道真縣中醫(yī)院

醫(yī)院感染管理管控管控手

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Jyt

科室：內(nèi)一科

年份：2013年

填表說明

1、本手冊合適的合適的內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理管控管控工作質(zhì)

量考核依據(jù)，必須按時如實認真記錄和填寫。

2、有關數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗。

3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)?/p>

查。

4、如遇醫(yī)院感染管理管控管控特殊情況需記錄，可另加附頁。

5、對醫(yī)院感染管理管控管控質(zhì)量考核自查（每月一次）存在的問題，

應有整改措施，并在下次科室醫(yī)院感染管理管控管控會議上做出小結(jié),

以體現(xiàn)持續(xù)改進。

6、科室組織的相關學習，要有講義，培訓要有針對性，具體合適的

合適的內(nèi)容可另附頁備查。

7、科室組織的考試要有試卷和成績登記。

8、醫(yī)院感染管理管控管控會議、培訓及考試每季度至少進行一次，

新上崗人員有考試記錄及試卷。

9、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測記錄說明：重點科室監(jiān)測環(huán)境指

手術室、產(chǎn)房、新生兒病房、重癥監(jiān)護病房等；監(jiān)測類別指空氣、物

體表面、工作人員手、消毒藥械、滅菌效果等；結(jié)果為監(jiān)測的菌落數(shù)；

評價填監(jiān)測結(jié)果合格、不合格。如監(jiān)測結(jié)果不合格應分析原因，并重

新監(jiān)測。

10、普通科室的監(jiān)測校季度填寫，監(jiān)測類別指治療室、換藥室、診療

室的空氣、物體表面、工作人員手、消毒藥械、滅菌效果等

（第5、6項，除本科室配制的消毒液外，其余均有縣疾控中心

執(zhí)行，監(jiān)測數(shù)據(jù)反饋到科室）

目錄

1、醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡管理管控管控流程

2、院感質(zhì)控小組成員名單及職責

3、醫(yī)院感染病例的報告及處理流程

4、醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告及處理流程

5、醫(yī)療廢物的管理管控管控及處置流程

6、職業(yè)暴露的管理管控管控及處置流程

7、醫(yī)院感染管理管控管控工作相關相關計劃

8、院感質(zhì)控自查記錄（每月）

9、院感管理管控管控會議記錄（每季度）

10、院感培訓記錄（至少每季度）

11、醫(yī)務人員（每季度）、新上崗人員院感考試成績一覽表

12、醫(yī)院感染病例登記表

13抗生素使用登記表

14、微生物監(jiān)測記錄

15、紫外線燈管監(jiān)測登記表

16、職業(yè)暴露登記表

17、季度醫(yī)院感染管理管控管控監(jiān)測情況統(tǒng)計表

18、醫(yī)院感染管理管控管控年度總結(jié)

醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡管理管控管控流程

科室醫(yī)院感染管理管控管控小組成員名單

及職責

組長：冉林敏副組長：張玲

監(jiān)控醫(yī)生：陳東,監(jiān)控護士：

（一）醫(yī)院感染管理管控管控小組職責：

1、臨床科室醫(yī)院感染管理管控管控小組由科主任、護士

長及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領導下，負責本科

室醫(yī)院感染管理管控管控的各項工作，并且根據(jù)本科室醫(yī)院

感染的特點，制定管理管控管控制度并紐織實施。

2、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理管控管控的各項工作，

對醫(yī)院感染可疑病例及可能存在感染的環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，及時

采取有效防治措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

3、對監(jiān)測的各項指標或發(fā)生的院內(nèi)感染作好登記，按相

關規(guī)定及時上報醫(yī)院感染管理管控管控科。

4、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染控制制度，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨

勢時，及時報告醫(yī)院感染管理管控管控科，并積極協(xié)助調(diào)查，

發(fā)現(xiàn)法定傳染病，應按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。

5、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染病例的報告及抗感染藥物使用,

做到合理使用抗感染藥物，提高標本送檢率。

6、組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的學習。

7、督促本科室人員嚴格執(zhí)行各項無菌技術操作規(guī)程、消毒

隔離制度、醫(yī)療廢物管理管控管控制度及手衛(wèi)生規(guī)范，做好

個人防護。

8、做好護工、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理管控管控。

（二）醫(yī)院感染管理管控管控監(jiān)控醫(yī)師職責：

1、在科主任、護士長的帶領下，組織本科室人員學習醫(yī)院

感染管理管控管控規(guī)章制度及醫(yī)院感染監(jiān)控知識、接受本科

室人員的技術咨詢。

2、負責督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報告感染病例。

3、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標準，參加本科醫(yī)院感染病例會

診，向主管醫(yī)師就預防控制醫(yī)院感染提出建議。

4、及時反饋和上報有關醫(yī)院感染信息。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感

染暴發(fā)和流行苗頭時，立即通知科主任和醫(yī)院感染管理管控

管控科，積極采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)和流行。

5、監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無菌技術操作和消毒隔離技術的

應用，認真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。

6、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)生合理使用抗感染藥物，提高標本送

檢率。

（三）醫(yī)院感染管理管控管控監(jiān)控護士職責：

1、在科主任護士長及院感專職人員的指導下，檢查、督促本病區(qū)

