生在心臟的哪個(gè)部位，心電圖可以幫助定位。前間壁心肌梗死時(shí)：V1-V3導(dǎo)聯(lián)有ST段弓背向上抬高廣泛前壁心肌梗死時(shí)：V1-V5導(dǎo)聯(lián)有ST段弓背向上抬高下壁心肌梗死時(shí)：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)有ST段弓背向上抬高護(hù)理評(píng)估4、輔助檢查血清心肌壞死標(biāo)志物檢查護(hù)理診斷1．疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。2．活動(dòng)無(wú)耐力

與氧的供需失衡有關(guān)。3．有便秘的危險(xiǎn)

與進(jìn)食少、活動(dòng)少、排便方式改變等有關(guān)。4．恐懼

與劇烈疼痛產(chǎn)生瀕死感或處于陌生的監(jiān)護(hù)室環(huán)境有關(guān)。5.PC：心律失常、心衰、休克、猝死。1、一般護(hù)理休息和活動(dòng)：起病12h內(nèi)絕對(duì)臥床飲食：病初4-12h內(nèi)給予半量清淡流質(zhì)或酌情禁食。原則：低熱量、低脂、低膽固醇、產(chǎn)氣少、清淡、易消化、富含纖維素及維生素飲食。注意少量多餐、禁煙酒、避免刺激性食物。伴心衰時(shí)要限制水鈉的攝入。保持大便通暢：富含纖維素飲食（如水果、蔬菜）、適當(dāng)按摩、常規(guī)應(yīng)用通便藥、緩瀉劑等。吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧4-6L/min護(hù)理措施2、對(duì)癥護(hù)理疼痛護(hù)理：臥床休息，并遵醫(yī)囑給予①嗎啡、杜冷?。ㄗ⒁庥袩o(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng)）；②硝酸甘油、硝酸異山梨酯（監(jiān)測(cè)血壓的變化，維持收縮壓在100mmHg以上）等解除疼痛的藥物，注意觀察藥物的不良反應(yīng)，了解止痛效果。護(hù)理措施3、病情觀察：入CCU監(jiān)護(hù)3-5d嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)（防治心律失常），備好搶救用物及藥品。若心?；颊咄蝗灰庾R(shí)喪失、抽搐，應(yīng)考慮室速、室撲、室顫這些惡性心律失常，應(yīng)立即心肺復(fù)蘇+電除顫。防治心力衰竭：避免誘因（如情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便等），同時(shí)嚴(yán)密觀察有