雌激素的臨床應(yīng)用下丘腦HypothalamusGnRH垂體PituitaryGnFSHLHProgestinEstrogenCentralCortexH-P-OAxis？2雌激素的臨床應(yīng)用3雌激素的臨床應(yīng)用內(nèi)源性雌激素分泌的周期變化和測(cè)定4雌激素的臨床應(yīng)用內(nèi)源性雌激素來源和分類C27膽固醇孕烯醇酮17α－羥孕烯醇酮17α－羥孕酮孕酮C21脫氫表雄酮雄烯二醇C19雄烯二酮雌酮(E1)睪酮17β－雌二醇(E2)代謝產(chǎn)物雌三醇(E3)內(nèi)源性雌激素5雌激素的臨床應(yīng)用

卵巢

95％

雌二醇雌酮雄烯二酮

E2E1

△4A

雌三醇

E3

正常女性的雌激素50%50%6雌激素的臨床應(yīng)用天然雌激素的雌激素活性雌二醇（E2)、雌酮(E1)、雌三醇(E3)E2活性最強(qiáng)，血中可測(cè)水平E1

和E2在體內(nèi)可不斷地互相轉(zhuǎn)換E3是E2

及

E1的不可逆代謝產(chǎn)物E1/E2=1/10E3/E2=1/1007雌激素的臨床應(yīng)用雌激素的臨床應(yīng)用8雌激素的周期變化E2 卵泡早期 <50pg/ml

排卵前 250-500pg/ml

黃體中期 125pg/mlE1 周期變化類似E2，為E2的1/2-1/3

絕經(jīng)后E1(30pg/ml)>E2(15pg/ml)

睪酮 雌二醇雌酮雄烯二酮

T

E2

E1

△4A

雌三醇

E3

絕經(jīng)過渡期女性雌激素卵巢95%50%50%9雌激素的臨床應(yīng)用絕經(jīng)后女性血循環(huán)中激素水平的

變化絕經(jīng)前絕經(jīng)后雌二醇40-400pg/ml10-20pg/ml雌酮30-200pg/ml30-70pg/ml硫酸雌酮1000-1800pg/ml320pg/ml睪酮20-80ng/ml15-70ng/ml雄烯二酮60-300ng/ml30-150ng/mlReference:SperoffL.GlassRH.KaseNG

10雌激素的臨床應(yīng)用約95%雌激素在血循環(huán)中與特異的SHBG或白蛋白相結(jié)合，僅4－5％呈游離狀態(tài)游離狀態(tài)和與白蛋白結(jié)合的部分雌激素發(fā)揮生物效應(yīng)雌激素經(jīng)肝臟代謝，其代謝速度與SHBG結(jié)合容量呈反比，大部分經(jīng)腎臟排泄，少部分經(jīng)膽道入腸腔，吸收入肝進(jìn)行腸肝循環(huán)，極少經(jīng)糞便排泄內(nèi)源性雌激素的生物活性11雌激素的臨床應(yīng)用雌激素的臨床應(yīng)用12雌激素的生理作用生殖系統(tǒng)：促進(jìn)生殖系統(tǒng)發(fā)育，包括子宮、子宮頸、輸卵管、陰道和外生殖器誘發(fā)排卵、維持妊娠對(duì)乳房的作用大腦的功能：與性活動(dòng)有關(guān)，行為，認(rèn)知骨骼的生長(zhǎng)和維持血凝和血拴皮膚,肌肉和軟骨免疫系統(tǒng)陰道子宮胎盤肝卵巢心血管黃體腎皮膚乳腺大腦下丘腦垂體肺目前臨床常用的

雌激素制劑13雌激素的臨床應(yīng)用激素的吸收代謝和效應(yīng)給藥途徑口服、經(jīng)皮、經(jīng)陰道的吸收率是不一樣的，代謝也不一樣生物利用度血液中與蛋白的結(jié)合與游離給藥的劑量和在血液中的濃度在靶器官中和受體結(jié)合生物學(xué)效應(yīng)14雌激素的臨床應(yīng)用.雌激素在體內(nèi)的代謝結(jié)合型：無生物活性（SHBG）游離型：具有生物活性，EE可增加肝SHGB產(chǎn)生，雌激素代謝在肝臟中代謝，天然雌激素肝臟影響最小，合成雌激素次之，非類固醇雌激素對(duì)肝臟影響較大15雌激素的臨床應(yīng)用合成雌激素天然雌激素內(nèi)源性雌激素天然雌激素制劑*半合成雌激素全合成雌激素雌激素

雌二醇、雌三醇、雌酮炔雌醇炔雌醇環(huán)戊醚尼爾雌醇

己烯雌酚己烷雌酚

戊酸雌二醇妊馬雌酮苯甲酸雌二醇環(huán)丙酸雌二醇

17B－雌二醇雌三醇雌激素簡(jiǎn)介16雌激素的臨床應(yīng)用常用雌激素制劑

1mg(片)E2V100mg(皮)25,50mg/d0.3,0.625mg0.75,0.625,1.25,2.5,5mg(片)1mg(片)

劑量雌二醇(凝膠)雌二醇(貼劑)

結(jié)合雌酮(孕馬)

哌嗪硫酸雌酮

微粒E2

天然的17雌激素的臨床應(yīng)用雌激素的臨床應(yīng)用18常用雌激素制劑1mg(片、肌)己烯雌酚

尼爾雌醇氯烯雌酚炔雌醇EE合成的2mg(片),5mg4mg(滴丸)0.005,0.0125mg(片)

