遠(yuǎn)離尿毒癥遠(yuǎn)離尿毒癥慢性腎衰的主要病因70年代:1.慢性腎炎2.間質(zhì)性腎炎3.糖尿病腎病90年代:1.糖尿病腎病(USA:40%)

2.高血壓腎損害(USA:33%)

3.慢性腎炎(USA:10%)

4.慢性間質(zhì)性腎炎

5.缺血性腎病

6.其它：囊性腎病變(如PKD)遠(yuǎn)離尿毒癥慢性腎衰竭病因構(gòu)成的變化趨勢(shì)19901992199419961998020406080100120140糖尿病高血壓多囊腎AJKD,2002遠(yuǎn)離尿毒癥腎臟的結(jié)構(gòu)腎皮質(zhì)腎髓質(zhì)腎盂輸尿管腎動(dòng)脈腎靜脈遠(yuǎn)離尿毒癥腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu)腎臟過濾生成尿液的基本單位，200萬潛力巨大，但受損后很難再生集合管腎小球腎小管入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈遠(yuǎn)離尿毒癥腎臟的功能一部動(dòng)力強(qiáng)大的超自動(dòng)化機(jī)器！通過排泌尿液，清除(蛋白質(zhì))代謝廢物和進(jìn)入人體的有害物資通過產(chǎn)生尿液，調(diào)節(jié)體內(nèi)水，電解質(zhì)和酸堿平衡具有內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生和分解某些激素（腎素、促紅素、維生素D3等）遠(yuǎn)離尿毒癥糖尿病腎病的基本概念糖尿病糖代謝異常為主因所致的腎小球硬化，是糖尿病微血管病變一部分，是１型和２型糖尿病最常見合并癥之一１型患者糖尿病腎病發(fā)病率為30％～40％，２型患者約為15％～60％，糖尿病腎病發(fā)病率與病程有關(guān)。由于95％的糖尿病病人為2型患者，故在糖尿病腎病中，２型患者占絕大多數(shù)。發(fā)病隱匿,早期無癥狀遠(yuǎn)離尿毒癥糖尿病對(duì)腎臟的影響高血糖細(xì)胞外液血漿和系膜蛋白糖基化膜選擇性腎血流量增生水份(細(xì)胞間液)基底膜增厚微量白蛋白尿超濾過腎臟超負(fù)荷遠(yuǎn)離尿毒癥哪些人更容易患糖尿病腎??？遺傳性：家族聚集性難以控制的高血糖：根本原因高血壓：收縮壓長(zhǎng)期>140mmHg，腎功能將以每年6％的速度下降。膳食高蛋白的攝入：增加腎臟的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致尿中白蛋白排出增加。其他因素：吸煙者，高脂血癥遠(yuǎn)離尿毒癥臨床表現(xiàn)蛋白尿水腫高血壓腎功能衰竭遠(yuǎn)離尿毒癥糖尿病腎損害分成五期遠(yuǎn)離尿毒癥Ⅰ期腎小球高濾過期特點(diǎn)：高濾過率及腎臟肥大期；微量白蛋白尿測(cè)定可陰性遠(yuǎn)離尿毒癥Ⅱ期無臨床癥狀的腎臟損害期（正常白蛋白尿期）特點(diǎn)：腎小球結(jié)構(gòu)遭到損害，出現(xiàn)微量白蛋白尿。遠(yuǎn)離尿毒癥Ⅲ期早期糖尿病腎病期（微量白蛋白尿期）遠(yuǎn)離尿毒癥Ⅲ期特點(diǎn)：持續(xù)性微量白蛋白尿，血壓有上升趨勢(shì)，這也是患心血管疾病的指標(biāo)之一。常發(fā)生于糖尿病發(fā)病10～15年后，并隨病程而上升遠(yuǎn)離尿毒癥Ⅲ期高濾過是病人持續(xù)微量白蛋白尿的原因之一，還有長(zhǎng)期代謝控制不良的因素。血壓輕度升高，成人高血壓的發(fā)生率隨著微量白蛋白尿的增加而增加，降低血壓可部分減少尿微量白蛋白的排出。病人的腎小球結(jié)構(gòu)改變更明顯。遠(yuǎn)離尿毒癥Ⅳ期蛋白尿期：臨床糖尿病腎病期或顯性糖尿病腎病期遠(yuǎn)離尿毒癥Ⅳ期

