內蒙古阿拉善新井煤業(yè)有限公司露天煤礦“2·22”特別重大坍塌事故調查報告制作時間：2023年8月30日《事故案例啟示》系列一、事故基本情況傷亡情況：共53人死亡，6名受傷時間：2023年2月22日13時12分地點：內蒙古自治區(qū)阿拉善盟孿井灘生態(tài)移民示范區(qū)內蒙古新井煤業(yè)有限公司傷亡情況：53人死亡，6人受傷直接經濟損失：20430.25萬元事故性質：生產安全責任事故2事故經過：4月29日11時56分13時12分許采場北幫邊幫巖體發(fā)生滑落坍塌，59名作業(yè)人員和58臺作業(yè)設備被埋。6時30分挖機司機、自卸卡車司機、鉆機司機等222人陸續(xù)進入作業(yè)現(xiàn)場。13時許12時40分176名作業(yè)人員午飯后返回采場作業(yè)。12時27分事發(fā)區(qū)域西側、頂部等地點發(fā)生小面積滑塌，邊坡坡面及底部出現(xiàn)裂縫、冒塵等滑塌征兆。在事發(fā)區(qū)域東側邊界處標高1395米臺階坡腳進行爆破作業(yè)。宏鑫垚李鳳軍到西區(qū)南幫查看施工作業(yè)時，發(fā)現(xiàn)北幫邊坡異常后使用對講機喊話，通知設備、人員撤離。時間：2023年2月2日13時6分許、10分許、12分許3二、事故直接原因（一）直接原因事故直接原因是：未按初步設計施工，隨意合并臺階，形成超高超陡邊坡，在采場底部連續(xù)高強度剝離采煤，致使邊坡穩(wěn)定性持續(xù)降低，處于失穩(wěn)狀態(tài)，邊幫巖體沿斷層面和節(jié)理面滑落坍塌，加之應急處置不力，未能及時組織現(xiàn)場作業(yè)人員逃生，造成重大人員傷亡和財產損失。4（二）原因分析51.未按設計施工，形成超高超陡邊坡2.高強度剝離采煤導致邊坡穩(wěn)定性持續(xù)降低3.剝采作業(yè)擾動和越界排土導致邊坡斷層、節(jié)理裂隙發(fā)育加劇4.未按規(guī)定設置監(jiān)測預警系統(tǒng)，應急處置不果斷高度均超過10米最高達145米采場底部東西長500米、南北寬130米剝采設備密集布置，持續(xù)高強度作業(yè)生產活動擾動下，不斷擴展貫通巖體的完整性持續(xù)被破壞未形成監(jiān)測線，無法發(fā)揮邊坡監(jiān)測預警作用沒有制定生產安全事故應急預案、明確緊急情況下的撤離順序和路線，組織過應急演練（三）排除因素事發(fā)地區(qū)凍土最大深度1.7米，滑塌面距邊坡面距離超過30米，遠超凍土影響范圍。1、排除凍融因素2、排除采空區(qū)因素原井工采空區(qū)最低標高1220米，事故發(fā)生時采場最低標高1201米，井工采空區(qū)已剝采完畢。在滑塌面、緊鄰裂隙帶和周邊數百米發(fā)育的節(jié)理裂隙中，未發(fā)現(xiàn)地下水，采場未見出水點。3、排除地下水因素4、排除地震因素經地震臺網核實，事發(fā)前半年內，未監(jiān)測到事發(fā)區(qū)域50公里內有2.0級以上天然地震發(fā)生。