甾體類

劑量雌二醇來源于天然植物：谷固醇，膽固醇

來源于大豆的加工薯蕷皂苷元

來源于大豆和薯蕷大豆薯蕷補(bǔ)佳樂——外源性天然雌激素19雌激素的臨床應(yīng)用OHCH3OH雌二醇CH3-CH2-CH2-CH2-C-OH戊酸=OOHCH3O-C-C4H9OH=O戊酸雌二醇天然雌激素：戊酸雌二醇12345678910111213141516171818ABCD動(dòng)物體內(nèi)天然雌激素甾體核第18位有一碳原子20雌激素的臨床應(yīng)用戊酸雌二醇的代謝過程E2+VE1CO2H2OE3E2V+21雌激素的臨床應(yīng)用藥代動(dòng)力學(xué)第一血漿高峰時(shí)：0.5-3小時(shí);第二血漿高峰時(shí)：6-8小時(shí)半衰期：約24小時(shí)戊酸雌二醇E2E1,E3CO2,H2O+戊酸生物利用度 3-5%脂肪肝、血22雌激素的臨床應(yīng)用戊酸雌二醇與微粒化雌二醇比較6004005003002001002h4h6h8h絕經(jīng)前生理雌二醇水平雌二醇血漿濃度比較(補(bǔ)佳樂?

vs微?；贫?微?；磅セ贫?mg(補(bǔ)佳樂?)微粒化雌二醇2mgHarnmannBWetal.GynecolEndocrinal8(1994)101-10723雌激素的臨床應(yīng)用24雌激素的臨床應(yīng)用結(jié)合雌激素成份 含量(%)硫酸雌酮 52.5-61.5硫酸馬烯雌酮 22.5-30.517α-二氫馬烯雌酮 13.5-19.517α-雌二醇 2.5-9.517β-二氫馬烯雌酮 0.5-4.017β-雌二醇 ?馬萘雌酮 ?17α-二氫馬萘雌酮 ?17β-二氫馬萘雌酮 ?16α-羥-17β-二氫馬烯雌酮 ?16α-羥-17β-二氫馬萘雌酮 ?delta-8,9-脫氫雌酮 ?Estradiene ?雄激素 ?孕激素 ?結(jié)合雌激素的成份超過200種，大部分的化學(xué)結(jié)構(gòu)或藥效學(xué)還未闡明25雌激素的臨床應(yīng)用補(bǔ)佳樂與結(jié)合雌激素的比較Ref:LippertTHetal.Klnisch-pharmackologischeBesonderheitenderkonjugiertenequinenEstrogene.Arzneiitteltherapie7(1999(362-364.26雌激素的臨床應(yīng)用27雌激素的臨床應(yīng)用28雌激素的臨床應(yīng)用補(bǔ)佳樂?與己烯雌酚的比較產(chǎn)品補(bǔ)佳樂己烯雌酚類型戊酸雌二醇，人體雌激素合成非甾體激素代謝符合人體雌激素的代謝過程代謝復(fù)雜對(duì)肝臟活性1倍4-18倍副作用內(nèi)生雌二醇的副作用輕微增加肝臟毒性增加女性后代陰道癌的危險(xiǎn)性；相對(duì)多的惡心及其它胃腸道副反應(yīng)29雌激素的臨床應(yīng)用幾種常用雌激素制劑比較所有雌激素制劑均與硫酸雌酮哌嗪進(jìn)行比較。30雌激素的臨床應(yīng)用不同雌激素在血漿中的水平185-30060-702160501戊酸雌二醇15330-500.625結(jié)合雌酮(孕馬)150-30030-501.253561262.5575280114652TreatmentofMenopausalWoman120-20040-601.25125340.625哌嗪硫酸雌酮150-30030-501微粒雌二醇E1(pg/ml)E2(pg/ml)劑量(mg)31雌激素的臨床應(yīng)用雌激素的相對(duì)潛能AJOG1982,59:673232100061480-200乙炔雌二醇1370283.8己烯雌酚3.52.53.21.4結(jié)合雌酮1.01.01.01.1哌嗪硫酸雌酮0.71.91.01.3微粒雌二醇血清血管緊張肽原血清CBG血清SHBG血清FSH32雌激素的臨床應(yīng)用雌激素的臨床應(yīng)用33