醫(yī)院感染管理管控管控制度、消毒隔離制度、無菌技術操作常規(guī)、手

衛(wèi)生的落實，及時反饋有關信息。

2、在日常護理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，應及時通報主管醫(yī)

師，并協(xié)助和督促醫(yī)生及時報告醫(yī)院感染病例和送檢標本，降低漏報

率，預防和控制感染。

3、指導本科室正確、合理使用消毒劑與消毒藥械，指導護士抗菌

藥物的正確配制。

4、監(jiān)督檢查病房E常消毒、終末消毒管理管控管控情況和一次性

醫(yī)療用品使用及用后處理情況、以及醫(yī)療廢物的分類收集、轉(zhuǎn)運情況,

完善各種登記記錄。

5、負責本病區(qū)醫(yī)院感染管理管控管控知識的宣傳，并組織科內(nèi)護

理人員參加醫(yī)院感染管理管控管控和自我防護知識培訓。

（四）醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理管控管控中的職責：

1、嚴格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技

術和規(guī)程。

2、掌握抗菌藥物臨床合理應用原則，做到合理、安全、經(jīng)

濟適用。

3、認真掌握醫(yī)院感染診斷標準，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時

送病原學檢驗，查找感染源、感染途徑，積極協(xié)助感染管理

管控管控科控制蔓延，積極治療病人，并于24小時內(nèi)填報醫(yī)

院感染病歷報告卡送至醫(yī)院感染管理管控管控科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)

院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理管控管控科，并

積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，應按《傳染病防治法》的

規(guī)定報告。

4、積極參加醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理管控管

控相關工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術知識的培訓。

5、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器

傷與血液污染。

6、嚴格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。

醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度

為防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部

《醫(yī)院感染管理管控管控辦法》及《醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處

置規(guī)范》，結(jié)合我院實際制定本制度。

1、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)

測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提

供科學依據(jù)。

2、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標準》

進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病

例或疑似醫(yī)院感染病例時，經(jīng)治醫(yī)生應報告科主任并于24小

時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染個案調(diào)查表”報告醫(yī)院感染管理管控管

控科，醫(yī)院感染管理管控管控科接到報告后，立即進行調(diào)查、

核實。對明確診斷的病例應在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄

內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，對不能確診的醫(yī)院感染病例須將

該病員的全部資料報醫(yī)院感染管理管控管控委員會，由委員

會研究、分析，最后認定或否定；特殊情況應及時匯報與處

理。

3、臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例除按要求上報外還應采取有

效控制措施，減少醫(yī)院感染的擴散，院感科應給予指導并進

行效果評價；確診為傳染病病例的，按《中華人民共和國傳

染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的有關

規(guī)定進行報告和控制；檢驗科發(fā)現(xiàn)攜帶耐甲氧西林金黃色葡

萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)等多重耐藥菌病人

時應立即報告院感科和病人所在科室，院感科應做好登記并

指導科室采取消毒隔離措施。

4、感染管理管控管控科于每月不定期到各臨床科室調(diào)查和

收集院感病倒報告及漏報情況，對高危科室實施目標性監(jiān)測。

5、臨床科室發(fā)現(xiàn)在短時間內(nèi)有3例以二同種同源的感染病

例，或3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病

例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)

象時，必須立即報告院感科，院感科立即向醫(yī)院感染委員會

及分管院長報告，并到科室進行調(diào)查核實，確定為醫(yī)院感染

暴發(fā)流行時，應立即啟動《道真縣中醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)應急

預案》，并按《醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告及處置管理管控管控規(guī)

范》的規(guī)定進行報告和處理。

發(fā)生以下情形時，應當于12小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局報告，并

同時向縣疾控中心報告。

(1)5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。

(2)3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

發(fā)生以下情形時，應當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相

關信息報告管理管控管控工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小

時內(nèi)向縣衛(wèi)生局及縣疾控中心報告。

（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；

⑵發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

⑶可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。

6、如有漏報或遲報醫(yī)院感染病例的應按照醫(yī)院感染管理

管控管控處罰制度的有關規(guī)定進行處罰；發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)

流行，有瞞報、遲報或不報的應追究相關人員及科室負責人

的責任。

道真縣中醫(yī)院感染報告流程

臨床主管醫(yī)生完善病原體檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)

院感染病例（或疑似感染病例）

報告科主任，同時于24小時內(nèi)填表上

報院感科

采取有效控制措院感科立即調(diào)查、核實，明確診斷的按醫(yī)院感

施染病例處理；不能確診的交與院感委員會認定

或否定（如遇醫(yī)院感染暴發(fā)啟動“醫(yī)院感染暴

|發(fā)事件應急預案：,傳染病按傳染病處理）

效果評價，反饋

道真縣中醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程

醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理管控管控制度

按照國務院《醫(yī)療廢物管理管控管控條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療

衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理管控管控辦法》等法規(guī)及相關精神，結(jié)合