特點(diǎn)：持續(xù)性蛋白尿、高血壓和腎小球?yàn)V過率下降，伴水腫。此期常發(fā)生于I1型糖尿病發(fā)病后15～25年?？砂橛休p度鏡下血尿和少量管型。遠(yuǎn)離尿毒癥Ⅳ期每日尿蛋白量可＞2.0g，蛋白尿可不因GFR下降而減少。糖尿病腎病性水腫多比較嚴(yán)重，可能對(duì)利尿藥反應(yīng)差。遠(yuǎn)離尿毒癥Ⅴ期腎功能衰竭期：終末腎病階段，又稱尿毒癥。遠(yuǎn)離尿毒癥Ⅴ期特點(diǎn)：出現(xiàn)低白蛋白血癥、惡心、乏力、氮質(zhì)血癥、心力衰竭、貧血、高血壓癥狀。遠(yuǎn)離尿毒癥癥狀早期癥狀：水腫往往出現(xiàn)于臉部、踝部、腹部、胸部；晚期癥狀：口臭、厭食、惡心嘔吐、出血傾向、下肢顫動(dòng)、失眠、乏力、注意力不集中（加圖）P162遠(yuǎn)離尿毒癥糖尿病腎病的自然進(jìn)程AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.時(shí)間(年)052030糖尿病開始

蛋白尿開始終末期腎病結(jié)構(gòu)改變(腎小球基底膜增系膜擴(kuò)展)高血壓明顯腎病(Scr,升高GFR降低)初期腎病(高濾過,微白蛋白尿,血壓升高)臨床前的腎病遠(yuǎn)離尿毒癥糖尿病腎病的并發(fā)癥尿路感染腎乳頭壞死神經(jīng)性膀胱腎病綜合征其他急性并發(fā)癥遠(yuǎn)離尿毒癥常做檢查項(xiàng)目及意義血糖測(cè)定尿微量白蛋白尿（UAE：20～200μg/min）及尿常規(guī)檢查核素腎小球?yàn)V過率（GFR）測(cè)定和B超測(cè)量腎體積眼底檢查，可見糖尿病眼底病變。遠(yuǎn)離尿毒癥診斷與鑒別診斷長(zhǎng)期糖尿病病史出現(xiàn)微量蛋白尿（早期診斷）、臨床蛋白尿，逐漸有CRF排除其他原因引起腎損害（尤其DM病史小于6年、明顯血尿時(shí)）遠(yuǎn)離尿毒癥診斷與鑒別診斷糖尿病性眼底病變常與腎臟微血管病變相一致必須排除其它可能引起尿蛋白的原因。當(dāng)血尿明顯時(shí)，必須仔細(xì)除外腎乳頭壞死、腎腫瘤、結(jié)石、腎盂腎炎、膀胱炎或腎炎等。必要時(shí)應(yīng)考慮腎活檢明確診斷。遠(yuǎn)離尿毒癥預(yù)防及治療糖尿病腎病是一進(jìn)展性疾病，早期病變常是可逆的。早期的預(yù)防及治療對(duì)減少糖尿病腎病的發(fā)生，減緩慢性腎功能不全的進(jìn)展有重要的臨床意義。遠(yuǎn)離尿毒癥糖尿病腎病的治療目的：延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展控制血糖、血壓、血脂，戒煙腎功能檢查檢查眼底密切觀察血壓，制訂降壓計(jì)劃低蛋白飲食減輕體重遠(yuǎn)離尿毒癥早期治療及預(yù)防糖尿病腎病的治療分為三個(gè)階段初級(jí)預(yù)防，防止從正常白蛋白尿階段進(jìn)展到微量白蛋白尿階段；次級(jí)預(yù)防，防止從微量白蛋白尿階段進(jìn)展到臨床腎病階段；臨床腎病階段到腎功能衰竭階段的治療遠(yuǎn)離尿毒癥治療抗感染大量補(bǔ)充水分并利尿降血壓降血糖降血脂遠(yuǎn)離尿毒癥治療限制飲食中蛋白質(zhì)含量積極改善心功能血液透析腹膜透析腎移植或腎—胰聯(lián)合移植補(bǔ)充鈣劑與維生素D遠(yuǎn)離尿毒癥嚴(yán)格控制血糖長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性高血糖在糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展中起重要作用。早期嚴(yán)格控制血糖是預(yù)防及治療糖尿病腎病的主要措施遠(yuǎn)離尿毒癥嚴(yán)格控制血糖加強(qiáng)的胰島素治療，使血糖控制在接近正常水平，可使正常白蛋白尿的型糖尿病患者腎血漿流量下降，GFR下降，尿白蛋白排出率下降，可使35%患者避免進(jìn)入到微量白蛋白尿階段。對(duì)于存在微量白蛋白尿的患者，嚴(yán)格控制血糖，使GFR穩(wěn)定，患者仍停留在微量白蛋白尿階段。HbA1c<7％遠(yuǎn)離尿毒癥嚴(yán)格控制血糖在臨床糖尿病腎病階段，嚴(yán)格控制血糖有利于減緩GFR的下降，可減輕糖尿病的其它腎外合并癥。臨床糖尿病腎病階段，口服降糖藥易于誘發(fā)低血糖，首選半衰期短、肝臟代謝的藥物（格列喹酮、格列吡嗪等）遠(yuǎn)離尿毒癥嚴(yán)格控制血糖對(duì)單純飲食及口服藥控制不好并已有腎功能受損時(shí)時(shí)，使用胰島素治療，胰島素在腎臟的降解減少，半衰期延長(zhǎng)，胰島素用量應(yīng)相應(yīng)減少。遠(yuǎn)離尿毒癥控制血壓腎小球內(nèi)高壓是糖尿病腎病的重要致病因素。有效地降低腎小球內(nèi)壓后可阻止蛋白尿的出現(xiàn)，減輕腎功能損害。遠(yuǎn)離尿毒癥控制血壓DN患者理想血壓水平為130／85mmHg常用的降壓藥物包括利尿劑、