用補(bǔ)佳樂（戊酸雌二醇）的優(yōu)點(diǎn)在于血液中的雌二醇與雌酮的比例更接近自然生理狀態(tài)。雌激素的臨床應(yīng)用34雌激素的臨床應(yīng)用功血圍絕經(jīng)期的HRT下丘腦、垂體、卵巢性閉經(jīng)子宮切除術(shù)后其他性幼稚GnRH－a使用時(shí)的反添加宮腔粘連或內(nèi)膜損傷稽留流產(chǎn)及流產(chǎn)后的內(nèi)膜修復(fù)ART中應(yīng)用35雌激素的臨床應(yīng)用雌激素在功血的應(yīng)用36雌激素的臨床應(yīng)用非器質(zhì)性原因和妊娠引起的子宮異常出血由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的子宮異常出血排除性診斷功血定義37雌激素的臨床應(yīng)用38雌激素的臨床應(yīng)用功血的病理生理和月經(jīng)模式卵泡發(fā)生排卵黃體血小板血栓前列腺素纖溶內(nèi)膜再生卵泡發(fā)育異常不排卵黃體功能不足血小板減少PGs合成異常纖溶亢進(jìn)表面愈合延遲月經(jīng)后點(diǎn)滴出血子宮出血，閉經(jīng)，月經(jīng)過多周期縮短，月經(jīng)前點(diǎn)滴出血月經(jīng)過多不規(guī)律出血月經(jīng)過多月經(jīng)過多月經(jīng)后點(diǎn)滴出血異常月經(jīng)模式正常月經(jīng)的要素良好的排卵周期正常止血39雌激素的臨床應(yīng)用異常子宮出血的器質(zhì)性原因40雌激素的臨床應(yīng)用功能失調(diào)性子宮出血分類功能失調(diào)性子宮出血無排卵型功血有排卵型功血青春期絕經(jīng)過渡期月經(jīng)過多經(jīng)間出血月經(jīng)頻發(fā)經(jīng)期延長(zhǎng)圍排卵期出血41雌激素的臨床應(yīng)用功血的診斷要點(diǎn)1.確定出血的模式2.排除器質(zhì)性病變3.區(qū)分有無排卵診斷要點(diǎn)確認(rèn)為子宮出血異常子宮出血的類型、時(shí)間及誘因；病史及治療經(jīng)過；有無相關(guān)疾病婦科檢查、全身檢查排除全身性器質(zhì)性病變血常規(guī)、盆腔超聲、妊娠試驗(yàn)、凝血功能診刮或內(nèi)膜活檢等以往月經(jīng)史基礎(chǔ)體溫B超監(jiān)測(cè)排卵、激素水平42雌激素的臨床應(yīng)用診斷流程生殖道、陰道和宮頸出血？其他對(duì)癥診療出血模式確認(rèn)按年齡分青春期育齡期絕經(jīng)過渡期按周期及經(jīng)期分有無規(guī)律月經(jīng)前后（經(jīng)期延長(zhǎng)）排卵期按出血量分月經(jīng)出血過多異常子宮出血月經(jīng)有無規(guī)律無排卵型功血有排卵型功血月經(jīng)量>80ml月經(jīng)過多BBT黃體功能不全黃體萎縮不全排卵期出血除外器質(zhì)性疾病月經(jīng)史、既往疾病、服藥史妊娠試驗(yàn)婦科檢查血常規(guī)、凝血盆腔B超內(nèi)分泌激素測(cè)定診斷或?qū)m腔鏡、病理檢查其他對(duì)癥治療是是否否無有且BBT雙相43雌激素的臨床應(yīng)用無排卵型功血主要發(fā)生于青春期和絕經(jīng)過渡期少數(shù)發(fā)生于生殖期、流產(chǎn)后或產(chǎn)后需要重新恢復(fù)排卵功能的時(shí)期44雌激素的臨床應(yīng)用無排卵型功血的病理生理基礎(chǔ)卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無排卵，缺乏孕激素；子宮內(nèi)膜受單純雌激素長(zhǎng)期刺激而增殖當(dāng)卵泡閉鎖，雌激素水平下降；子宮內(nèi)膜失去雌激素支持，產(chǎn)生不規(guī)則脫落而出血；出血不易停止，易發(fā)生繼發(fā)性貧血45雌激素的臨床應(yīng)用雌激素的臨床應(yīng)用46無排卵功血的出血機(jī)制雌激素作用下的內(nèi)膜組織脆，易局部脫落。不存在自限機(jī)制出血量與內(nèi)膜脫落的量有關(guān)雌激素的臨床應(yīng)用47內(nèi)膜病理----子宮出血機(jī)制突破性出血/撤退性出血低水平雌激素→間斷性點(diǎn)狀出血,內(nèi)膜修復(fù)慢→出血時(shí)間延長(zhǎng)高水平雌激素→停經(jīng)→內(nèi)膜增厚,不穩(wěn)定,缺乏孕激素作用→導(dǎo)致急性,大量突破性出血病史：初潮，月經(jīng)周期的變化，經(jīng)期長(zhǎng)短，經(jīng)量情況發(fā)病的年齡和營(yíng)養(yǎng)狀況過去治療情況，特別是用雌激素的種類、劑量和時(shí)間有無全身性疾病，生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病或外源性激素用藥史體格檢查和盆腔檢查B超，BBT測(cè)定青春期少女BBT單相的無規(guī)律的子宮出血可以同時(shí)合并局部或全身性疾病青春期功血的診斷48雌激素的臨床應(yīng)用絕經(jīng)過渡期功血的診斷此診斷為排除性診斷病史、體格檢查，與妊娠相關(guān)疾病鑒別排除全身及生殖道器質(zhì)性疾病最可靠的診斷為診斷性刮宮術(shù)超聲檢查、基礎(chǔ)體溫、生殖激素測(cè)定等均可輔助診斷49雌激素的臨床應(yīng)用青春期功血治療目的迅速止血預(yù)防非周期性出血的再次發(fā)生減少無排卵引起的長(zhǎng)期并發(fā)癥改善患者的生活質(zhì)量50雌激素的臨床應(yīng)用絕經(jīng)過渡期無排卵功血子宮內(nèi)膜病變高發(fā)年齡段詳細(xì)詢問前次診斷性刮宮病理結(jié)果，必要時(shí)再次診刮如為初次發(fā)病，可先用內(nèi)分泌方法治療內(nèi)膜脫落法內(nèi)膜萎縮法如果未如期控制好，則行診刮51雌激素的臨床應(yīng)用無排卵功血的止血性激素孕激素雌激素復(fù)方短效口服避孕藥孕激素內(nèi)膜萎縮法刮宮術(shù)輔助治療一般止血藥（妥塞敏）丙酸睪丸酮糾正凝血功能糾正貧血抗炎治療52雌激素的臨床應(yīng)用53雌激素的臨床應(yīng)用雌激素止血（子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)修復(fù)法）止血快適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血的青春期功血者給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長(zhǎng)，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平戊酸雌二醇（E2V）2mg或結(jié)合雌激素（CEE）1.25mg，4～6小時(shí)一次苯甲酸雌二醇2mg，每4～8小時(shí)肌肉注射一次血止3天后按每三天減量不超過1/3的方法遞減至血紅蛋白允許時(shí)，孕激素撤退54雌激素的臨床應(yīng)用55雌激素的臨床應(yīng)用孕激素止血（內(nèi)膜脫落法）目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長(zhǎng)止血，故亦稱藥物刮宮法。方法：黃體酮20-40mg/日,IM,3-5天；或黃體酮200-300mg,3-5d；或MPA6-10mg/d，10d。注意：黃體酮并非止血藥，反復(fù)使用將撤退出血不止撤退出血量較多，血紅蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黃體酮20mg/日同時(shí)可肌注丙酸睪酮25mg/日，以減少撤退出血量若估計(jì)內(nèi)膜較厚，可用5-7天黃體酮56雌激素的臨床應(yīng)用孕激素內(nèi)膜萎縮法適用于育齡期或圍絕經(jīng)期婦女，Hb70-90g/L，刮宮排除內(nèi)膜病變者；或血液病患者病情需要月經(jīng)停止來潮者炔諾酮5-10mg，或MPA10mg/d，或左炔諾孕酮1.5-3mg/d，或醋甲地孕酮8mg/d，連服22天57雌激素的臨床應(yīng)用炔諾酮Norethindrone

