臨床護(hù)理文書書寫規(guī)范主講：xxx目錄contents護(hù)理文書概念及重要性001目前存在的問題006文書與醫(yī)療糾紛的防范007書寫目的與基本要求002醫(yī)囑單的定義及要點(diǎn)004護(hù)理記錄單的定義及要點(diǎn)005體溫單記錄要點(diǎn)003001護(hù)理文書概念及重要性護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料。護(hù)理文書概念體溫單長期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄病室護(hù)理交班報(bào)告等它是護(hù)理工作的全面記錄，是正確診斷、治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、管理水平和護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)，也是臨床、教學(xué)和科研的重要資料。護(hù)理文書的重要性醫(yī)生調(diào)整治療方案的重要依據(jù)1臨床護(hù)理、教學(xué)、科研的第一手資料2醫(yī)療事故鑒定的重要證據(jù)；3護(hù)理病歷書寫水平代表護(hù)士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平病歷書寫質(zhì)量反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平002書寫目的與基本要求護(hù)理文書的目的減輕臨床護(hù)士書寫護(hù)理文書負(fù)擔(dān)。護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)。密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量。書寫基本要求客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范1文字基本要求字跡應(yīng)當(dāng)工整、清晰、正確，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確，內(nèi)容簡潔。2書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)錯(cuò)別字要用雙橫線標(biāo)出，然后改正，簽全名。嚴(yán)禁用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原有字跡。墨水要求應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫（我院規(guī)定用藍(lán)黑墨水）中文醫(yī)學(xué)術(shù)語沒有正式翻譯的常用外文縮寫和癥狀、體征、疾病名稱可以用外文。按規(guī)定書寫署名要簽全名，以明確責(zé)任。如有帶教學(xué)生，署名方式：老師姓名/學(xué)生姓體溫單記錄要點(diǎn)003體溫單記錄內(nèi)容眉欄包括姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號日期欄包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)重要項(xiàng)目體溫、脈搏、呼吸血壓、出入量、大便次數(shù)、小便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。體溫表是住院病歷首頁的重要信息。主要由護(hù)士填寫，用于記錄病人的生命體征等情況。它是反映患者住院期間生命體征和一般情況的綜合數(shù)據(jù)，必須每天按時(shí)填寫、繪制。體溫單記錄內(nèi)容住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如20XX-03-26）。每頁體溫單的第1日及跨月需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。住院天數(shù)自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。手術(shù)后天數(shù)自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。體溫單記錄內(nèi)容紅筆在40~42℃之間相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、出院、死亡等內(nèi)容，在書寫后劃一豎線（不超過兩格）其下用中文書寫時(shí)間（具體到分鐘），手術(shù)可不寫時(shí)間。藍(lán)“×”

