醫(yī)療美容行業(yè)手術(shù)風(fēng)險提示書合同編號：__________甲方（患者）：姓名：__________性別：__________年齡：__________身份證號：__________聯(lián)系方式：__________地址：__________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________法定代表人：__________地址：__________聯(lián)系方式：__________一、引言1.背景與目的本風(fēng)險提示書旨在向患者（甲方）詳細說明醫(yī)療美容手術(shù)可能涉及的風(fēng)險和注意事項，以幫助患者做出明智的決策。乙方作為專業(yè)的醫(yī)療美容機構(gòu)，將依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，為甲方提供醫(yī)療美容服務(wù)。2.重要提示甲方應(yīng)仔細閱讀本風(fēng)險提示書的內(nèi)容，如有任何疑問，應(yīng)及時向乙方咨詢。甲方在簽署本風(fēng)險提示書前，應(yīng)充分了解手術(shù)的風(fēng)險和收益，并自愿承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險。二、定義與解釋1.相關(guān)術(shù)語定義（1）醫(yī)療美容手術(shù)：是指運用手術(shù)、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學(xué)技術(shù)方法對人的容貌和人體各部位形態(tài)進行的修復(fù)與再塑。（2）并發(fā)癥：是指在醫(yī)療美容手術(shù)過程中或手術(shù)后發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)的異常情況，可能對患者的健康造成不利影響。2.解釋規(guī)則本風(fēng)險提示書中的條款應(yīng)按照通常的理解進行解釋。如對某些條款的含義存在爭議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)進行解釋。三、患者基本信息1.個人信息甲方應(yīng)如實提供個人信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址等。2.健康狀況（1）甲方應(yīng)如實告知乙方自己的健康狀況，包括過往病史、過敏史、家族病史等。（2）甲方應(yīng)按照乙方的要求進行術(shù)前檢查，以評估手術(shù)的可行性和安全性。如甲方隱瞞健康狀況或拒絕進行術(shù)前檢查，由此導(dǎo)致的一切后果由甲方自行承擔(dān)。四、醫(yī)療美容手術(shù)信息1.手術(shù)名稱本次醫(yī)療美容手術(shù)的名稱為：__________2.手術(shù)目的甲方進行本次手術(shù)的目的是：__________3.手術(shù)過程簡述（1）乙方將向甲方詳細介紹手術(shù)的過程，包括手術(shù)的步驟、所需時間、麻醉方式等。（2）手術(shù)過程中，乙方將嚴格按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程進行操作，保證手術(shù)的安全和有效性。五、手術(shù)風(fēng)險告知1.一般手術(shù)風(fēng)險（1）感染：手術(shù)過程中或手術(shù)后可能發(fā)生感染，導(dǎo)致傷口紅腫、疼痛、發(fā)熱等癥狀，嚴重時可能需要進一步治療。（2）出血：手術(shù)中可能會出現(xiàn)出血情況，如出血量較大，可能需要輸血或進行其他治療。（3）麻醉風(fēng)險：麻醉過程中可能會出現(xiàn)過敏反應(yīng)、呼吸抑制、心跳驟停等意外情況。（4）瘢痕形成：手術(shù)后傷口可能會形成瘢痕，影響外觀。瘢痕的形成與個體體質(zhì)、手術(shù)部位、手術(shù)方式等因素有關(guān)。2.特定手術(shù)風(fēng)險（1）根據(jù)本次手術(shù)的具體情況，乙方將向甲方詳細告知可能存在的特定風(fēng)險。例如，如果是眼部整形手術(shù)，可能存在視力受損、眼瞼外翻等風(fēng)險；如果是鼻部整形手術(shù)，可能存在呼吸困難、鼻外形不滿意等風(fēng)險。（2）甲方應(yīng)充分了解這些特定風(fēng)險，并在簽署本風(fēng)險提示書前仔細考慮是否愿意承擔(dān)這些風(fēng)險。六、術(shù)前準備1.患者準備事項（1）甲方應(yīng)按照乙方的要求進行術(shù)前準備，包括禁食、禁水、戒煙戒酒等。（2）甲方應(yīng)保持良好的心態(tài)，避免緊張和焦慮情緒。（3）甲方應(yīng)按照乙方的要求按時到達醫(yī)院進行手術(shù)。2.醫(yī)療機構(gòu)準備工作（1）乙方將為甲方安排合適的手術(shù)時間和手術(shù)醫(yī)生，并保證手術(shù)設(shè)備和器械的完好和正常運行。（2）乙方將對手術(shù)環(huán)境進行嚴格的消毒和清潔，以防止感染的發(fā)生。（3）乙方將為甲方提供必要的術(shù)前檢查和評估，以保證甲方的身體狀況適合進行手術(shù)。七、術(shù)后注意事項1.護理要求（1）手術(shù)后，甲方應(yīng)按照乙方的要求進行護理，包括傷口護理、飲食護理、休息護理等。（2）甲方應(yīng)保持傷口清潔干燥，避免沾水和污染。如傷口出現(xiàn)紅腫、滲液等異常情況，應(yīng)及時告知乙方。（3）甲方應(yīng)按照乙方的要求進行飲食調(diào)整，避免食用辛辣、刺激性食物和海鮮等易引起過敏的食物。（4）甲方應(yīng)保證充足的休息，避免劇烈運動和勞累。2.恢復(fù)過程及可能出現(xiàn)的情況（1）手術(shù)后，甲方的身體需要一定的時間來恢復(fù)。恢復(fù)時間的長短因手術(shù)類型、個體差異等因素而異。（2）在恢復(fù)過程中，甲方可能會出現(xiàn)疼痛、腫脹、淤血等情況，這些情況通常會在一段時間后逐漸減輕。如癥狀持續(xù)加重或出現(xiàn)其他異常情況，甲方應(yīng)及時告知乙方。（3）甲方應(yīng)按照乙方的要求定期到醫(yī)院進行復(fù)查，以便乙方及時了解甲方的恢復(fù)情況，并根據(jù)需要進行相應(yīng)的處理。