3mgq8h

3mgq12h

3mgqd

孕激素止血示意圖

出血補(bǔ)佳樂1mg/d58雌激素的臨床應(yīng)用雌孕激素聯(lián)合止血同時(shí)給予大量孕激素和雌激素，止血較快適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者第三代口服避孕藥達(dá)英-35、媽富隆、敏定偶2-3片/d×5-7天，減量2片/d×3，減量1片/d，共20天左右，血色素正常時(shí)，停藥來月經(jīng)59雌激素的臨床應(yīng)用60雌激素的臨床應(yīng)用61雌激素的臨床應(yīng)用止血后的治療調(diào)整周期誘導(dǎo)排卵左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)手術(shù)治療62雌激素的臨床應(yīng)用63雌激素的臨床應(yīng)用雌孕激素序貫療法適用于內(nèi)源性雌激素水平較低的患者。

補(bǔ)佳樂1－2mgqdpo×21天MPA6－10mgqd×后10-14天月經(jīng)周期51626MPA6－10mg補(bǔ)佳樂1－2mg64雌激素的臨床應(yīng)用雌孕激素聯(lián)合療法適用于雌激素水平偏高，內(nèi)膜偏厚，止血周期撤退性出血較多的患者

補(bǔ)佳樂2mgqdpo×21天

MPA6mgqd×21天月經(jīng)周期51626MPA

6mgqd補(bǔ)佳樂

2mgqd65雌激素的臨床應(yīng)用后半期單一孕激素調(diào)節(jié)適用于青春期和圍絕經(jīng)期婦女黃體酮20mgim×5天甲羥孕酮6-10mg/d×10天黃體酮膠丸200mg/日，分1～2次服，每月10～14天66雌激素的臨床應(yīng)用功血小結(jié)無排卵性功血是青春期和圍絕經(jīng)期婦女常見疾病雌激素在無排卵性功血的止血治療中，尤其是重度貧血的青春期功血的止血效果確定雌激素在功血的周期調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用67雌激素的臨床應(yīng)用雌激素在圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女的應(yīng)用68雌激素的臨床應(yīng)用圍絕經(jīng)期常見癥狀血管舒縮癥狀(潮紅、出汗、心悸、失眠、眩暈等)泌尿生殖道萎縮睡眠障礙情緒癥狀性功能降低嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;199669雌激素的臨床應(yīng)用圍絕經(jīng)期相關(guān)癥狀及遠(yuǎn)期危害陰道粘膜萎縮性交疼痛尿急皮膚萎縮中期癥狀潮熱、盜汗失眠心理癥狀月經(jīng)紊亂早期癥狀骨質(zhì)疏松心血管疾病老年癡呆遠(yuǎn)期危害70雌激素的臨床應(yīng)用預(yù)防

骨質(zhì)疏松

減少骨折發(fā)生心血管疾病早老性癡呆?

圍絕經(jīng)期的治療目標(biāo)近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)控制血管舒縮癥狀月經(jīng)前期綜合征（PMS）和乳房疼痛陰道干燥/性交困難圍絕經(jīng)期尿失禁負(fù)面情緒、性功能降低、抑郁異常子宮出血71雌激素的臨床應(yīng)用HRT臨床應(yīng)用適應(yīng)證