我院實際情況制定本制度。

1、組織全院職工對醫(yī)療廢物相關知識的學習、使之能熟練掌

握醫(yī)療廢物的分類收集、運送、暫存、個人防護等知識。

2、醫(yī)療廢物必須分類收集，警示標識清楚，杜絕醫(yī)療廢物

與生活垃圾混裝，設置有顏色的污物袋，黑色袋裝生活垃圾，黃

色袋裝醫(yī)用垃圾（感染性廢棄物），銳器物使用后應放入專用銳

器盒（防滲漏、耐刺）內(nèi)，使用的污物袋知銳器盒應堅韌耐用、

不漏水。當盛裝醫(yī)療廢物的口袋或容器達到3/4滿時應使用有效

地封口方式，使容器封口嚴密；禁止將放入包裝物或容器內(nèi)的醫(yī)

療廢物取出“

3、隔離的傳染病病人所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝物,

并及時密閉；包裝物或容器外層被感染性廢物污染時應在其外增

加一層包裝。

4、醫(yī)療廢物的院內(nèi)運送、存貯應專人管理管控管控，各科室

每天由專人將分類包裝好的醫(yī)療廢物專線密閉運送至醫(yī)療廢物暫

存點，做到交接清楚、責任明確，認真做好登記與雙簽字，登記

資料至少保存3年。

5、醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過48小時，醫(yī)療

廢物暫時儲存地點應遠離醫(yī)療區(qū)，食品加工區(qū)，工作人員活動區(qū)，

以及生活垃圾存放場所，封閉加鎖管理管控管控并設置明顯的醫(yī)

療廢物的警示標識和“禁止吸煙、飲食”警示標識，有防滲漏、

防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。

6、醫(yī)務人員及醫(yī)療廢物處理人員必須嚴格遵守醫(yī)療廢物工作

流程和相關規(guī)定，做好自我防護，防止職業(yè)暴露，并防止醫(yī)療廢

物流失、泄漏、擴散和意外事故發(fā)生。，

7、每天運送工作結(jié)束后，應對運送工具進行清潔和消毒；醫(yī)

療廢物轉(zhuǎn)交出去后對暫存地點、設施、設備進行清潔和消毒。

8、院感管理管控管控科每月定期與不定期相結(jié)合的方式進行

專項檢查，對檢中發(fā)現(xiàn)的問題，責令科室立即整改，并進行整改

后的督查。

道真縣中院醫(yī)療廢物處置流程

醫(yī)務人員標準預防制度與職業(yè)暴露防護措施

一、標準預防制度

在實施標準預防的基礎上做好個人防護是防止醫(yī)務人員

職業(yè)暴露的有效措施，醫(yī)務人員要認真執(zhí)行標準預防制度。

1、將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為有

傳染性，需進行隔離，既要防止血源性疾病的傳播，又要防

止非血源性疾病的傳播；強調(diào)雙向防護，既要防止疾病從患

者傳給醫(yī)務人員，又要防止疾病從醫(yī)務人員傳給病人；根據(jù)

