腦梗死的急診處理演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述01定義腦梗死（cerebralinfarction，CI）也叫缺血性卒中（ischemicstroke），是因腦血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧，進(jìn)而發(fā)生局限性壞死或軟化的疾病。包含腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞等類(lèi)型，是最常見(jiàn)的腦血管病急癥，約占全部腦卒中的80%。腦血栓形成

02頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：病灶對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、同向偏盲、雙眼向病灶側(cè)凝視。可能出現(xiàn)言語(yǔ)不清、飲水嗆咳、吞咽困難。優(yōu)勢(shì)半球受累時(shí)會(huì)有失語(yǔ)癥狀。大面積腦梗死及丘腦梗死者可能出現(xiàn)意識(shí)障礙，多表現(xiàn)為嗜睡、昏睡，病情嚴(yán)重者可因腦疝死亡。二、臨床表現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)：特征性表現(xiàn)：各種類(lèi)型的交叉癱。如Weber綜合征（眼動(dòng)脈交叉癱），即病灶同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，病灶對(duì)側(cè)中樞性面癱、舌癱和偏癱Millard-Gubler綜合征（面神經(jīng)交叉癱），為病灶同側(cè)周?chē)悦姘c，病灶對(duì)側(cè)中樞性舌癱和偏癱。一、臨床表現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)：特殊類(lèi)型：腦橋梗死：發(fā)病時(shí)就表現(xiàn)為昏迷，雙側(cè)瞳孔呈針尖樣大小，四肢癱瘓，雙側(cè)病理征陽(yáng)性，常伴有呼吸節(jié)律改變?；讋?dòng)脈尖綜合征：發(fā)病即昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，病灶側(cè)瞳孔散大，類(lèi)似急性腦疝，四肢癱瘓，雙側(cè)病理征陽(yáng)性。延髓背外側(cè)綜合征：有眩暈、惡心、嘔吐癥狀；病灶同側(cè)出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)；病灶同側(cè)有霍納征（Hornersign）；出現(xiàn)飲水嗆咳，吞咽困難，咽反射消失；存在交叉性感覺(jué)減退（病灶同側(cè)面癱及對(duì)側(cè)偏癱）。一、臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)查體可發(fā)現(xiàn)局灶性神經(jīng)受損的體征偏盲（視野的部分缺失）偏癱（一側(cè)肢體癱瘓）偏側(cè)感覺(jué)障礙（一側(cè)身體的感覺(jué)異常）失語(yǔ)（語(yǔ)言功能障礙）這些體征對(duì)于判斷腦部病變的位置和范圍具有重要的提示作用。二、神經(jīng)系統(tǒng)及影像學(xué)檢查顱腦CT檢查發(fā)病早期：顱腦CT發(fā)病24小時(shí)內(nèi)不能顯示梗死灶，但可以除外腦出血及顱內(nèi)腫瘤，有助于早期確診。發(fā)病24小時(shí)后：可見(jiàn)梗死灶，CT圖像上為低密度病灶，皮質(zhì)病變呈底朝外的楔形或長(zhǎng)方形，髓質(zhì)病變呈橢圓形、條形等。腦干及小腦病灶CT掃描顯示效果差。二、神經(jīng)系統(tǒng)及影像學(xué)檢查顱腦MRI檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶時(shí)間：相較于CT，MRI更為敏感，可在發(fā)病1小時(shí)后就發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶，能夠更早地明確診斷。顯示病灶部位優(yōu)勢(shì)：可以清晰地顯示腦干及小腦部位的梗死灶，彌補(bǔ)了CT在這些部位的不足。圖像信號(hào)特點(diǎn)：在MRI的T1加權(quán)圖像上，梗死灶顯示為低信號(hào)；在T2加權(quán)圖像上，梗死灶顯示為高信號(hào)。通過(guò)這些信號(hào)特點(diǎn)可以對(duì)梗死灶進(jìn)行識(shí)別和判斷。