絕經(jīng)相關(guān)癥狀(潮熱、盜汗、睡眠障礙、疲倦、情緒不振、易激動(dòng)、煩躁、輕度抑郁）泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題（陰道干澀及疼痛、排尿困難、反復(fù)性陰道炎、性交后膀胱炎、夜尿多、尿頻尿急）低骨量及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥具有骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素（年齡大、低體重、雌激素缺乏）、骨密度低、長(zhǎng)期低鈣攝入、骨折史、骨質(zhì)疏松家族史、營(yíng)養(yǎng)不良、體育運(yùn)動(dòng)不足、摔倒史、吸煙、酗酒、癡呆等72雌激素的臨床應(yīng)用口服的ＨＴ類型與適應(yīng)人群口服：?jiǎn)未萍に刂委熤芷谛蜇炛委?周期聯(lián)合治療連續(xù)序貫治療連續(xù)聯(lián)合治療適應(yīng)人群：子宮切除女性圍絕經(jīng)期,有子宮女性圍絕經(jīng)期,停藥有癥狀反復(fù),有子宮女性絕經(jīng)后期,有子宮女性73雌激素的臨床應(yīng)用雌孕激素應(yīng)用方法雌激素周期法→周期性續(xù)貫法→周期性聯(lián)合法→連續(xù)性續(xù)貫法→連續(xù)性聯(lián)合法→74雌激素的臨床應(yīng)用激素治療的原則天然制劑：絕經(jīng)后性激素替代療法（HRT）使用時(shí)間長(zhǎng)，選擇與人自身分泌一樣的天然制劑。短效制劑：國(guó)際市場(chǎng)上推薦的均為短效制劑，若出血或需暫停使用時(shí)，可隨時(shí)停藥而停止激素的作用。最小有效劑量：由于治療是長(zhǎng)期的，為減少副作用，建議以最小有效劑量為宜。個(gè)體化用藥：絕經(jīng)對(duì)每個(gè)患者影響不同，而各種藥物作用各不相同，需根據(jù)個(gè)人具體情況選用較適宜的藥物。75雌激素的臨床應(yīng)用推薦治療方案（有子宮者）圍絕經(jīng)期克齡蒙（前11片補(bǔ)佳樂2mg，后10片補(bǔ)佳樂2mg+醋酸環(huán)丙孕酮1mg）補(bǔ)佳樂1-2mg/D連服21天，后10天加服安宮黃體酮4-8mg/D倍美力0.3-o.625mg/D連服21天，后10天加服安宮黃體酮4-8mg/D以上方案均從月經(jīng)來潮的第5天開始為一周期76雌激素的臨床應(yīng)用推薦治療方案（有子宮者）絕經(jīng)后婦女安今益 (1mg17β雌二醇+2mg屈諾酮)1片/天替勃龍1.25mg-2.5mg/D補(bǔ)佳樂1mg/D+安宮黃體酮2.5-4mg/D倍美力0.3mg/D+安宮黃體酮2.5-4mg/D泌尿生殖道癥狀更寶芬（普羅雌烯）1粒/天歐維婷一次/周，外用77雌激素的臨床應(yīng)用推薦治療方案（子宮已切除者）單用雌激素補(bǔ)佳樂1-2mg/D倍美力0.3mg/D替勃龍 1.25-2.5mg/D78雌激素的臨床應(yīng)用HT臨床應(yīng)用指南禁忌證

已知或懷疑妊娠原因不明的陰道出血或子宮內(nèi)膜增生已知或懷疑患有乳腺癌已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤6個(gè)月內(nèi)患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病嚴(yán)重肝腎功能障礙血卟啉癥、耳硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡與孕激素相關(guān)的腦膜瘤。79雌激素的臨床應(yīng)用HRT用藥前后的監(jiān)測(cè)一用藥前病史及體檢(婦科檢查)；乳腺影像學(xué)檢查；婦科B超：觀察子宮、附件及內(nèi)膜；有條件者檢查血脂及BMD。

隨訪乳房每月自檢，每年行臨床檢查及乳房影像學(xué)檢查；每年行婦科檢查及B超；有條件者每年監(jiān)測(cè)血脂及BMD。80雌激素的臨床應(yīng)用嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證絕經(jīng)早期應(yīng)用低劑量激素治療局部問題局部治療為主個(gè)體化加強(qiáng)安全性監(jiān)測(cè)期限？HRT的原則ChinaMedicalSociety,Menopausebranch81雌激素的臨床應(yīng)用HT的益處（循證醫(yī)學(xué)評(píng)估）肯定有益可能有益絕經(jīng)癥狀骨質(zhì)疏松泌尿生殖道與性生活質(zhì)量結(jié)腸癌無風(fēng)險(xiǎn)EPT子宮內(nèi)膜癌82雌激素的臨床應(yīng)用激素治療的利弊利．．．弊．．．83雌激素的臨床應(yīng)用84雌激素在圍絕經(jīng)婦女應(yīng)用小結(jié)

激素治療對(duì)緩解血管舒縮癥狀、泌尿生殖道癥狀是最有效的治療方法

激素治療可預(yù)防骨質(zhì)疏松

對(duì)以往沒有心血管疾病，在“時(shí)間窗”范圍內(nèi)應(yīng)用的患者，激素治療對(duì)心血管具有保護(hù)作用

激素治療應(yīng)在患者開始出現(xiàn)癥狀，圍絕經(jīng)期/絕經(jīng)早期開始應(yīng)用

個(gè)體化權(quán)衡利弊，應(yīng)用最低有效劑量雌激素的臨床應(yīng)用雌激素在閉經(jīng)的應(yīng)用85雌激素的臨床應(yīng)用閉經(jīng)原發(fā)性閉經(jīng)：

年滿16歲、女性第二性征出現(xiàn)但月經(jīng)從未來潮者

或年滿14歲仍無女性第二性征發(fā)育者繼發(fā)性閉經(jīng)：

正常月經(jīng)發(fā)生后月經(jīng)停止6個(gè)月以上

或根據(jù)自身月經(jīng)周期計(jì)算停經(jīng)3個(gè)周期以上者86雌激素的臨床應(yīng)用下丘腦HypothalamusGnRH垂體PituitaryGnFSHLHProgestinEstrogenCentralCortexH-P-OAxis？87雌激素的臨床應(yīng)用閉經(jīng)的種類下生殖道閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)中樞-下丘腦性原發(fā)性閉經(jīng)繼發(fā)性閉經(jīng)病理性閉經(jīng)88雌激素的臨床應(yīng)用閉經(jīng)的診斷其他原因+++有卵泡發(fā)育，有排卵下生殖道子宮性下丘腦－垂體--