疾病的傳播途徑采取有效的隔離措施，其重點是洗手和洗手

的時機。

2、認真執(zhí)行洗手與手消毒：接觸患者前后均應洗手；皮

膚表面接觸血液、深層體液或可能受污染的器具后應立即洗

手或手消毒；脫去手套后，即使手套表面沒有破損也應馬上

清洗雙手。

3、在處理血液、體液、分泌物、排泄物或其它有潛在傳

染性物質(zhì)時或預計上訴物質(zhì)會發(fā)生飛濺時需要正確使用個人

防護設備，包括手套、口罩帽子、面罩、護目鏡、隔離衣、

滲透圍裙、防水鞋、鞋套等。

4、及時、正確處理使用后被污染的儀器、設備及布類,

防止微生物污染其他患者和環(huán)境。

5、小心處理銳器，針頭使用后切勿套上針帽，應將針頭

置于固定的容器內(nèi)。

6、注意環(huán)境控制，對環(huán)境進行日常清潔與衛(wèi)生出置。

7、正確處理醫(yī)療廢物。

任何地方被血液、體液污染，應先用稀釋的含有效氯的

消毒劑消毒，再脫手套，認真清洗雙手。

9、應記錄及報告血液、體液暴露的情況。

二、職業(yè)暴露的防護措施

1、醫(yī)務人員應積極參加有關職業(yè)暴露防護知識的培訓，

熟悉發(fā)生職業(yè)暴露后的處理和報告流程。

2、認真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手：是預防感染傳播最有效

最經(jīng)濟的措施。接觸患者前后，包括脫手套后，手或身體其

他部位被患者血液、體液、人體組織污染后立即用肥皂和流

動水清洗。

3、各科室應根據(jù)科室特點準備足夠的防護用品，如：手

,套、口罩帽子、護目鏡、面罩、防滲透圍裙、防水鞋、防水

隔離衣、鞋套等；離開工作場所時應將防護用物脫去，放置

在指定位置并洗手或手消毒。

4、醫(yī)務人員特別是供應室、手術室、產(chǎn)房、醫(yī)療廢物處

置等重點科室每年應進行健康體檢一次，根據(jù)情況進行疫苗

接種。

5、醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要

保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等

銳器刺傷或者劃傷。

6、掌握銳器的正確使用方法以及用后處理程序；針頭使

用后切勿回套上針帽，應將針頭放入耐刺、防滲漏的利器盒

內(nèi)，確需回帽時必須單手回套；不能弄斷、打破或扭曲或隨

意丟棄已開封或使用后的針頭；禁止手持銳器物隨意走動；

日常工作中避免徒手傳遞針頭、刀片等銳器。

三、意外暴露后的處理

1、皮膚意外接觸到血液、體液，應立即用肥皂和清水沖

洗。

2、血液、體液意外進入眼睛、口腔，立即用大量清水或

生理鹽水沖洗。

3、被血液、體液污染的針頭刺傷后，應當立即在傷口旁

端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動

水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓；受傷部位的傷口沖

洗后，應當用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒,

并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

4、意外暴露后應立即采取有效預防措施并在48小時內(nèi)

填表上報醫(yī)院感染科，院感科應進行調(diào)查與分析，提出防止

措施，根據(jù)有關規(guī)定做好相關的化驗檢查、疫苗接種等處理。

5、可疑暴露于HBV感染的血液、體液時，24小時內(nèi)注

射抗乙肝病毒高價抗體。

6、可疑暴露于HIV感染的血液、體液時，應在2小時內(nèi)

上報院感科，并在上級醫(yī)院及專家的指導下，盡快于暴露后

對其暴露級別以及暴露源的病毒載量水平進行評估和確定，

并做出相應處置。

7、跟蹤期間特別是最初的0—12周內(nèi)，不應獻血和母

乳喂養(yǎng)，性生活時戴避孕套。

職業(yè)暴露處理程序

進一

發(fā)生報告

填表，院感科步采

職業(yè)科主

?報告院?調(diào)查、分?取防

暴露任、護

感科析原因治措

后士長

施

采取

定時

職業(yè)

隨訪

暴露

和咨

防護

詢

措施

醫(yī)院感染管理管控管控年度工作相關相關

計劃

科室：年度：

科主任;

年一月一日

醫(yī)院感染培訓一覽表

培訓日期主講人培訓合適的合適的內(nèi)容

醫(yī)院感染管理管控管控質(zhì)量考核自查評分標準

1月

項感院控制措施是否備

目注

手1、水龍頭功能良好，能正常使用。

衛(wèi)2、有擦手紙或干手設施（設備），能滿足正常需要。

生3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，

4、手依從性強，護士在操作過程中能遵循于衛(wèi)生指征

1、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品及

無2、非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、

菌3、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期。

原2、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用，

則3、注明開啟時間。

3、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時；

4、無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。

4、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時限內(nèi)使用，注明開

5、啟時間，瓶蓋嚴密。

5、進入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺前、

6、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩，

7、手衛(wèi)生符合要求。

6、進行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時

7、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生

7、一次性物品不得重復使用。

8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無

破損。

1、治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機定期

消清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。

毒2、各消毒液濃度符合要求，按消毒液有效期日常自測，

督促院感科做好季度監(jiān)測，監(jiān)測回執(zhí)保存完好。

隔3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)