6三、事故暴露的主要問題（一）煤礦嚴重違法建設生產7一、邊建設邊生產90萬噸/年2020年12月至2023年1月際生產原煤245萬噸二、越界開采采礦：面積1.3448平方公里實際：面積達1.698平方公里礦界：面積約2.9萬平方米三、違法發(fā)包給無資質企業(yè)施工不符合礦山建設需要的礦山工程施工總承包資質四、嚴重違規(guī)組織生產形成重大隱患設計組織施工形成超高超陡臺階人為制造重大事故隱患五、安全管理流于形式六、技術管理缺失未按規(guī)定執(zhí)行礦領導帶班制度未安排人員應急值守未編制項目施工組織設計、剝采作業(yè)計劃未編制邊坡工程監(jiān)測方案未對邊坡穩(wěn)定性進行分析（二）施工單位違法冒險蠻干二、不顧安全冒險作業(yè)一、無資質施工三、安全管理混亂四、應急處置不力8寧夏固本公司、宏鑫垚公司均無17礦山工程施工總承包資質無施工組織計劃，隨意布置鉆孔，頻繁組織在高陡臺階坡底實施爆破安全生產管理機構不健全，規(guī)章制度不完善未安排人員應急值守9（三）中介機構、監(jiān)理公司故意弄虛作假一、評價報告造假二、監(jiān)理合同造假四、礦山儲量年報造假邊坡穩(wěn)定性驗算分析評價報告仍作出“未見滑坡現(xiàn)象”的結論，與實際嚴重不符，提供虛假報告寧夏正信公司無礦山工程監(jiān)理資質，借用山東天柱公司監(jiān)理資質承接新井煤礦監(jiān)理工程2020年12月至2023年1月：

245萬噸2021年度、2022年度：0萬噸實際年報（四）有關部門監(jiān)管不嚴不實10一、行政審批層層失守2013年：均未發(fā)現(xiàn)設計地表境界超出采礦權范圍的問題2020年：辦理井工轉露天變更和延續(xù)手續(xù)二、對越界剝離查處不力孿井灘示范區(qū)國土資源局對礦區(qū)超范圍剝離進行行政處罰，沒有監(jiān)督其退回批準范圍三、復工驗收把關不嚴超范圍剝離、邊坡管理等問題沒有整改到位的情況下提請復工，4月2日孿井灘示范區(qū)管委會批準復工四、監(jiān)管監(jiān)察不實，對重大隱患視而不見施工單位無礦山工程施工資質承攬工程施工，監(jiān)理人員不具備相應資質等嚴重違法違規(guī)行為，均未采取有效措施制止（五）地方黨委政府失管失察11地方黨委、政府貫徹落實習近平總書記重要指示精神和黨中央、國務院關于安全生產的決策部署存在差距未牢固樹立紅線意識和安全發(fā)展理念，沒有統(tǒng)籌好發(fā)展和安全的關系沒有深刻汲取近年來轄區(qū)內發(fā)生的重特大礦山事故教訓落實國家關于安全生產的有關文件和會議精神不到位。內蒙古自治區(qū)不重視煤礦安全監(jiān)管隊伍建設，沒有配備與煤礦安全監(jiān)管任務相適應的監(jiān)管力量未有效監(jiān)督、檢查有關部門履行安全生產監(jiān)管職責情況未有效制止新井煤礦不按照設計組織施工孿井灘示范區(qū)未有效督促指導盟行署有關部門及孿井灘示范區(qū)黨工委、管委會認真履行安全生產職責未有效制止新井煤礦不按照設計組織施工、越界剝離和長期邊建設邊高強度組織生產的違法違規(guī)問題失管失察未有效督促自治區(qū)有關部門依法依規(guī)履行煤礦安全監(jiān)管職責；未有效督促阿拉善盟依法依規(guī)履行煤礦安全生產相關職責阿拉善盟四、事故涉及有關方面責任（一）事故單位及相關單位1.