無卵泡發(fā)育，無排卵-+

有卵泡發(fā)育，無排卵--

無卵泡發(fā)育，無排卵卵巢PEFSHLH卵巢功能閉經(jīng)原因89雌激素的臨床應(yīng)用閉經(jīng)的治療閉經(jīng)類型調(diào)經(jīng)促排卵卵巢性E+P下丘腦垂體性E+PHMGPCOSP，OCCC，Gn高PRL溴隱停溴隱停90雌激素的臨床應(yīng)用雌孕激素序貫療法適應(yīng)人群：內(nèi)源性雌激素水平較低（下丘腦、垂體、卵巢性閉經(jīng)）：治療至少3周期補(bǔ)佳樂1－2mgqdpo×21天MPA6－10mgqd×后10-14天月經(jīng)周期第5天1626MPA6～10mg補(bǔ)佳樂1～2mg91雌激素的臨床應(yīng)用雌孕激素序貫療法模擬人工周期的作用維持女性生殖健康和全身健康，包括神經(jīng)系統(tǒng)、心血管、骨骼、皮膚、血脂代謝等維持女性性征和月經(jīng)周期維持子宮發(fā)育，為誘發(fā)排卵做受孕準(zhǔn)備92雌激素的臨床應(yīng)用雌激素在子宮切除后的應(yīng)用93雌激素的臨床應(yīng)用全世界每年的子宮切除手術(shù)約500萬例以上050100年手術(shù)例數(shù)中國(guó)美國(guó)臺(tái)灣100萬左右（萬）60萬近3萬子宮切除術(shù)是僅次于剖腹產(chǎn)術(shù)的最常見婦產(chǎn)科手術(shù)中國(guó)年手術(shù)例數(shù)居世界之首的數(shù)據(jù)《中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志》2008年01期中國(guó)婦女的子宮切除率為281萬/13億，約為0.22%子宮切除術(shù)94雌激素的臨床應(yīng)用10％10％是絕對(duì)必要的子宮切除：惡性腫瘤或產(chǎn)科急癥大出血其它包括子宮內(nèi)膜炎、子宮脫垂、子宮肌腺病等中國(guó)婦產(chǎn)科雜志2008第1期1/3是子宮肌瘤90％以上是子宮良性病變中國(guó)目前子宮肌瘤患者就有近3200萬人子宮切除的原因95雌激素的臨床應(yīng)用美國(guó)：大部分患者年齡在35–54歲，高峰年齡段為35－44歲中國(guó)：從30歲左右女性到六七十歲的老人,集中在30～50歲的數(shù)據(jù)中華醫(yī)藥信息網(wǎng)行子宮切除術(shù)的患者年齡：子宮切除術(shù)96雌激素的臨床應(yīng)用133氙清除率來測(cè)定卵巢的血供：子宮切除術(shù)后卵巢的血供減少了52%～89%

手術(shù)范圍與癥狀的出現(xiàn)呈顯著正相關(guān)手術(shù)范圍擴(kuò)至切雙卵管時(shí)有顯著相關(guān)性(r=0.11，P

0.05)切除一側(cè)卵巢及雙卵管時(shí)有非常顯著相關(guān)性(r=0.14，P

0.01)

子宮切除與卵巢血供JansonPO,JanssonI.Theacuteeffectofhysterectomyonovarianbloodflow.AmJObstetGynecol,1977,127:349-352.97雌激素的臨床應(yīng)用子宮切除對(duì)卵巢功能影響的原因子宮與卵巢的解剖關(guān)系子宮動(dòng)脈的上行支之一與卵巢動(dòng)脈末梢吻合，即卵巢支，提供給卵巢的血液占全部血供的50%-70%，在切除子宮時(shí)切斷了來自子宮動(dòng)脈的卵巢支，影響卵巢的血供，同時(shí)也影響卵巢的靜脈回流，如同時(shí)切斷輸卵管則影響更明顯手術(shù)引起的卵巢扭曲粘連和/或卵巢位置降低，也影響卵巢功能。研究發(fā)現(xiàn)在切除子宮后，卵巢血供立即下降52%-89%。盡管術(shù)后通過建立側(cè)支循環(huán)有所增加，但仍達(dá)不到原先的水平。JansonPO,JanssonI.AmJObstetGynecol,1977,127:349-352.98雌激素的臨床應(yīng)用子宮切除對(duì)卵巢功能影響的原因子宮本身的內(nèi)分泌功能子宮不僅是性激素的靶器官，而且是能夠分泌激素和生長(zhǎng)因子的內(nèi)分泌器官，能夠分泌前列腺素、催乳素、胰島素樣生長(zhǎng)因子、松弛素和上皮生長(zhǎng)因子等切除子宮后，來自子宮的抑制素水平降低，從而削弱了子宮抑制素對(duì)FSH和對(duì)卵泡閉鎖的抑制作用。

