營養(yǎng)支持

ICU主要內(nèi)容營養(yǎng)治療的意義營養(yǎng)治療方式（腸內(nèi)？腸外？）腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及處理營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療臨床的意義滿足機體營養(yǎng)需求減少損傷的分解代謝反應，促進傷口愈合改善消化道結構，改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高對資料的耐受性改善臨床結果增強免疫力，降低并發(fā)癥及死亡率縮短住院期減少相關花費HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.晚期腫瘤患者營養(yǎng)支持的方式

危重病人營養(yǎng)支持有三種方式：胃腸道內(nèi)營養(yǎng)（EN），胃腸道外營養(yǎng)（PN），胃腸道內(nèi)營養(yǎng)加胃腸道外營養(yǎng)（EN+PN）。腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)？

Ｉｆｔｈｅｇｕｔｗｏｒｋ，ｕｓｅｉｔ！只要胃腸道有功能，就要使用它！腸外營養(yǎng)僅用于：胃腸道完全喪失功能時；胃腸道功能有限，需要補充時。

腸外營養(yǎng)的弊端導管性敗血癥

靜脈血栓形成

膽汁淤積肝功能受損

腸道細菌易位腸源性感染

腸外營養(yǎng)治療費用高吳肇漢,實用臨床營養(yǎng)治療學,上?？茖W技術出版社.2002,114-119.腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進一步惡化嚴重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？第一天：4-6小時監(jiān)測胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因為沒有腸鳴音，而停止EN或降低速度。避免供能超出機體代謝負荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。--過度喂養(yǎng)。重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機美國腸外營養(yǎng)學會（A.S.P.E.N）有關ICU病人EN的指南推薦（2009.5-6）腸內(nèi)喂養(yǎng)應該在入住ICU后的前24~48小時開始，在接下來的48~72小時內(nèi)逐漸達標。在血液動力學受損（需要高劑量兒茶酚胺或大劑量液體復蘇以保證細胞灌注）的情況下，EN應該在病人完全復蘇或穩(wěn)定的情況下開展。在ICU病人中，EN喂養(yǎng)的開始不需要等到出現(xiàn)腸鳴音或排氣、排便。在ICU中，經(jīng)胃喂養(yǎng)或經(jīng)腸喂養(yǎng)都是可接受的。重癥病人如果有誤吸的風險或出現(xiàn)經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受，應該通過小腸內(nèi)置管進行喂養(yǎng)。

JoumalofParenteralandEnteralNutrition/Vol.33.No.3,May/June2009要素膳氨基酸單體：艾倫多短肽類：百普素非要素膳整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食組件膳特殊應用膳食腸內(nèi)營養(yǎng)劑的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)應用普遍目前營養(yǎng)支持已經(jīng)是臨床治療中不可或缺的一部分。尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)，在ICU、神經(jīng)科、老年科、腫瘤內(nèi)科等科室應用非常的普遍。

腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑

口服鼻胃管鼻腸管胃造漏空腸造漏

PEG胃/小腸PEG胃空腸細針穿刺造口術EPJnasogastric根據(jù)病人情況選擇適宜的鼻飼管鼻十二指腸管鼻空腸管鼻胃管定時檢查胃殘留物每4-6小時抽吸一次胃腔殘留量，如果殘留量≤200ml，可維持原輸注速度不變，如果殘留量≤

100ml，可增加輸注速度20ml/h，如果殘留量≥200ml，暫停輸注或降低輸注速度。喂養(yǎng)飯后、喂藥前后、定時沖洗腸內(nèi)營養(yǎng)輸注存在風險臨床中，病人往往會有很多的輸注管路。由于靜脈輸液器與“靜脈留置針”、“PICC”連接，因此，用靜脈輸液器輸注腸內(nèi)營養(yǎng)，容易把腸內(nèi)營養(yǎng)導致連接到靜脈中?！滩l(fā)癥2.堵管外露段及腸內(nèi)段的返折喂養(yǎng)管內(nèi)徑小輸入速度過慢營養(yǎng)液粘稠營養(yǎng)液溫度低多種藥物在管飼中同時輸注——管道內(nèi)絮凝。未按時沖管管道阻塞的處理10ml注射器，溫開水沖、吸、擠、捏交替體外雙手交替擠捏可樂、尿激酶、碳酸氫鈉，糜蛋白酶酸性果汁或含維生素C的溶液進行沖洗