阻滯劑、

阻滯劑、鈣拮抗劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)遠(yuǎn)離尿毒癥降壓藥的選擇首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)(降低蛋白尿，延緩腎功減退）出現(xiàn)微量白蛋白尿時(shí)開始使用ACEI常用的ACEI類藥物包括開博通、依那普利、苯那普利、錫拉普利等遠(yuǎn)離尿毒癥降壓藥的選擇使用ACEI早期，可能會(huì)有肌酐輕度升高，但兩周左右會(huì)恢復(fù)到用藥前水平當(dāng)血清肌酐已超過3mg/dl，則無必要使用ACEIACEI可導(dǎo)致部分患者干咳遠(yuǎn)離尿毒癥降壓藥的選擇ACEI不能耐受時(shí)可選用血管緊張素受體II拮抗劑鈣離子拮抗劑利尿劑：可使血糖升高、高尿酸血癥，不作為一線藥物

阻滯劑可干擾糖代謝可能使血糖升高，使用是應(yīng)注意遠(yuǎn)離尿毒癥調(diào)脂治療HMG-CoA還原酶抑制劑降脂減少蛋白尿延緩腎小球硬化遠(yuǎn)離尿毒癥飲食療法糖尿病腎病第一、二期應(yīng)以低蛋白、低膽固醇及不飽和脂肪酸飲食為主。