99雌激素的臨床應(yīng)用切除子宮后癥狀出現(xiàn)提前2年正常人群：n=197子宮切除：n=293手術(shù)年齡：42.84

4.37鄧成艷，湯德民，郁琦，等.子宮切除術(shù)與卵巢功能.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院院報(bào),2002,24(6):639-642100雌激素的臨床應(yīng)用子宮切除術(shù)后單純子宮切除，雖然保留卵巢，但卵巢功能衰竭發(fā)生率增高1卵巢功能可能會(huì)提前衰竭，取決于手術(shù)時(shí)的年齡子宮切除后患者卵巢衰竭的平均年齡顯著低于非手術(shù)自然絕經(jīng)者子宮+雙側(cè)卵巢切除，立即出現(xiàn)嚴(yán)重絕經(jīng)期癥狀2,31SiddeleN，etal．Feriflsteril，1987，47(1)：94．2.ArthurF,etal.Optionsforhormonetherapyinwomenwhohavehadahysterectomy.?Menopause,2007,14(

3):592-597. 3.F.S.Keating,etal.Stevenson.MaximisingtheuseofHRT:focusonHysterectomisedWomen.?CurrentMedicalResearchandOpinion;1999;15,4:290--296.101雌激素的臨床應(yīng)用子宮切除術(shù)后綜合以上因素可見子宮切除術(shù)后應(yīng)適時(shí)監(jiān)測(cè)激素水平，觀察癥狀的出現(xiàn)，若低雌激素癥狀出現(xiàn)，符合HRT指南中的適應(yīng)癥，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充雌激素補(bǔ)佳樂1～2mgqd

po

不間斷用藥102雌激素的臨床應(yīng)用雌激素在婦產(chǎn)科其他領(lǐng)域的應(yīng)用103雌激素的臨床應(yīng)用性發(fā)育異常性腺發(fā)育不全，睪丸退化綜合征，雄激素受體缺陷，雄激素合成缺陷等可導(dǎo)致女性青春期發(fā)育低下，予以雌激素發(fā)育子宮，維持第二性征連續(xù)雌激素補(bǔ)充：補(bǔ)佳樂

1mgqd

po×6月（無子宮）周期序貫法：補(bǔ)佳樂1-2mgqdpo×21天，地屈孕酮10～20mgqd×10天（有子宮）原發(fā)下丘腦-垂體性閉經(jīng)，為發(fā)育子宮，促排卵作準(zhǔn)備補(bǔ)佳樂4～6mgqd×21天地屈孕酮20mgqd×10天104雌激素的臨床應(yīng)用子宮內(nèi)膜異位癥常見于育齡期婦女發(fā)病率2%-5%發(fā)病機(jī)制不明經(jīng)血逆流學(xué)說體腔上皮細(xì)胞化生學(xué)說免疫學(xué)說激素因素：雌激素依賴性疾病干細(xì)胞學(xué)說105雌激素的臨床應(yīng)用106疼痛子宮內(nèi)膜異位癥

不孕雌激素的臨床應(yīng)用子宮內(nèi)膜異位癥的治療手術(shù)治療保守手術(shù)/半根治手術(shù)/根治手術(shù)藥物治療GnRH-a孕激素雄激素衍生物口服避孕藥手術(shù)/藥物聯(lián)合治療107雌激素的臨床應(yīng)用GnRH-a使用時(shí)的反向添加GnRH－a，抑制下丘腦－垂體－性腺軸，導(dǎo)致雌激素水平低下補(bǔ)充小劑量雌激素可緩解GnRH－a治療后引起的低雌激素性更年期癥狀，同時(shí)又不降低GnRH－a的治療效果（治療窗口）當(dāng)雌激素的補(bǔ)充達(dá)到體內(nèi)30pg/ml左右，則可以抑制異位內(nèi)膜的生長(zhǎng)，又防止骨質(zhì)脫丟

補(bǔ)佳樂1mgqdpo孕激素qd補(bǔ)佳樂1～2mgqd連續(xù)應(yīng)用孕激素qd108雌激素的臨床應(yīng)用宮腔粘連子宮內(nèi)膜受損后形成部分或全部粘連的病理現(xiàn)象，Asherman綜合征發(fā)病原因：人流、中孕引產(chǎn)或足月分娩、診刮、內(nèi)膜切除等手術(shù)創(chuàng)傷/感染破壞子宮內(nèi)膜及肌層而引起分類：輕度（粘連少于宮腔面積1/4）中度（粘連是宮腔面積1/4－1/3）重度（粘連大于宮腔面積1/3）1.JayM.Berman,M.D,FACOG.IntrauterineAdhesions,SeminReprodMed.2008;26:349-355.109雌激素的臨床應(yīng)用宮腔粘連的治療和預(yù)防探針分離粘連：建議在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，防止穿孔，分解后行宮頸擴(kuò)張術(shù)預(yù)防再粘連宮腔鏡分解粘連：現(xiàn)代治療方式通常是宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行分解粘連，為防止再次粘連，可放置宮內(nèi)節(jié)育器同時(shí)使用大劑量雌激素促進(jìn)內(nèi)膜增殖修復(fù)補(bǔ)佳樂3mgtidpo×3月黃體酮20mgqdim×最后5天撤退性出血后干凈3～5天取環(huán)補(bǔ)佳樂3mgtidpo黃體酮20mgqdim111雌激素的臨床應(yīng)用內(nèi)膜損傷反復(fù)人流手術(shù)或其他原因反復(fù)刮宮術(shù)后內(nèi)膜機(jī)械性損傷或慢性炎癥刺激內(nèi)膜引起自然周期卵泡成熟時(shí)內(nèi)膜厚度小于8mm，經(jīng)宮腔鏡手術(shù)可發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜缺損大劑量雌激素可促進(jìn)內(nèi)膜增生修復(fù)，刺激內(nèi)膜生長(zhǎng)，陰道B超進(jìn)行治療監(jiān)測(cè)補(bǔ)佳樂3mgtidpo×15、30天，最長(zhǎng)可達(dá)3月黃體酮20mgqdim×后5天

