快速性心律失常的診療正常心電圖特點P波:大部分導聯(lián)呈鈍圓形,導聯(lián)I、II、aVF、V4-6直立,aVR倒置;其余導聯(lián)雙向;振幅:肢導＜0、25mV;胸導＜0、2mV

;時間:＜0、12秒P-R間期:從P波起點至QRS波群得起點,時間0、12-0、20秒QRS波群:時間:0、06-0、10秒;波形:在I、II、III導聯(lián)其主波一般向上;在aVR導聯(lián)主波向下;正常人胸導R波自V1-V6導聯(lián)逐漸增高;S波逐漸變小;V1、V2、V3出現(xiàn)Q波應(yīng)視為異常,V5、V6看不到Q波應(yīng)視為異常;振幅:I導聯(lián)得R波小于1、5mV,aVF導聯(lián)得R波小于2、0mV,胸導得R波小于2、5mVST段:正常多為一等電位線,一般下移不應(yīng)＞0、05mV;上抬在肢體導聯(lián)及V4-V6導聯(lián)不應(yīng)＞0、1mV

T波:方向:大多和QRS主波得方向一致,I、II、V4-V6導聯(lián)向上;aVR導聯(lián)向下;振幅:I、II、V4-V6導聯(lián)不應(yīng)低于同導聯(lián)R波得1/10控制心律失?？刂萍膊∵M展提高生活質(zhì)量,改善生存率心律失常治療得觀念演變要考慮得問題:

-哪一種心律失常？

-血流動力學？

-器質(zhì)性心臟病？

-心肌缺血或心功能不全？

-誘發(fā)因素？

-預(yù)后？

-就是否需要治療？

-如何治療？處理得原則:

-基礎(chǔ)疾病,誘發(fā)因素處理

-循征醫(yī)學得證據(jù)

-指南得建議

-與具體患者得情況相結(jié)合

處理策略治療方法預(yù)防心律失常得上游

-糖尿病

-高血壓

-高脂血癥針對心律失常得病理生理

-ARB/ACEI-Statins-?blocker

抗心律失常藥物

-Ⅱ類:改善預(yù)后

-Ⅲ類:對預(yù)后為中性作用

-Ⅳ類:負性肌力

-Ⅰ類:可能有害器械及手術(shù)

-電復(fù)律

-起搏器/ICD/CRT-導管射頻消融窄QRS波心動過速急診處理房顫得急診處理寬QRS波心動過速急診診治幾種常見得窄QRS波心動過速1、房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)2、房室折返性心動過速(AVRT)3、房性心動過速(AT)4、2:1心房撲動(AF)5、竇性心動過速(ST)6、竇房折返性心動過速(SART)窄QRS波心動過速

就是指QRS波時限≤120ms,頻率≥100bpm得心動過速

95％為室上速,起源于束支分叉以上

5％室速,特別就是兒童基底部起源得特發(fā)性室速可小于120ms窄QRS心動過速類型房室折返性心動過速(AVRT):60-70%房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT):30-40%房性心動過速(AT):5-10%

窄QRS心動過速得鑒別診斷QRS時限<120ms多為室上性,不排除室性經(jīng)食管導聯(lián)標記P波、觀察頸動脈竇按摩或腺苷反應(yīng),有助于鑒別大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點窄QRS心動過速(QRS時限<120ms)就是否規(guī)則心電圖P波房率>室率房顫或房撲分析RP間期短(RP<PR)RP<70msRP>70msAVNRTAVRT\AVNRT\AT房顫房速或房撲下傳比例不規(guī)則多源性房速長(RP>PR)房速持續(xù)性交界區(qū)折返性心動過速非典型房室結(jié)折返性心動過速就是否可見就是否不可見寬QRS心動過速得鑒別診斷首先考慮室速,但不能排除特殊類型得室上速(如合并室內(nèi)阻滯、預(yù)激或室內(nèi)傳導差異)室速得心電圖特征:

1、房室分離且室率快于房率

2、心室融合波

3、心室奪獲室上速經(jīng)旁路前傳,室上速合并束支阻滯,室上速使用Ⅰa、Ⅰc類抗心律失常藥物時,QRS波寬度可大于0、14秒寬QRS心動過速(QRS時限≥120ms)就是否規(guī)則規(guī)則不規(guī)則QRS形態(tài)與竇律相同室上速伴束支阻滯旁路前傳型房室折返性心動過速心肌梗死或器質(zhì)性心臟病史室速可能1:1關(guān)系如何就是或者不明確胸前導聯(lián)QRS波形態(tài)典型右或左束支傳導阻滯室上速胸前導聯(lián)QRS方向一致(V1-V6導聯(lián)均為正向或負向)無R/S型R波起點到S波最低點時程>100ms右束支阻滯圖形V1導聯(lián)qR、Rs、Rr額面電軸+90°至-90°左束支阻滯圖形V1導聯(lián)R波時程>30msV1導聯(lián)R波至S波最低點>60msV1導聯(lián)呈qR或qS形室速房顫房撲/房速下傳不規(guī)則合并束支阻滯或旁路前傳無心室率快于心房率心房率快于心室率室速房速/房撲迷走刺激/腺苷(腺苷禁用于冠心病)