注入液體后→等待，足夠時間浸泡(約3分鐘)→吸出液體→重復數(shù)次→直至沖洗干凈。不要使用導絲!!問題不能解決:更換管道

螺旋胃管遠端或體外部分用導絲堵管處理接三通（一）空注射器抽吸（二）關空注射器（三）停滯30分鐘（四）并發(fā)癥3.感染性并發(fā)癥

吸入性肺炎：是較嚴重的并發(fā)癥之一，導致ARDS，病死率達40—50%，多見于年老或昏迷患者。

.意識障礙、格拉斯哥昏迷評分(GCS)低于9分。老年患者吞咽、咳嗽反射減弱。體位不當。持續(xù)后仰位及床頭角度過低。營養(yǎng)液的溫度過冷，速度過快、量過多→胃痙攣→嘔吐胃排空障礙者（胃殘余量＞150ML）胃管插入幽門以下的空腸較胃管插入胃內(nèi)誤吸幾率降低誤吸原因如何預防誤吸1.鼻飼管位置。鼻飼管誤入呼吸道，檢查鼻飼管位置傳統(tǒng)方法是抽吸胃液法、觀察水下氣泡和聽診法，臨床3種方法聯(lián)合應用，一般均能確定鼻飼管位置.2.每次鼻飼都要抽胃液證實在胃內(nèi)才能鼻飼3.避免鼻飼管頭端位于食管：常規(guī)插胃管長度是從耳垂-鼻尖-劍突45～55cm，但一次性硅膠胃管最末一個側(cè)孔距尖端約8cm，若按常規(guī)置管深度，此孔位于賁門以上的食管內(nèi)，當注入流質(zhì)時鼻飼液易反流于咽喉部發(fā)生誤吸，故應延長鼻飼管插入長度8～10cm，讓鼻飼管頭部的側(cè)孔完全進入胃內(nèi)，減少食物返流。如果胃管在食管內(nèi)，注入空氣后病人會立即打嗝.如何預防誤吸4.床頭角度≥30～45°是安全、順利鼻飼的體位，此體位可以避免嗆咳、嘔吐等情況的發(fā)生，病情允許時可采取半臥位。5.鼻飼管位置及輸注速度，輸注完畢后維持原體位30分鐘，密切監(jiān)測胃潴留量，大于150ml時，應減慢或暫停輸注2小時，如發(fā)生誤吸，應立即停止，取右側(cè)臥位，頭部放低，吸出氣道內(nèi)吸入物，并抽吸胃內(nèi)容物，防止進一步反流，造成嚴重后果。并發(fā)癥4.胃腸道并發(fā)癥：

1.腹瀉、腹脹2.胃潴留3.便秘導致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細菌污染配制、輸送、室溫下時間過長彭承宏等,中國實用外科雜志1995;15(6):362-364.如何預防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關因素灌注速度過快速度由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在37攝氏度每24小時更換泵管及輸注管+嚴格遵守操作規(guī)程先用葡萄糖鹽水進行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營養(yǎng)配方冷污染長期禁食后胃潴留：每次輸注前先抽吸，以了解胃是否排空，若停止喂養(yǎng)1小時，胃殘留>150ml,提示有胃潴留，需要延長輸注間隔。胃動力藥物：胃復安（多巴胺a受體拮抗劑，作用于平滑?。┠潮乩ㄏ来賱恿?，增強胃腸道運動，改善功能性消化不良病人的胃腸道癥狀，不影響胃酸的分泌。）嗎丁啉（促進胃排空增加胃竇和十二指腸運動，協(xié)調(diào)幽門收縮，增強食管蠕動）

紅霉素（大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，促進胃排空無胃分泌作用新斯的明（擬膽堿藥，促進胃蠕動，提高胃張力）便秘預防

病情允許時，可在配方中增加富含纖維素的蔬菜和水果，或加入適量蜂蜜和香油，保證充分的水分供應。必要時應用緩瀉劑或開塞露通便，也可用肥皂水灌腸。并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥：

高血糖癥多發(fā)生在鼻飼后24h,可以補給胰島素或改用低糖飲食，同時加強血糖監(jiān)測。低血糖癥應緩慢停用要素飲食電解質(zhì)紊亂：經(jīng)常監(jiān)測血清電解質(zhì)變化在腸內(nèi)全營養(yǎng)治療的實施過程中，進行周密的監(jiān)測與護理十分必要，這樣可以及時發(fā)現(xiàn)或避免