臨床耶氏肺孢子菌肺炎治療抗菌藥物要點(diǎn)耶氏肺孢子菌肺炎(Pneumocystisjiroveciipneumonia，PJP)是一種可能危及生命的機(jī)會(huì)性感染，發(fā)生于免疫功能受損人群。感染人類的肺孢子菌種命名已由卡氏肺孢子菌(Pneumocystiscarinii)改為耶氏肺孢子菌(Pneumocystisjirovecii)，從而與感染大鼠的菌種相區(qū)分。是一種由真菌引起的肺部感染，會(huì)導(dǎo)致咳嗽、發(fā)熱和呼吸困難。肺孢子菌肺炎最常見于免疫功能受損人群，而免疫系統(tǒng)健全者極少發(fā)生此感染。需要進(jìn)行PCP預(yù)防治療情況PJP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)取決于細(xì)胞介導(dǎo)免疫缺陷程度，并且可能因患者免疫功能受損或接受免疫抑制劑而發(fā)生。越來越多藥物與PJP風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。臨床中哪些情況需要進(jìn)行PCP預(yù)防呢？下面詳細(xì)進(jìn)行列舉。具有某些原發(fā)性免疫缺陷的患者，如嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病、特發(fā)性CD4+

T淋巴細(xì)胞減少癥或高IgM綜合征等。急性淋巴細(xì)胞白血病者。實(shí)體器官移植受者，通常在移植后接受至少6個(gè)月至1年的PCP預(yù)防，在應(yīng)用大劑量免疫抑制藥物期間(如，治療急性排斥期間)也應(yīng)給予預(yù)防；肺移植受者通常需要終生預(yù)防。異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）受者，需要在整個(gè)免疫抑制治療期間持續(xù)預(yù)防PJP感染；異基因HCT受者中PJP預(yù)防治療通常持續(xù)6個(gè)月，但在需治療移植物抗宿主病的患者中持續(xù)時(shí)間更長。某些自體HCT受者，包括存在基礎(chǔ)血液系統(tǒng)噁性腫瘤者(如淋巴瘤、骨髓瘤或白血病)，特別是當(dāng)強(qiáng)化治療或預(yù)處理方案包含嘌呤類似物（如氟達(dá)拉濱、克拉屈濱）或大劑量糖皮質(zhì)激素時(shí)。嵌合抗原受體修飾的T細(xì)胞治療受者，預(yù)防6個(gè)月直到CD4+

計(jì)數(shù)>200/μL。接受≥20mg/d潑尼松等效劑量的糖皮質(zhì)激素治療1個(gè)月或以上，并且存在其他導(dǎo)致免疫功能低下的情況（如某些血液系統(tǒng)噁性腫瘤或還使用另一種免疫抑制藥物，如利妥昔單抗或免疫檢查點(diǎn)抑制劑）。使用磷脂酰肌醇-3激酶抑制劑（艾代拉里斯或度維利塞）和Bruton酪氨酸激酶抑制劑（如，伊布替尼）者。使用烷化劑，如單獨(dú)使用嘌呤類似物（如，克拉屈濱、氟達(dá)拉濱），或者聯(lián)用三嗪類（如替莫唑胺）與類固醇或放療。使用可導(dǎo)致淋巴細(xì)胞清除的某些單克隆抗體，如抗CD52抗體、抗CCR4抗體、抗信號(hào)傳遞淋巴細(xì)胞激活分子家族（signalinglymphocyteactivationmoleculefamily,SLAMF）抗體、維泊妥珠單抗等。接受阿侖單抗等抗CD52單克隆抗體治療的患者應(yīng)在治療結(jié)束后接受PCP預(yù)防治療，至少持續(xù)2個(gè)月且直至CD4計(jì)數(shù)＞200/μL。在決定是否對(duì)接受這些藥物的患者給予PCP預(yù)防時(shí)，應(yīng)考慮基礎(chǔ)疾病、是否同時(shí)使用其他免疫抑制劑（如糖皮質(zhì)激素）、治療持續(xù)時(shí)間以及患者有無合并癥（如肺功能）。存在基礎(chǔ)肺病（如肺纖維化）可能會(huì)增加PCP的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于具有其他導(dǎo)致免疫功能受損疾病的患者，應(yīng)根據(jù)其PCP風(fēng)險(xiǎn)來考慮是否進(jìn)行PCP預(yù)防。進(jìn)行PCP預(yù)防給藥方案：復(fù)方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）預(yù)防PCP非常有效，因此視為一線藥物。其他藥物如阿托伐醌、氨苯砜、噴他脒等

[10,11]。療程：PCP預(yù)防應(yīng)持續(xù)至患者不再有PCP危險(xiǎn)因素。對(duì)于已接受大劑量糖皮質(zhì)激素和/或環(huán)磷酰胺的患者，因?yàn)橥Ｓ眠@類藥物后仍可能持續(xù)存在長期免疫抑制，所以停止PCP預(yù)防時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。盡管尚未證實(shí)CD4計(jì)數(shù)與非HIV感染者發(fā)生PCP的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但部分專家建議僅對(duì)CD4計(jì)數(shù)＞200/μL且持續(xù)至少6個(gè)月的患者停止PCP預(yù)防。治療對(duì)于非HIV感染者發(fā)生的PCP，無論嚴(yán)重程度如何，都推薦首選TMP-SMX。腎功能正常者的TMP-SMX劑量為15～20mg/(kg·d)，分3次或4次靜脈給藥或口服（劑量以TMP成分計(jì)，表示為mg/(kg·d)TMP）。若治療期間肌酐清除率出現(xiàn)變化，則可能需要調(diào)整劑量。根據(jù)腎功能調(diào)整劑量：CrCl＞30mL/min：不需要調(diào)整劑量；CrCl15～30mL/min：劑量減少50%；CrCl＜15mL/min：不建議使用；替代治療方案：無法使用TMP-SMX時(shí)，其他方案包括：克林霉素+伯氨喹、TMP+氨苯砜，阿托伐醌以及噴他脒靜脈治療。對(duì)于不能使用TMP-SMX的患者，選擇治療方案時(shí)部分取決于疾病嚴(yán)重程度。輕度疾病的治療選擇包括：阿托伐醌、克林霉素+伯氨喹、TMP+氨苯砜；雖然相關(guān)數(shù)據(jù)有限，但優(yōu)選口服阿托伐醌來治療輕度疾病患者。中度疾病的治療選擇包括：克林霉素+伯氨喹、TMP+氨苯砜。雖然相關(guān)數(shù)據(jù)有限，但優(yōu)選克林霉素+伯氨喹來治療中度疾病患者。重度疾病的治療選擇包括：克林霉素+伯氨喹、靜脈用噴他脒。優(yōu)先選擇靜脈給予克林霉素+口服伯氨喹，因?yàn)樵摲桨傅亩拘缘陀趪娝哽o脈治療。療程：尚未充分研究非HIV感染者PCP的治療持續(xù)時(shí)間。考慮到非HIV感染者可能出現(xiàn)暴發(fā)性表現(xiàn)和不良結(jié)局，建議治療持續(xù)21日。激素輔助治療時(shí)機(jī)：如果非HIV感染者在呼吸室內(nèi)空氣時(shí)動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)顯示血氧分壓＜70mmHg或肺泡-動(dòng)脈(A-a)氧梯度≥35mmHg，或者脈搏血氧測(cè)定顯示低氧血癥(如呼吸室內(nèi)空氣時(shí)血氧飽和度＜92%)