按心律失常性質(zhì)分類快速性室上性心律失常竇性心動過速房性心動過速交界性心動過速房撲或房顫伴快室率快速性室性心律失常室性心動過速室撲或室顫某些室性早搏竇性心動過速診斷:1、竇性心律

2、心率大于100次/分病因:1、發(fā)熱、心衰、缺氧、貧血、甲亢、神經(jīng)官能癥、藥物、毒品、嗜鉻細胞瘤等,導致竇房結(jié)自律性增高;

2、竇房結(jié)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常,交感張力增高竇性心動過速---處理針對病因必要時加用減慢心率藥物(β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑)竇房結(jié)導管消融或改良室上性心動過速(PSVT)

室上性心動過速----發(fā)病機制沖動起源異常:異位自律性增高觸發(fā)活動異常:復(fù)極過程中得紊亂所致后除極電位(多源性房速)折返機制:大部分室上速得發(fā)病機制

室上性心動過速----診斷病史:心悸(就是否陣發(fā)性,如何誘發(fā)或終止),有無暈厥,迷走神經(jīng)刺激反應(yīng),其她器質(zhì)性心臟病癥狀等查體:有無器質(zhì)性心臟病體征心電圖:完整性(發(fā)作和無發(fā)作時)Holter:經(jīng)食道或心內(nèi)電生理檢查:陣發(fā)性室上性心動過速1、心室律150～250次／分,節(jié)律規(guī)則2、QRS波群形態(tài)、時間正常(差傳除外)3、逆行P波(在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置,aVR直立)4、起始突然,常由一個房早觸發(fā),下傳得P-R間期顯著延長室上速得處理原則按照其發(fā)病機制及伴隨得血流動力學狀態(tài)采取急、慢性措施無論就是何種類型得心動過速,若血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定,最有效得處理方法就是直流電復(fù)律

室上速處理與竇速基本相同壓迫迷走神經(jīng)、腺苷、鈣離子拮抗劑射頻消融

PSVT治療(迷走神經(jīng)刺激法)壓迫眼球2、頸動脈竇按摩3、Valsalva動作4、誘發(fā)惡心反射5、面浸涼水盆

PSVT治療(藥物終止法)

1、腺苷:6-12mgiv2、維拉帕米:5-10mgiv(禁用于CHF,低血壓及寬QRS心動過速)3、洋地黃:西地蘭0、2-0、4mgiv(首選CHF,禁用于預(yù)激綜合征)4、β受體阻斷劑:5、IA,IC和III類藥

折返性 自律性 觸發(fā)激動

竇房折返性自律性房速多源性房速房室結(jié)折返性非陣發(fā)性房室 心房折返性交界性心動過速房室折返性

室上性心動過速----按發(fā)病機制分類竇房結(jié)折返性心動過速呈陣發(fā)性,其P波與正常竇性P波形態(tài)相同或相似,通常可以由一個房早誘發(fā)或停止治療:迷走刺激、腺苷、胺碘酮、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、地高辛、射頻消融房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)折返環(huán)位于房室交界區(qū),由房室結(jié)自身和結(jié)周心房肌構(gòu)成得功能相互獨立得快徑路和慢徑路組成分類:1、慢-快型2、快-慢型3、慢-慢型(R-P’間期:從QRS波得起點到QRS波后異P’得起點)

RP<70ms慢-快型AVNRTRP<PR慢－慢型

RP<PRRP>120ms快-慢型AVNRTRP>PR慢-快型AVNRT

折返環(huán)路特點:慢徑前傳快徑逆?zhèn)餍姆啃氖衣?快型AVNRT心電圖特征

1、窄QRS波心動過速2、RP間期<70ms,表現(xiàn)(1)P波很窄40-50ms(2)假S(II、III、aVF)假q(II、III、aVF)假r(V1)rSr’慢－快型AVNRT

快-慢型AVNRT得特點

1、少見,占AVNRT得4％2、心動過速發(fā)作時,前傳經(jīng)快徑路,逆?zhèn)鹘?jīng)慢徑路3、表現(xiàn)為長RP心動過速心電圖特征1、窄QRS波心動過速2、RP>PR3、II、III、aVF導聯(lián)P波倒置