離行一人一針一管一帶一消手。

4、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、

存放符合要求。

5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換

一次，濕化液用蒸儲水，每日更換，鼻導管（面罩）

清潔。

6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速

干手消毒劑）。

7、霧化器、螺紋管、一人一用一消毒，用前加藥，霧

化器用后水槽及霧化罐干燥放置。

8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。

9、晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一套一桌一巾，病

人被服清潔無污染。

10、按要求進行床單終末消毒處理;不在病房'走廊清點

污被服，不得混用被褥。

11、護工護理病患之間嚴格督查手衛(wèi)生，用品固定不

得混用。

12、拖把、抹布區(qū)分使用，標記清楚，定點放置，用

后消毒處理晾干備用，容器清潔。

標1、了解標準預防的內(nèi)涵及主要合適的合適的內(nèi)容

準2、掌握隔離技術，合理使用各類防護用品

預3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法

防4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合

5、掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理措施。

醫(yī)1、分類放置，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，

疔專物專用。

廢2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。

物3、包裝、稱重、封口、標識貼、交接、存放、運送等

環(huán)節(jié)規(guī)范

4、登記本記錄規(guī)范，無漏項代簽字等，按時上交

5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。

整

改

措

施

落

實

情

況

醫(yī)院感染管理管控管控質(zhì)量考核自查評分標準（2

月

項感院控制措施是否備

目注

手1、水龍頭功能良好，能正常使用。

衛(wèi)2、有擦手紙或干手設施（設備），能滿足正常需要。

生3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，

4、手依從性強，護士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征

4、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品及

無5、非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、

菌6、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期。

原4、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用，

則5、注明開啟時間。

5、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時；

6、無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。

6、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時限內(nèi)使用，注明開

7、啟時間，瓶蓋嚴密。

8、進入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺前、

9、處理無菌物品、力口藥、注射等操作時戴口罩，

10、手衛(wèi)生符合要求。

8、進行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時

9、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生

7、一次性物品不得重復使用。

8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無

破損“

1、治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機定期

消清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。

毒2、各消毒液濃度符合要求，按消毒液有效期日常自測，

督促院感科做好季度監(jiān)測，監(jiān)測回執(zhí)保存完好。

隔3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)

離行一人一針一管一帶一消手。

4、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、

存放符合要求。

5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換

一次，濕化液用蒸儲水，每日更換，鼻導管（面罩）

清潔。

6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速

干手消毒劑）。

7、霧化器、螺紋管、一人一用一消毒，用前加藥，霧

化器用后水槽及霧化罐干燥放置。

8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。

9、晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一套一桌一巾，病

人被服清潔無污染。

10、按要求進行床單終末消毒處理;不在病房'走廊清點

污被服，不得混用被褥。

11、護工護理病患之間嚴格督查手衛(wèi)生，用品固定不

得混用。

12、拖把、抹布區(qū)分使用，標記清楚，定點放置，用

后消毒處理晾干備用，容器清潔。

標1、了解標準預防的內(nèi)涵及主要合適的合適的內(nèi)容

準2、掌握隔離技術，合理使用各類防護用品

預3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法

防4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合

5、掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理措施。

醫(yī)

1、分類放置，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，

療

專物專用。

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2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。

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3、包裝、稱重、封口、標識貼、交接、存放、運送等

環(huán)節(jié)規(guī)范

4、登記本記錄規(guī)范，無漏項代簽字等，按時上交

5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。

整

改

措

施

落

實

情

況

醫(yī)院感染管理管控管控質(zhì)量考核自查評分標準（3

月）

項感院控制措施是否備

目注

手1、水龍頭功能良好，能正常使用。

衛(wèi)2、有擦手紙或干手設施（設備），能滿足正常需要。

生3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，

4、手依從性強，護士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征

7、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品及

無8、非無菌物品分區(qū)存放、標識消楚，無菌包干燥、

菌9、外觀清潔，標識清楚，分類放置.，無過期。

原6、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用，

則7、注明開啟時間。

7、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時；

8、無國藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。

8、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時限內(nèi)使用，注明開

9、啟時間，瓶蓋嚴密。

11、進入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺

前、

12、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩，

13、手衛(wèi)生符合要求。

10、進行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時

11、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生

7、一次性物品不得重復使用。

8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無

破損。

1、治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機定期

消清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。

毒2、各消毒液濃度符合要求，按消毒液有效期日常自測，

督促院感科做好季度監(jiān)測，監(jiān)測回執(zhí)保存完好。

隔3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)

離行一人一針一管一帶一消手。

4、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、

存放符合要求。

5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換

一次，濕化液用蒸飽水，每日更換，鼻導管（面罩）

清潔。

6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速

干手消毒劑）。

7、霧化器、螺紋管、一人一用一消毒，用前加藥，霧

化器用后水槽及霧化罐干燥放置。

8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。

9、晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一套一桌一巾，病

人被服清潔無污染。

1()、按要求進行床單終末消毒處理;不在病房'走廊清點

污被服，不得混用被褥。

11、護工護理病患之間嚴格督查手衛(wèi)生，用品固定不

得混用。

12、拖把、抹布區(qū)分使用，標記清楚，定點放置，用

后消毒處理晾干備用，容器清潔。

標1、了解標準預防的內(nèi)涵及主要合適的合適的內(nèi)容

準2、掌握隔離技術，合理使用各類防護用品

預3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法

防4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合

5、掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理措施。

醫(yī)1、分類放置，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，

療專物專用。

廢2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。

物3、包裝、稱重、封口、標識貼、交接、存放、運送等

環(huán)節(jié)規(guī)范

4、登記本記錄規(guī)范，無漏項代簽字等，按時上交

5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。

整

改

措

施

落

實

情

況

醫(yī)院感染管理管控管控質(zhì)量考核自查評分標準(4

月)