八、并發(fā)癥及處理1.常見并發(fā)癥（1）感染：如手術(shù)后出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)，醫(yī)生會根據(jù)情況給予抗生素治療或進行傷口處理。（2）出血：如手術(shù)后出現(xiàn)傷口出血或局部血腫，應(yīng)及時告知醫(yī)生，醫(yī)生會根據(jù)情況進行止血處理或清除血腫。（3）瘢痕增生：如手術(shù)后出現(xiàn)瘢痕增生，可根據(jù)情況采取藥物治療、激光治療或手術(shù)治療等方法。2.并發(fā)癥的處理措施（1）乙方將對手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行密切觀察和監(jiān)測，一旦發(fā)覺并發(fā)癥，將及時采取相應(yīng)的處理措施。（2）甲方應(yīng)積極配合乙方的治療，按照醫(yī)生的要求進行治療和護理。如甲方不配合治療，由此導(dǎo)致的一切后果由甲方自行承擔(dān)。九、患者權(quán)利與義務(wù)1.患者的權(quán)利（1）甲方有權(quán)了解手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)的風(fēng)險、收益、過程等。（2）甲方有權(quán)選擇手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)方案。（3）甲方有權(quán)在手術(shù)前隨時撤回手術(shù)同意書，但應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的相關(guān)費用。（4）甲方有權(quán)對乙方的醫(yī)療服務(wù)進行監(jiān)督和評價。2.患者的義務(wù)（1）甲方應(yīng)如實向乙方提供個人信息和健康狀況，不得隱瞞或虛報。（2）甲方應(yīng)遵守乙方的術(shù)前準備和術(shù)后注意事項，積極配合乙方的治療和護理。（3）甲方應(yīng)按照約定的時間和方式支付手術(shù)費用及其他相關(guān)費用。（4）甲方應(yīng)尊重乙方的醫(yī)務(wù)人員，不得干擾醫(yī)療秩序。十、醫(yī)療機構(gòu)權(quán)利與義務(wù)1.醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利（1）乙方有權(quán)根據(jù)甲方的健康狀況和手術(shù)需求，制定合理的手術(shù)方案和治療計劃。（2）乙方有權(quán)要求甲方如實提供個人信息和健康狀況，并對甲方的資料進行保密。（3）乙方有權(quán)按照約定的收費標準收取手術(shù)費用及其他相關(guān)費用。（4）乙方有權(quán)對不遵守醫(yī)院規(guī)章制度的甲方進行勸阻和制止。2.醫(yī)療機構(gòu)的義務(wù)（1）乙方應(yīng)向甲方提供真實、準確的手術(shù)信息，包括手術(shù)的風(fēng)險、收益、過程等。（2）乙方應(yīng)配備合格的醫(yī)務(wù)人員和設(shè)備，為甲方提供安全、有效的醫(yī)療美容服務(wù)。（3）乙方應(yīng)嚴格遵守醫(yī)療規(guī)范和操作流程，保證手術(shù)的安全和有效性。（4）乙方應(yīng)尊重甲方的隱私權(quán)和知情權(quán)，保護甲方的個人信息和醫(yī)療資料不被泄露。（5）乙方應(yīng)在手術(shù)后為甲方提供必要的隨訪和指導(dǎo)，幫助甲方盡快恢復(fù)健康。十一、隱私保護1.患者隱私信息的處理（1）乙方將嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)，對甲方的個人信息和醫(yī)療資料進行保密，不得向任何第三方泄露。（2）乙方將采取必要的技術(shù)和管理措施，保證甲方的隱私信息安全。2.保密措施（1）乙方的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格遵守保密制度，不得在非醫(yī)療場合談?wù)摷追降牟∏楹碗[私信息。（2）乙方應(yīng)加強對醫(yī)院信息系統(tǒng)的管理，防止甲方的隱私信息被非法獲取和利用。十二、爭議解決1.協(xié)商解決如雙方在本合同的履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民調(diào)解委員會申請調(diào)解。2.仲裁或訴訟選擇（1）若協(xié)商或調(diào)解不成，雙方同意將爭議提交至__________仲裁委員會進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。（2）或者，雙方也可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在訴訟過程中，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本合同中不涉及爭議的其他條款。十三、法律適用與管轄1.適用法律本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.管轄法院如雙方選擇通過訴訟解決爭議，應(yīng)由乙方所在地的人民法院管轄。十四、其他條款1.通知與送達（1）雙方在本合同中填寫的聯(lián)系電話和聯(lián)系地址為雙方指定的通知和送達地址。一方變更聯(lián)系電話或聯(lián)系地址的，應(yīng)及時書面通知對方，否則視為未變更。（2）本合同項下的通知和文件可以通過專人送達、郵寄、傳真或郵件等方式送達。通知和文件自送達之日起生效，傳真和郵件自發(fā)送之日起視為送達。2.合同變更與解除（1）本合同的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關(guān)的變更或補充協(xié)議。（2）在履行本合同過程中，如因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤竞贤瑹o法履行或部分無法履行，雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力的影響程度，部分或全部免