RP>PR快慢型AVNRT快慢型AVNRTRP>PR慢-慢型AVNRT得心電圖特點

1、罕見2、下壁導聯(lián)P波倒置3、P波幾乎位于RR間期

1/2

RP<PRRP>120ms慢慢型AVNRTAVNRT得治療藥物治療:用于反復(fù)發(fā)作而不愿行導管消融者★一線藥物:β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃★二線藥物:Ⅰ類(奎尼丁、普羅帕酮)、Ⅲ類(胺碘酮、索她洛爾、多非利特)抗心律失常藥物導管射頻消融:反復(fù)發(fā)作,藥物療效欠佳者房室折返性心動過速(AVRT)典型得旁路就是房室結(jié)外連接心房心室得通道通常顯示為快得、非遞減性傳導,具有前向和逆向傳導功能隱匿性旁路:只具有逆?zhèn)鞴δ茱@性旁路:具有前傳功能,在心電圖上表現(xiàn)有預(yù)激圖形同時具有預(yù)激圖形和快速心律失常時,可診斷為預(yù)激綜合征預(yù)激患者得猝死風險和危險分層在3-10年得隨訪中,預(yù)激患者得心源性猝死發(fā)生率為0、15-0、39%約1/3得預(yù)激患者合并房顫,如果旁路得前向不應(yīng)期短,心室率可能極快,從而導致室顫高危狀態(tài):①自發(fā)或誘發(fā)得房顫中,室率極快,RR間期小于250ms;②有心動過速病史;③存在多條旁路;④合并Ebstein畸形房室旁路折返性心動過速得急性處理禁用單純抑制竇房結(jié)傳導功能得藥物:洋地黃、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、腺苷應(yīng)選用可以抑制旁路傳導得藥物:

Ⅰ類(氟卡尼、普魯卡因酰胺)

Ⅲ類(依布利特等)無癥狀旁路患者得處理電生理檢查發(fā)現(xiàn)以下因素可預(yù)測陽性事件:

1、誘發(fā)AVRT或房顫

2、檢出多條旁路高危對于高風險職業(yè)得患者必須予以消融治療,不受電生理檢查結(jié)果得影響有旁路參與得心動過速得遠期處理措施旁路參與得心律失常遠期治療建議臨床狀況治療建議推薦類別證據(jù)水平顯性預(yù)激心動過速有癥狀導管消融ⅠB心動過速可耐受氟卡尼、普羅帕酮ⅡaC索她洛爾、胺碘酮、β受體阻滯劑ⅡaC維拉帕米、地爾硫卓、地高辛ⅢC房顫、快得傳導、不能耐受導管消融ⅠB隱匿性預(yù)激心動過速不能耐受導管消融ⅠB氟卡尼、普羅帕酮ⅡaC索她洛爾、胺碘酮ⅡaCβ受體阻滯劑ⅡbC維拉帕米、地爾硫卓、地高辛ⅢC單次或偶發(fā)心動過速不處理ⅠC迷走神經(jīng)刺激ⅠB維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑ⅠB導管消融ⅡaB索她洛爾、胺碘酮ⅡbC氟卡尼、普羅帕酮ⅡbC地高辛ⅢC無癥狀得顯性或隱匿性預(yù)激不處理ⅠC導管消融ⅢB局灶性房速起源于心房得某一局灶部位得規(guī)律得心動過速,心房率通常在100-250次/分,很少達到300次/分短陣性和陣發(fā)持續(xù)性房速多見,一般為良性過程,但若無休止發(fā)作,可導致心律失常性心肌病

房性心動過速1、P波位于QRS波前2、PR間期與心房率和房室結(jié)傳導特性有關(guān)3、陣發(fā)性房速最常見,突發(fā)突止4、根據(jù)P波得形態(tài)可以定位房速起源(多數(shù)為折返機制,少數(shù)為觸發(fā)機制)5、無休止性房速少見起源位于心房,不依賴于房室結(jié)參與房性心動過速。II、III、aVF導聯(lián)可見p波倒置,I、aVL導聯(lián)直立,推測為右房下部房性心動過速局灶性房速得治療建議臨床狀況治療建議推薦類別證據(jù)水平急性期治療復(fù)律血流動力學不穩(wěn)定直流電復(fù)律ⅠB血流動力學穩(wěn)定腺苷ⅡaCβ受體阻滯劑ⅡaC維拉帕米、地爾硫卓ⅡaC普魯卡因酰胺ⅡaC氟卡尼、普羅帕酮ⅡaC胺碘酮、索她洛爾ⅡaC室率控制(排除洋地黃中毒)β受體阻滯劑ⅠC維拉帕米、地爾硫卓ⅠC地高辛ⅡbC預(yù)防性治療反復(fù)發(fā)作癥狀性房速導管消融ⅠBβ受體阻滯劑、鈣拮抗劑ⅠC丙吡胺ⅡaC氟卡尼、普羅帕酮ⅡaC胺碘酮、索她洛爾ⅡaC癥狀或無癥狀得無休止房速導管消融ⅠB非持續(xù)性或無癥狀性房速不處理ⅠC導管消融ⅢC多源性房速最常見得原因就是肺部原因,其次就是代謝或電解質(zhì)紊亂,洋地黃中毒心電圖特點:不規(guī)律得房速,P波形態(tài)多變(三種或以上),頻率不一,節(jié)律不整,不易于房撲鑒別多源性房速得治療針對原發(fā)肺部疾病,糾正代謝或電解質(zhì)紊亂藥物治療