新井煤礦12一、嚴重違法違規(guī)生產建設邊建設邊生產越界開采沒有按照批準的初步設計和安全專篇組織違法對外發(fā)包建設施工違法分區(qū)發(fā)包出售二、安全主體責任嚴重不落實安全生產管理機構不健全，安全生產管理人員配備不足安全生產責任制流于形式長期不開展安全生產教育和培訓安全投入不足未按規(guī)定執(zhí)行礦領導帶班制度未按規(guī)定配備應急救援物資裝備，未按規(guī)定開展應急演練三、技術管理缺失四、現(xiàn)場管理混亂未設置專門負責地質測量等技術管理機構未編制建設項目施工組織設計、作業(yè)規(guī)程、年度災害預防和處理計劃未編制邊坡工程監(jiān)測方案，未按規(guī)定布置邊坡監(jiān)測點位未對施工單位安全生產工作納入統(tǒng)一協(xié)調、管理對經常性發(fā)生的地表變形、浮石滾落、臺階超高邊坡超陡等重大事故隱患未進行處理未取得礦山工程施工總承包資質，承攬建設工程，違反了《建設工程安全生產管理條例》的有關規(guī)定。2.寧夏固本公司13二、違法轉包分包寧夏固本分公司名義將礦山工程轉包、分包給宏鑫垚公司和祥偉公司，違反了《中華人民共和國安全生產法》的有關規(guī)定。一、無資質承攬工程3.宏鑫垚公司14一、無資質施工未取得礦山工程施工總承包資質，承攬工程施工二、安全管理混亂安全生產管理機構不健全，規(guī)章制度不完善三、長期不開展隱患排查治理地表變形、浮石滾落、臺階超高邊坡超陡等重大事故隱患未進行處理四、違章指揮、冒險作業(yè)未按要求執(zhí)行，繼續(xù)冒險作業(yè)五、未開展職工日常安全培訓六、未按規(guī)定配備應急救援物資裝備、開展應急演練4.祥偉公司不具備礦山工程施工資質承包新井煤礦排土場施工工程，違反了《建設工程安全生產管理條例》的有關規(guī)定。5.瑞隆爆破公司、永安爆破公司爆破作業(yè)日志記錄不準、部分人員資質不符合要求；未按規(guī)定編制爆破技術設計和安全技術措施進行爆破。157.山東天柱公司對天柱銀川分公司監(jiān)督管理不到位。8.天柱銀川分公司私刻山東天柱公司印章，私自將山東天柱公司監(jiān)理資質租借寧夏正信公司，與新井煤礦簽訂監(jiān)理合同，違反了《建設工程質量管理條例》的有關規(guī)定

。在事故調查中作偽證，隱瞞實際工程監(jiān)理情況。16山東天柱公司名義承擔監(jiān)理業(yè)務，違反了《建設工程質量管理條例》的有關規(guī)定179.寧夏正信公司二、未履行監(jiān)理職責未派駐具備相應資格的監(jiān)理人員進駐施工現(xiàn)場未監(jiān)督施工單位按照設計施工、督促整改事故隱患一、無礦山工程監(jiān)理資質18在新井煤礦的報告中出現(xiàn)不同的礦界未嚴格按照有關規(guī)范要求編制邊坡穩(wěn)定性評價報告，在已發(fā)生滑坡后，報告中仍作出“未見滑坡現(xiàn)象”的結論2021年：0萬噸（實際生產原煤88萬噸）2022年：未到煤礦現(xiàn)場（實際生產原煤142萬噸）10.內蒙古煤科院11.億誠勘查公司（二）有關部門（1）孿井灘示范區(qū)發(fā)改統(tǒng)計局（2）阿拉善盟能源局（3）內蒙古自治區(qū)能源局（1）孿井灘示范區(qū)自然資源局（原孿井灘示范區(qū)國土資源局）（2）阿拉善盟自然資源局（3）內蒙古自治區(qū)自然資源廳對新井煤礦采礦許可證井工轉露天變更審批時把關不嚴，未發(fā)現(xiàn)開發(fā)利用方案的露天開采地表境界設置不合理等問題，同意變更井工轉露天開采方式。孿井灘示范區(qū)公安分局及嘉爾嘎勒賽漢鎮(zhèn)派出所未發(fā)現(xiàn)爆破公司爆破作業(yè)日志記錄不準、部分人員資質不符合要求的問題，現(xiàn)場檢查頻次未達到自治區(qū)公安廳強化爆破作業(yè)安全監(jiān)管工作“十條措施”要求。