表示腋溫藍(lán)“●”表示口溫藍(lán)“○”表示肛溫體溫標(biāo)記物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。體溫標(biāo)記體溫單記錄內(nèi)容患者體溫不升，低于35℃者，用藍(lán)黑墨水在35℃線下，頂格豎寫“不升”；患者外出，在35℃以下相應(yīng)格內(nèi)，用藍(lán)黑墨水豎寫“患者不在”，不與下次測量的體溫、脈搏相連。35℃36℃37℃38℃39℃40℃一般病人每日測量1次體溫、脈搏、呼吸新入院病人每日測量2次，連續(xù)3天腋溫37.1℃~38.5℃每日測4次腋溫≥38.6℃每4小時(shí)至少測1次待體溫正常3天后改為每日測1次體溫單記錄內(nèi)容脈搏以紅“○”表示，相鄰的脈搏以紅直線相連。脈搏短絀者，心率用“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏短細(xì)者，心率與脈搏曲線之間用紅直線相連。心率與脈搏以數(shù)字表示，用紅筆先上后下交錯(cuò)填寫在“呼吸數(shù)”相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)，第1次記錄在上方。呼吸的繪制體溫單記錄內(nèi)容尿失禁用“※”表示留置尿管用“C”表示，（如尿量/C）。單位為次/日或ml/日。患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1-2/E表示自行排便1次灌腸后又排便2次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門；單位為次/日。例大便的標(biāo)記尿的標(biāo)記004醫(yī)囑單的定義及要點(diǎn)醫(yī)囑單的定義及分類定義：醫(yī)囑是醫(yī)生診查患者后，根據(jù)患者的病情診斷下達(dá)治療和護(hù)理工作的命令。包括日期、時(shí)間、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等），各種檢查，治療，術(shù)前準(zhǔn)備，醫(yī)師簽名，護(hù)士簽名等。醫(yī)囑的內(nèi)容長期備用醫(yī)囑：有效期在24小時(shí)以上，必要時(shí)用，醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）：醫(yī)囑開出12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，過期尚未執(zhí)行則失效。醫(yī)囑種類長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑備用醫(yī)囑有效期在24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效期在24小時(shí)以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。分為長期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑醫(yī)囑執(zhí)行記錄書寫要求所有醫(yī)囑均由醫(yī)生在電腦上開具，提交護(hù)士站后有效。在緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑，但護(hù)士必須復(fù)誦一遍，兩人查對確認(rèn)無誤，方可執(zhí)行，事后仍須醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士也必須在醫(yī)囑單上簽名。醫(yī)囑單打印后由責(zé)任醫(yī)生用藍(lán)黑墨水簽全名，打印后不能刀刮、涂改和手工添加。醫(yī)囑執(zhí)行記錄書寫要求過敏試驗(yàn)醫(yī)囑各種藥物過敏測試必須先辦理醫(yī)囑，觀察結(jié)果后才能輸入測試結(jié)果并執(zhí)行。123試驗(yàn)結(jié)果陽性者應(yīng)通知醫(yī)生；皮試必須兩人簽字，不能同時(shí)記錄兩項(xiàng)藥物過敏測試的結(jié)果。輸血及血液制品須兩人核對后方可執(zhí)行，兩名核對者均在簽名欄內(nèi)簽名。從中心藥房領(lǐng)藥后將醫(yī)囑執(zhí)行單與所領(lǐng)的藥物認(rèn)真核對，如有誤差應(yīng)及時(shí)與計(jì)算機(jī)醫(yī)囑核查。護(hù)理記錄單的定義及要點(diǎn)005護(hù)理記錄單概念護(hù)理記錄是護(hù)士對住院患者在整個(gè)住院期間的病情觀察，采取的護(hù)理措施以及護(hù)理效果的真實(shí)、客觀、實(shí)時(shí)的記錄。內(nèi)容病情觀察，護(hù)理措施以及護(hù)理效果。患者病情變化及其處理、護(hù)理措施執(zhí)行情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求單位：升/分（L/min）記錄吸氧方式：鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等意識清醒嗜睡意識模糊昏睡淺昏迷深昏迷譫妄等吸氧注：直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填裝寫數(shù)據(jù)單位護(hù)理記錄單準(zhǔn)確記錄出入量入量單位毫升（ml）包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及通過鼻胃管和腸管輸注的營養(yǎng)液。