項感院控制措施是否備

目注

手1、水龍頭功能良好，能正常使用。

衛(wèi)2、有擦手紙或干手設施（設備），能滿足正常需要。

生3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，

4、手依從性強，護士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征

1（）、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品

無及

菌11、非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、

原12、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期。

則8、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用，

9、注明開啟時間。

9、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時；

10、無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。

10、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時限內(nèi)使用，注明

開

11、啟時間，瓶蓋嚴密。

14、進入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺

前、

15、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩，

16、手衛(wèi)生符合要求。

12、進行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時

13、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生

7、一次性物品不得重復使用。

8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無

破損。

1、治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機定期

消清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。

毒2、各消毒液濃度符合要求，按消毒液有效期日常自測，

督促院感科做好季度監(jiān)測，監(jiān)測回執(zhí)保存完好。

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ITM3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)

離行一人一針一管一帶一消手。

4、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、

存放符合要求。

5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換

一次，濕化液用蒸馀水，每日更換，鼻導管（面罩）

清潔。

6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速

干手消毒劑）。

7、霧化器、螺紋管、一人一用一消毒，用前加藥，霧

化器用后水槽及霧化罐干燥放置。

8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。

9、晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一套一桌一巾，病

人被服清潔無污染。

10、按要求進行床單終末消毒處理;不在病房\走廊消點

污被服，不得混用被褥。

11、護工護理病患之間嚴格督查手衛(wèi)生，用品固定不

得混用。

12、拖把、抹布區(qū)分使用，標記清楚，定點放置，用

后消毒處理晾干備用，容器清潔。

標1、了解標準預防的內(nèi)涵及主要合適的合適的內(nèi)容

準2、掌握隔離技術，合理使用各類防護用品

預3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法

防4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合

5、掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理措施。

醫(yī)1、分類放置，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，

療專物專用。

廢2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。

物3、包裝、稱重、封口、標識貼、交接、存放、運送等

環(huán)節(jié)規(guī)范

4、登記本記錄規(guī)范，無漏項代簽字等，按時上交

5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。

整

改

措

施

落

實

情

況

醫(yī)院感染管理管控管控質(zhì)量考核自查評分標準（4

月

項感院控制措施是否備

目注

手1、水龍頭功能良好，能正常使用。

衛(wèi)2、有擦手紙或干手設施（設備），能滿足正常需要。

生3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，

4、手依從性強，護士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征

13、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品

無及

菌14、非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、

原15、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期。

則10、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用，

11、注明開啟時間。

11、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時；

12、無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。

12、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時限內(nèi)使用，注明

開

13、啟時間，瓶蓋嚴密。

17、進入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺

前、

18、處理無菌物品、力口藥、注射等操作時戴口罩，

19、手衛(wèi)生符合要求。

14、進行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時

15、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生

7、一次性物品不得重復使用。

8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無

破損。

1、治療室每日三氯消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機定期

消清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。

毒2、各消毒液濃度符合要求，按消毒液有效期口常自測，

督促院感科做好季度監(jiān)測，監(jiān)測回執(zhí)保存完好。

隔3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)

離行一人一針一管一帶一消手。

4、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、

存放符合要求。

5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換

一次，濕化液用蒸鐲水，每日更換，鼻導管（面罩）

清潔。

6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速

干手消毒劑）。

7、霧化器、螺紋管、一人一用一消毒，用前加藥，霧

化器用后水槽及霧化罐干燥放置。

8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。

9、晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一套一桌一巾，病

人被服清潔無污染。

10、按要求進行床單終末消毒處理;不在病房'走廊清點

污被服，不得混用被褥。

11、護工護理病患之間嚴格督查手衛(wèi)生，用品固定不

得混用。

12、拖把、抹布區(qū)分使用，標記清楚，定點放置，用

后消毒處理晾干備用，容器清潔。

標1、了解標準預防的內(nèi)涵及主要合適的合適的內(nèi)容

準2、掌握隔離技術，合理使用各類防護用品

預3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法

防4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合

5、掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處埋措施。

醫(yī)1、分類放置，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，

療專物專用。

廢2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。

物3、包裝、稱重、封口、標識貼、交接、存放、運送等

環(huán)節(jié)規(guī)范

4、登記本記錄規(guī)范，無漏項代簽字等，按時上交

5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。

整

改

措

施

落

實

情

況

醫(yī)院感染管理管控管控質(zhì)量考核自查評分標準（4月）

項感院控制措施是否備

目注

手1、水龍頭功能良好，能正常使用。

衛(wèi)2、有擦手紙或干手設施（設備），能滿足正常需要。

生3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，

4、手依從性強，護士在操作過程中能遵循于衛(wèi)生指征

16、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品

無及

菌17、非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、

原18、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期。

則12、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用，

13、注明開啟時間。

13、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時二

14、無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。

14、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時限內(nèi)使用，注明

開

15、啟時間，瓶蓋嚴密。

20、進入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺

前、

21、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩，

22、手衛(wèi)生符合要求。

16、進行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時

17、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生

7、一次性物品不得重復使用。

8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無

破損。

1、治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機定期

消清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。

毒2、各消毒液濃度符合要求，按消毒液有效期日常自測，

督促院感科做好季度監(jiān)測，監(jiān)測回執(zhí)保存完好。

Ks

FIM3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)