遠(yuǎn)離尿毒癥第三期飲食特點(diǎn)碳水化合物占總量的50%蛋白質(zhì)每日每千克（公斤）理想體重0.8～1.0克，約占總熱量的20%。如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等，避免食用動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃等。用脂肪補(bǔ)足其余30%的熱量，選擇如菜油、玉米油、花生油、芝麻油、橄欖油等。遠(yuǎn)離尿毒癥第四期飲食特點(diǎn)碳水化合物、脂肪供應(yīng)同第三期蛋白質(zhì)每日每千克（公斤）理想體重0.8克，選擇含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物及海參、海蜇皮、酸牛奶、脫脂奶粉、牛奶等有高血壓和（或）伴明顯浮腫者，限制鈉鹽（每日2～3克），當(dāng)每日尿量＜500毫升時(shí)，更應(yīng)嚴(yán)格控制鈉鹽，并嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入，每日攝入量≤1000毫升遠(yuǎn)離尿毒癥第五期飲食特點(diǎn)飲食要清淡易消化，建議一星期內(nèi)連續(xù)6天低蛋白飲食，第七天自由選擇飲食有高血壓或水腫者宜少食鹽并限制水分?jǐn)z入?？蛇x用如產(chǎn)瘦肉、雞肉、牛肉、大白菜、花菜、萵筍、冬瓜、西紅柿等食物，而不用如豆腐、蘑菇、紫菜、芝麻醬、雪里蕻、蝦米等食物遠(yuǎn)離尿毒癥DN營(yíng)養(yǎng)治療（顯性、持續(xù)蛋白尿期）正常的血糖水平

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已不能阻滯或逆轉(zhuǎn)腎病進(jìn)展，但有助于預(yù)防、改善腎外并發(fā)癥。嚴(yán)格控制血壓—

本期治療重點(diǎn)

<130/85mmHg低蛋白飲食+開同嚴(yán)格：0.6g/kg·d+開同遠(yuǎn)離尿毒癥開同—

酮酸1.-酮（羥）酸在體內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶作用下能與氮結(jié)合生成相應(yīng)EAA，減少BUN生成2.-酮（羥）酸制劑無增高腎小球?yàn)V過率及尿白蛋白排泄率不良反應(yīng)3.-酮（羥）酸制劑能升高血鈣，降低血磷及血清甲狀旁腺素水平遠(yuǎn)離尿毒癥高蛋白飲食導(dǎo)致腎小球高濾過150-60 0 120240(min)餐前餐后腎小球?yàn)V過率(ml/min)高蛋白餐1.8g/kg/d低蛋白餐0.6g/kg/d

酮酸不引起高濾過90110130遠(yuǎn)離尿毒癥糖尿病腎病低蛋白飲食的益處不會(huì)導(dǎo)致腎臟高濾過，有效減少蛋白尿、改善代謝性酸中毒改善DN并發(fā)癥（繼發(fā)性甲旁亢、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、胰島素抵抗及高脂血癥等）延緩腎功能損害進(jìn)展遠(yuǎn)離尿毒癥糖尿病腎病低蛋白飲食的益處★延緩腎損害進(jìn)展減輕腎小球硬化（與球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過

相關(guān)）減輕腎間質(zhì)纖維化腎小球毛細(xì)血管叢腎小囊出球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈

遠(yuǎn)離尿毒癥低蛋白飲食減慢腎衰進(jìn)展I低蛋白飲食(0.4-0.6g/kgbw/d)減慢GFR的下降,而與性別,年齡,糖尿病病程,血壓及血糖控制等因素?zé)o關(guān).01020304050

80706050403020100

低蛋白飲食(0.4-0.6g/kgBW/天)

普通蛋白飲食腎小球?yàn)V過率(ml/min)治療時(shí)間（月）(ZELLERetal.1991)遠(yuǎn)離尿毒癥如何實(shí)施低蛋白飲食治療2003年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）對(duì)DN病人低蛋白飲食治療的建議：從臨床DN期開始低蛋白飲食治療腎功能正常DN病人，飲食蛋白入量為0.8g/kg/d腎小球?yàn)V過率下降后，飲食蛋白入量為0.6g/kg/d遠(yuǎn)離尿毒癥糖尿病腎病飲食方案低蛋白飲食+開同+高碳水化合物飲食熱量供應(yīng)（根據(jù)BMI適當(dāng)調(diào)整）30-35千卡/公斤體重/天碳水化合物55-60%脂肪35-40%蛋白<10%蛋白攝入量0.8-0.6g/公斤體重/天磷攝入量500-700mg/天鈉攝入量400-1200mg/天補(bǔ)充劑開同

1片/5公斤體重/天鈣800-1,200mg/天液體入量2-3升/天遠(yuǎn)離尿毒癥什么是尿毒癥腎功