出量單位毫升（ml）包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。護(hù)理記錄單根據(jù)患者皮膚的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、損傷、水腫等。在病情觀察欄中描述皮膚損傷面積、深度等。皮膚情況根據(jù)患者情況選擇填寫相應(yīng)置管（名稱，如靜脈留置、導(dǎo)尿管等。管路正常用“√”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況，護(hù)理措施及效果。管路護(hù)理護(hù)理記錄單注意，，不足12小時(shí)或24小時(shí)的按實(shí)際記錄時(shí)數(shù)小結(jié)或總結(jié)。下午7時(shí)應(yīng)小結(jié)日間（07：00-19：00）液體出入量在項(xiàng)目欄中寫“12小時(shí)小結(jié)”次晨7時(shí)總結(jié)24小時(shí)（07：00-07：00）液體出入量在項(xiàng)目欄中寫“24小時(shí)總結(jié)"，然后記錄在體溫單上。護(hù)理記錄單要點(diǎn)1詳細(xì)記錄患者的生命體征、病情變化、護(hù)理措施和效果，一級患者每4小時(shí)一次，重癥患者每2小時(shí)一次，病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄。2護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)相應(yīng)的?？铺攸c(diǎn)。3病人死亡時(shí)，必須準(zhǔn)確記錄死亡時(shí)間，并與病歷、醫(yī)囑、體溫記錄一致。4第一份護(hù)理記錄應(yīng)包括生命體征；護(hù)理記錄表整頁打印，值班護(hù)士及時(shí)手工簽名全名。沒有記錄就等于沒有做你，你所記的！記，你所做的！目前存在的問題006目前存在的問題1體溫單患者入院當(dāng)天缺大小便次數(shù)、輸液量；翻頁缺血壓、體重、身高。2醫(yī)囑單長期、臨時(shí)文字醫(yī)囑及停止醫(yī)囑沒有審核執(zhí)行。3護(hù)理記錄單在記錄中有些護(hù)士對醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不規(guī)范，描述不準(zhǔn)確，有些對文字斟酌欠嚴(yán)謹(jǐn)。4病情記錄針對性不強(qiáng)，不能反映病情變化。記錄的重點(diǎn)應(yīng)放在護(hù)理措施、健康宣教方面。目前存在的問題5采取護(hù)理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。6手工簽名不及時(shí)，漏簽名，存在錯(cuò)別字和同音字，漏項(xiàng)（如診斷）。7出院病歷未及時(shí)打印體溫單及護(hù)理記錄單。8患者信息登記不認(rèn)真（如住院號錯(cuò)誤、無身份證、出生日期錯(cuò)誤等）。9入院評估單填寫內(nèi)容不完整，存在漏項(xiàng)。文書與醫(yī)療糾紛的防范007護(hù)理文書記錄與醫(yī)療糾紛的防范對策123456加強(qiáng)法律知識的學(xué)習(xí)，提高自我保護(hù)的意識。規(guī)范護(hù)理記錄單書寫標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，避免記錄不符加強(qiáng)護(hù)理文書質(zhì)量管理加強(qiáng)責(zé)任心建設(shè)妥善保管護(hù)理記錄，嚴(yán)禁涂改xxx

謝謝大家主講：xxx以下贈：肺栓塞課件（不需要可刪除）肺栓塞定義：肺栓塞時(shí)以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞綜合征、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，為肺栓塞中最常見的類型，通常所說的肺栓塞就是指肺血栓栓塞癥。引起肺血栓栓塞癥的血栓主要來源于深靜脈血栓形成，最常見于下肢靜脈或盆腔靜脈。臨床表現(xiàn)起病突然，患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難、胸痛、咳嗽等癥，甚至?xí)炟?、咯血。腦缺氧癥狀：患者極度焦慮不安、恐懼、惡心、抽搐和昏迷。急性疼痛：胸痛、肩痛、頸部痛、心前區(qū)及上腹痛。主要處理原則1、本病發(fā)病急，須做急救處理（1）絕對臥床休息，高濃度吸氧。（2）放置中心靜脈壓導(dǎo)管，測量中心靜脈壓，控制輸液入量及速度。（3）鎮(zhèn)痛。有嚴(yán)重胸痛時(shí)可用嗎啡皮下注射，休克者避免使用。（4）抗休克治療。（5）解痙。2、抗凝療法3、外科治療（1）肺栓子切除術(shù)本方法死亡率高，但可挽救部分患者生命，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。（2）腔靜脈阻斷術(shù)主要預(yù)防栓塞的復(fù)發(fā)。方法有手術(shù)夾、傘