鑒別診斷作用：雖然在排除腦出血方面效果不如CT（腦出血在MRI上的信號(hào)表現(xiàn)較為復(fù)雜），但也可以用于除外腦出血，同時(shí)還能對(duì)顱內(nèi)腫瘤及血管畸形等疾病進(jìn)行鑒別診斷，為全面評(píng)估病情提供重要依據(jù)。二、神經(jīng)系統(tǒng)及影像學(xué)檢查腦出血：多有高血壓病史，常在活動(dòng)中因用力、排便、憤怒等使血壓一過(guò)性升高而發(fā)病，病情進(jìn)展快，常伴頭痛、惡心、嘔吐，顱腦CT可發(fā)現(xiàn)腦出血病灶。低血糖癥：常有糖尿病史，表現(xiàn)為饑餓、大汗、疲乏無(wú)力等，血糖低于2.8mmol/L，經(jīng)高濃度葡萄糖溶液治療后癥狀迅速改善。顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫和腦膿腫等通過(guò)CT或MRI檢查可確診。三、鑒別診斷必要時(shí)給腦梗死患者吸氧，維持氧飽和度＞94%；病情危重或氣道受累者，需氣道支持和輔助通氣。腦梗死后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)常規(guī)做心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行24小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間的心電監(jiān)護(hù)。體溫＞38℃的患者采取退熱措施。血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)用胰島素治療，控制在7.7～10mmol/L；發(fā)生低血糖（＜3.36mmol/L）時(shí)，口服或靜脈注射10%～20%葡萄糖糾正。四、一般處理早期溶栓：可降低病死率、致殘率，保護(hù)神經(jīng)功能。適應(yīng)證：有急性腦梗死致神經(jīng)功能缺損癥狀；發(fā)病3～4.5小時(shí)內(nèi)用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），6小時(shí)內(nèi)用尿激酶；年齡≥18歲；家屬及本人了解溶栓并發(fā)癥并同意。禁忌證：有出血或出血傾向；近3個(gè)月有腦卒中、腦外傷史，3周內(nèi)有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血史，2周內(nèi)有較大外科手術(shù)史，1周內(nèi)有無(wú)法壓迫部位動(dòng)脈穿刺史；收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg；顱腦CT有大片低密度病灶；嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；既往有顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和出血性腦梗死病史。靜脈溶栓療法：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于100～200ml生理鹽水，持續(xù)靜脈滴注30分鐘；rt-PA一次用量0.9mg/kg（最大90mg）靜脈滴注，10%劑量1分鐘內(nèi)靜脈注射，其余60分鐘內(nèi)持續(xù)滴注，用藥24小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。四、特異性治療抗血小板治療：急性腦梗死患者發(fā)病24～48小時(shí)內(nèi)用阿司匹林可降低死亡率與復(fù)發(fā)率，溶栓治療24小時(shí)內(nèi)禁用。不能耐受阿司匹林者，可考慮氯吡格雷等?？鼓委煟阂话悴煌扑]急性期用抗凝藥預(yù)防卒中復(fù)發(fā)等，但合并高凝狀態(tài)、有深靜脈血栓和肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊撸蛇M(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。神經(jīng)保護(hù)治療：發(fā)病2小時(shí)內(nèi)的腦梗死患者應(yīng)用頭部或全身亞低溫治療，可降低腦代謝和耗氧量，減少腦梗死體積，減輕神經(jīng)元損傷。四、特異性治療降纖治療：去纖酶和巴曲酶可降低血漿纖維蛋白原水平，增加纖溶活性、抑制血栓形成，更適合高纖維蛋白原血癥患者，建議發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的腦梗死患者選用。急性期血壓的控制：準(zhǔn)備溶栓或其他急性再灌注干預(yù)時(shí)，用靜脈降壓藥將收縮壓降至180mmHg以下，舒張壓降至110mmHg以下。不準(zhǔn)備溶栓的急性缺血性卒中24小時(shí)內(nèi)降壓需謹(jǐn)慎。