離行一人一針一管一帶一消手。

4、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、

存放符合要求。

5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換

一次，濕化液用蒸偏水，每日更換，鼻導管（面罩）

清潔。

6、查房、換藥一-病人一洗手（雙手無可見污染時用速

干手消毒劑）。

7、霧化器、螺紋管、一人一用一消毒，用前加藥，霧

化器用后水槽及霧化罐干燥放置。

8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。

9、晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一套一桌一巾，病

人被服清潔無污染。

10、按要求進行床單終末消毒處理;不在病房'走廊清點

污被服，不得混用被褥。

11、護工護理病患之間嚴格督查手衛(wèi)生，用品固定不

得混用。

12、拖把、抹布區(qū)分使用，標記清楚，定點放置，用

后消毒處理晾干備用，容器清潔。

標1、了解標準預防的內(nèi)涵及主要合適的合適的內(nèi)容

準2、掌握隔離技術，合理使用各類防護用品

預3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法

防4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合

5、掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理措施。

醫(yī)1、分類放置，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，

療專物專用。

廢2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。

物3、包裝、稱重、封口、標識貼、交接、存放、運送等

環(huán)節(jié)規(guī)范

4、登記本記錄規(guī)范，無漏項代簽字等，按時上交

5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。

整

改

措

施

落

實

情

況

醫(yī)院感染管理管控管控質(zhì)量考核自查評分標準（5月）

項感院控制措施是否備

目注

手1、水龍頭功能良好，能正常使用。

衛(wèi)2、有擦手紙或干手設施（設備），能滿足正常需要。

生3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，

4、手依從性強，護士在操作過程中能遵循于衛(wèi)生指征

19、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品

無及

菌20、非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、

原21、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期。

則14、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用，

15、注明開啟時間。

15、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時；

16、無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。

16、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時限內(nèi)使用，注明

開

17、啟時間，瓶蓋嚴密。

23、進入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺

前、

24、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩，

25、手衛(wèi)生符合要求。

18、進行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時

19、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生

7、一次性物品不得重復使用。

8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無

破損。

1、治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機定期

消清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。

毒2、各消毒液濃度符合要求，按消毒液有效期日常自測，

督促院感科做好季度監(jiān)測，監(jiān)測回執(zhí)保存完好。

隔3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)

離行一人一針一管一帶一消手。

4、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、

存放符合要求。

5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換

一次，濕化液用蒸偏水，每日更換，鼻導管（面罩）

清潔。

6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速

干手消毒劑）。

7、霧化器、螺紋管、一人一用一消毒，用前加藥，霧

化器用后水槽及霧化罐干燥放置。

8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。

9、晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一套一桌一巾，病

人被服清潔無污染。

1（）、按要求進行床單終末消毒處理;不在病房'走廊清點

污被服，不得混用被褥。

11、護工護理病患之間嚴格督查手衛(wèi)生，用品固定不

得混用。

12、拖把、抹布區(qū)分使用，標記清楚，定點放置，用

后消毒處理晾干備用，容器清潔。

標1、了解標準預防的內(nèi)涵及主要合適的合適的內(nèi)容

準2、掌握隔離技術，合理使用各類防護用品

預3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法

防4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合

5、掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理措施。

醫(yī)1、分類放置，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，

療專物專用。

廢2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。

物3、包裝、稱重、封口、標識貼、交接、存放、運送等

環(huán)節(jié)規(guī)范

4、登記本記錄規(guī)范，無漏項代簽字等，按時上交

5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。

整

改

措

施

落

實

情

況

醫(yī)院感染管理管控管控質(zhì)量考核自查評分標準（5月）

項感院控制措施是否備

目注

手1、水龍頭功能良好，能正常使用。

衛(wèi)2、有擦手紙或干手設施（設備），能滿足正常需要。

生3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，

4、手依從性強，護士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征

22、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品

無及

菌23、非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、

原24、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期。

則16、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用，

17、注明開啟時間。

17、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時；

18、無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。

18、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時限內(nèi)使用，注明

開

19、啟時間,瓶蓋嚴密。

26、進入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺

前、

27、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩，

28、手衛(wèi)生符合要求。

2（）、進行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時

21、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生

7、一次性物品不得重復使用。

8、一次性滅菌物品存放在消潔干燥區(qū)域，無過期，無

破損。

1、治療室每日三氯消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機定期

消清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。

毒2、各消毒液濃度符合要求，按消毒液有效期口常自測，

督促院感科做好季度監(jiān)測，監(jiān)測回執(zhí)保存完好。

隔3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)