國家礦山安監(jiān)局內蒙古局對新井煤礦初步設計安全專篇審查時未發(fā)現(xiàn)地表境界超出礦區(qū)范圍；未嚴格按照要求對新井煤礦邊坡管理自查自改情況進行有效監(jiān)督，檢查發(fā)現(xiàn)施工單位無礦山工程施工資質承攬工程施工問題后未跟蹤整改到位，未檢查發(fā)現(xiàn)監(jiān)理人員不具備相應資格等問題。1.煤礦行業(yè)管理（監(jiān)管）部門2.自然資源部門3.應急管理部門4.公安機關5.國家礦山安全監(jiān)察機構19五、有關責任人員和單位處理建議事故調查組已將新井煤礦、宏鑫垚公司、祥偉公司、內蒙古煤科院、天柱銀川分公司、寧夏正信公司等單位涉嫌刑事犯罪人員移交司法機關依法采取強制措施。1、移交司法機關采取強制措施2、有關公職人員地方黨委政府及有關部門的公職人員履職方面存在的問題等線索及相關材料，移交中央紀委國家監(jiān)委內蒙古阿拉善“2·22”特別重大坍塌事故追責問責審查調查組。對新井煤礦、寧夏固本公司等11家單位及其有關人員涉及違法違規(guī)問題的行政處罰，移交內蒙古自治區(qū)人民政府組織有關地區(qū)和部門依法依規(guī)處理。3、行政處罰4、其他建議事故調查期間，事故調查組與阿拉善盟公安局、紀委監(jiān)委分別座談交流、溝通銜接，對涉嫌事故背后的腐敗問題，由紀檢監(jiān)察機關依規(guī)依紀依法處理。20六、事故應急救援處置和評估（一）應急救援處置21現(xiàn)場救援企業(yè)自救、初期救援政府響應、全面救援兩個階段:現(xiàn)場指揮部制定并不斷優(yōu)化救援方案這次事故現(xiàn)場救援環(huán)境復雜危險。地方黨委政府高度重視，領導干部靠前指揮，各部門密切配合現(xiàn)場安全有序開展救援工作（二）應急救援評估七、事故主要教訓一、安全發(fā)展理念不牢固，統(tǒng)籌發(fā)展和安全存在嚴重偏差二、汲取事故教訓不深刻，屢屢重蹈覆轍三、監(jiān)管執(zhí)法斗爭精神不足，隱患排查整治質量不高22地方政府把不具備安全條件的煤礦作為經濟發(fā)展的重要增長點一講保供就不顧安全要求，將處于在建期間的新井煤礦列為保供煤礦2016年內蒙古赤峰寶馬“12·3”特別重大瓦斯爆炸2019年內蒙古錫林郭勒盟銀漫礦業(yè)“2·23”重大井下車輛傷害事故2022年甘肅白銀泓勝煤礦“7·23”重大邊坡坍塌事故一些地方和部門缺乏發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的強烈意愿監(jiān)管人員日常檢查缺乏斗爭精神復工過程中讓企業(yè)“帶病”復工七、事故主要教訓四、企業(yè)主體責任嚴重不落實，違法違規(guī)建設生產無底線五、資源規(guī)劃布局不合理，小型礦山安全條件差231.事故企業(yè)安全生產主體責任全部落空企業(yè)主要負責人安全管理人員不2.事故煤礦實際控制人“只想賺錢、不管安全”，利欲熏心

法定代表人履職有名無實實際主要管理人員曾因瞞報生產安全事故被判刑3.安全技術管理機構，形同虛設4.施工單位毫無安全底線、恣意妄為，不具備礦山工程施工總承包資質，違規(guī)承包分包5.中介機構出具虛假設計方案、儲量年報內蒙古自治區(qū)礦產資源開發(fā)規(guī)劃不盡科學，一些礦業(yè)權設置不合理。小礦山“先