大面積腦梗死患者需管控血壓，顱骨切除減壓術(shù)前，血壓≤180/100mmHg術(shù)后8小時(shí)內(nèi)，收縮壓140～160mmHg。中藥治療：可使用丹參、銀杏葉制劑或水蛭素等輔助治療，能降低血小板聚集，改善腦血流，降低血黏滯度，有神經(jīng)保護(hù)作用。四、特異性治療四、特異性治療腦栓塞03定義腦栓塞（cerebralembolism）是指血液循環(huán)中的固體、液體或氣體等各類(lèi)栓子，隨著血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈，致使管腔急性閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致供血區(qū)腦組織因缺血缺氧發(fā)生壞死，引發(fā)急性腦功能障礙。栓子來(lái)源分類(lèi)按栓子來(lái)源可分為心源性、非心源性和來(lái)源不明三大類(lèi)。其中，臨床上心源性腦栓塞最為常見(jiàn)，占半數(shù)以上。一、概述起病年齡與情況：起病年齡各異。由風(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致的腦栓塞，發(fā)病年齡多為中青年；冠心病、心肌梗死、心房顫動(dòng)（房顫）引發(fā)的栓塞，以中老年居多。在安靜或活動(dòng)狀態(tài)下均可發(fā)病。起病特點(diǎn)：起病極為急驟，數(shù)秒內(nèi)癥狀便達(dá)到高峰，是所有腦血管病中發(fā)病速度最快的。伴隨癥狀：少數(shù)患者起病時(shí)可能伴有一過(guò)性意識(shí)障礙。當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主干或椎-基底動(dòng)脈栓塞時(shí)，可出現(xiàn)昏迷。由于發(fā)病迅速，常引發(fā)血管痙攣，癲癇發(fā)作比其他血管病更為常見(jiàn)。若在局限性神經(jīng)功能缺失癥狀好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后又加重，提示可能出現(xiàn)栓塞再發(fā)或梗死后出血。二、臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)：起病急驟，有栓子來(lái)源，通常無(wú)前驅(qū)癥狀，病情在數(shù)秒內(nèi)達(dá)到高峰。主要表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受累會(huì)出現(xiàn)各種類(lèi)型的失語(yǔ)，少數(shù)患者會(huì)有眩暈、嘔吐、眼震和共濟(jì)失調(diào)癥狀。栓子多來(lái)源于心臟，常伴有風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心律失常、心肌梗死等心臟疾病。存在其他部位栓塞的癥狀和體征。三、診斷與鑒別診斷輔助檢查：顱腦CT：可確定栓塞部位及范圍，判斷是單發(fā)還是多發(fā)。一般在24-48小時(shí)后可見(jiàn)低密度梗死區(qū)，若低密度病灶區(qū)中有高密度影，提示為出血性梗死。頭頸部動(dòng)脈CTA檢查可顯示頭頸部血管情況。顱腦MRI：能更早發(fā)現(xiàn)病灶，MRA可顯示血管及血流狀況。DSA：能準(zhǔn)確顯示血管阻塞的部位和動(dòng)脈壁病變。腰穿：腦脊液可能正常，也可能提示壓力升高。出血性梗死時(shí)可見(jiàn)紅細(xì)胞，感染性栓塞時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，脂肪栓塞時(shí)可見(jiàn)脂肪球。其他：心電圖或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖可了解有無(wú)心律失常、心肌梗死等；超聲心動(dòng)圖有助于顯示瓣膜疾病、心內(nèi)膜病變；頸動(dòng)脈超聲可顯示頸動(dòng)脈及頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉處的血管狀況、有無(wú)管壁粥樣硬化斑塊及管腔狹窄等；胸部X線檢查有助于了解心臟狀況及肺部有無(wú)感染、癌腫等。三、診斷與鑒別診斷鑒別診斷：需與腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成相鑒別由頸部大動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的碎片脫落造成的腦栓塞，與腦血栓形成不易鑒別。三、診斷與鑒別診斷腦栓塞治療：目的是改善腦血液循環(huán)、減輕腦水腫、縮小梗死范