離行一人一針一管一帶一消手。

4、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、

存放符合要求。

5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換

一次，濕化液用蒸飽水，每日更換，鼻導管（面罩）

清潔。

6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速

干手消毒劑）。

7、霧化器、螺紋管、一人一用一消毒，用前加藥，霧

化器用后水槽及霧化罐干燥放置。

8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。

9、晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一套一桌一巾，病

人被服清潔無污染。

10、按要求進行床單終末消毒處理;不在病房'走廊清點

污被服，不得混用被褥。

11、護工護理病患之間嚴格督查手衛(wèi)生，用品固定不

得混用。

12、拖把、抹布區(qū)分使用，標記清楚，定點放置，用

后消毒處理晾干備用，容器清潔。

標1、了解標準預防的內(nèi)涵及主要合適的合適的內(nèi)容

準2、掌握隔離技術，合理使用各類防護用品

預3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法

防4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合

5、掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理措施。

醫(yī)1、分類放置，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，

療專物專用。

廢2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。

物3、包裝、稱重、封口、標識貼、交接、存放、運送等

環(huán)節(jié)規(guī)范

4、登記本記錄規(guī)范，無漏項代簽字等，按時上交

5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。

整

改

措

施

落

實

情

況

醫(yī)院感染管理管控管控質(zhì)量考核自查評分標準（6月）

項感院控制措施是否備

目注

手1、水龍頭功能良好，能正常使用。

衛(wèi)2、有擦手紙或干手設施（設備），能滿足正常需要。

生3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，

4、手依從性強，護士在操作過程中能遵循于衛(wèi)生指征

23、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品

無及

菌26、非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、

原27、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期。

則18、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用，

19、注明開啟時間。

19、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時；

20、無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。

20、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時限內(nèi)使用，注明

開

21、啟時間，瓶蓋嚴密。

29、進入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺

前、

3()、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩，

31、手衛(wèi)生符合要求。

22、進行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時

23、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生

7、一次性物品不得重復使用。

8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無

破損。

1、治療室每口三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機定期

消清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。

毒2、各消毒液濃度符合要求，按消毒液有效期日常自測，

督促院感科做好季度監(jiān)測，監(jiān)測回執(zhí)保存完好。

隔3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)

離行一人一針一管一帶一消手。

4、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、

存放符合要求。

5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換

一次，濕化液用蒸儲水，每日更換，鼻導管(面革)

清潔。

6、查房、換藥一病人一洗手(雙手無可見污染時用速

干手消毒劑)。

7、霧化器、螺紋管、一人一用一消毒，用前加藥，霧

化器用后水槽及霧化罐干燥放置。

8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。

9、晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一套?一桌一巾，病

人被服清潔無污染。

1()、按要求進行床單終末消毒處理;不在病房'走廊清點

污被服，不得混用被褥。

11、護工護理病患之間嚴格督查手衛(wèi)生，用品固定不

得混用。

12、拖把、抹布區(qū)分使用，標記清楚，定點放置，用

后消毒處理晾干備用，容器清潔。

標1、了解標準預防的內(nèi)涵及主要合適的合適的內(nèi)容

準2、掌握隔離技術，合理使用各類防護用品

預3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法

防4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合

5、掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理措施。

醫(yī)1、分類放置，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，

療專物專用。

廢2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。

物3、包裝、稱重、封口、標識貼、交接、存放、運送等

環(huán)節(jié)規(guī)范

4、登記本記錄規(guī)范，無漏項代簽字等，按時上交

5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。

整

改

措

施

落

實

情

況

醫(yī)院感染管理管控管控質(zhì)量考核自查評分標準（7月）

項感院控制措施是否備

目注

手1、水龍頭功能良好，能正常使用。

衛(wèi)2、有擦手紙或干手設施（設備），能滿足正常需要。

生3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，

4、手依從性強，護士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征

28、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品

無及

菌29、非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、

原30、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期。

則20、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用，

21、注明開啟時間。

21、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時；

22、無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間“

22、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時限內(nèi)使用，注明

開

23、啟時間，瓶蓋嚴密。

32、進入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺

前、

33、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩，

34、手衛(wèi)生符合要求。

24、進行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時

25、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生

7、一次性物品不得重復使用。

8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無

破損。

1、治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機定期

消清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。

毒2、各消毒液濃度符合要求，按消毒液有效期日常自測，

督促院感科做好季度監(jiān)測，監(jiān)測回執(zhí)保存完好。

隔3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)

離行一人一針一管一帶一消手。

4、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、

存放符合要求”

5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換

一次，濕化液用蒸馀水，每日更換，鼻導管（面罩）

清潔。

6、查房?、換給一病人一洗手（雙手無可見污染時用速

干手消毒劑）。

7、霧化器、螺紋管、一人一用一消毒，用前加藥，霧

化器用后水槽及霧化罐干燥放置。

8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。

9、晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一套一桌一巾，病

人被服清潔無污染。

10、按要求進行床單終末消毒處理;不在病房'走廊清點

污被服，不得混用被褥。

11、護工護理病患之間嚴格督查手衛(wèi)生，用品固定不

得混用。

12、拖把、抹布區(qū)分使用，標記清楚，定點放置，用

后消毒處