補(bǔ)佳樂3mgtidpo黃體酮20mgqdim112雌激素的臨床應(yīng)用雌激素在ART中的應(yīng)用輔助生育技術(shù)（ArtificialReproduction

TechnologyART）包括：人工授精（ArtificialInsemination，AI）和體外受精—胚胎移植（InVitroFertilization—EmbryoTransfer，IVF-ET）及其衍生技術(shù)

ART的一般過程：超排卵卵母細(xì)胞和精子的收集體外受精胚胎移植移植術(shù)后的處理113雌激素的臨床應(yīng)用

胚胎移植前的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備，維持內(nèi)膜環(huán)境與胚胎發(fā)育同步化（內(nèi)膜厚度考慮在8mm以上）

－雌激素逐漸增量方案

－雌激素恒定劑量方案ART中的應(yīng)用114雌激素的臨床應(yīng)用補(bǔ)佳樂逐漸增量方案2mgqdpo連續(xù)1-8天4mgqdpo第9-11天6mgqdpo第12天開始從月經(jīng)第2天開始內(nèi)膜≥0.8cm時(shí)加用孕酮加用孕酮后3～5天胚胎移植實(shí)際應(yīng)用時(shí)需參考內(nèi)膜厚度來調(diào)整劑量115雌激素的臨床應(yīng)用補(bǔ)佳樂恒定劑量方案實(shí)際應(yīng)用時(shí)需參考內(nèi)膜厚度來調(diào)整劑量從月經(jīng)第2～3天開始3～4mg

bidpo×2～3周內(nèi)膜≥0.8cm時(shí)加用孕酮加用孕酮后3～5天胚胎移植116雌激素的臨床應(yīng)用胚胎移植后應(yīng)用時(shí)需參考雌激素水平調(diào)整劑量

補(bǔ)佳樂3mg

bidpo，同時(shí)合用孕激素，根據(jù)血雌激素水平和妊娠狀態(tài)逐步撤退激素治療。117雌激素的臨床應(yīng)用改善宮頸粘液對(duì)宮頸粘液粘稠，量少的患者可使用小劑量雌激素增加宮頸粘液量，并改善其性狀，利于精子穿透，提高受孕率

補(bǔ)佳樂1－2mgqdpo×7－10d從月經(jīng)第10天開始118雌激素的臨床應(yīng)用克羅米酚結(jié)構(gòu)與雌激素相似，但只有微弱雌激素作用，是一種抗雌激素下丘腦的雌激素受體結(jié)合，負(fù)反饋釋放FSH與LH，刺激卵泡發(fā)育副作用與宮頸管的雌激素受體結(jié)合，影響宮頸粘液，精子不易穿透影響卵管蠕動(dòng)，及宮內(nèi)膜發(fā)育，不利胚胎著床

在使用克羅米酚同時(shí)加用雌激素可改善宮頸粘液，利于精子穿透補(bǔ)佳樂1mgqdpo克羅米酚促排卵時(shí)的應(yīng)用補(bǔ)佳樂

1mgqd119雌激素的臨床應(yīng)用產(chǎn)后回奶產(chǎn)后呈低雌激素、高泌乳素水平，乳房分泌乳汁。大劑量雌激素可負(fù)反饋抑制垂體分泌泌乳素，起到回奶的作用

補(bǔ)佳樂3mgtidpo×5－7d120雌激素的臨床應(yīng)用絕經(jīng)＞1年后取環(huán)絕經(jīng)＞1年未行HRT治療的患者，子宮、宮頸萎縮明顯，頸管狹窄，頸口緊閉，彈性差，難以擴(kuò)張，此時(shí)進(jìn)行宮腔操作極易導(dǎo)致宮體，宮頸損傷。雌激素補(bǔ)充可使陰道粘膜上皮增生，組織變軟，彈性增大，宮頸粘液分泌物增多，宮口變軟，易于擴(kuò)張，減少手術(shù)損傷

補(bǔ)佳樂3mgqdpo×7d或歐唯婷陰道上藥1-2周后取環(huán)121雌激素的臨床應(yīng)用總結(jié)雌激素是女性生殖系統(tǒng)發(fā)育和維持正常功能的必要的性激素雌激素對(duì)機(jī)體其他系統(tǒng)如骨骼、心血管、大腦等也有重要作用雌激素在婦科內(nèi)分泌疾病如功血、閉經(jīng)、宮腔粘連、圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女的激素治療、以及助孕技術(shù)中發(fā)揮關(guān)鍵作用122雌激素的臨床應(yīng)用Thanks!123雌激素的臨床應(yīng)用雌激素的臨床應(yīng)用下丘腦HypothalamusGnRH垂體PituitaryGnFSHLHProgestinEstrogenCentralCortexH-P-OAxis？125雌激素的臨床應(yīng)用126雌激素的臨床應(yīng)用內(nèi)源性雌激素分泌的周期變化和測(cè)定127雌激素的臨床應(yīng)用內(nèi)源性雌激素來源和分類C27膽固醇孕烯醇酮17α－羥孕烯醇酮17α－羥孕酮孕酮C21脫氫表雄酮雄烯二醇C19雄烯二酮雌酮(E1)睪酮17β－雌二醇(E2)代謝產(chǎn)物雌三醇(E3)內(nèi)源性雌激素128雌激素的臨床應(yīng)用

卵巢

95％

雌二醇雌酮雄烯二酮

E2E1

△4A

雌三醇

E3

正常女性的雌激素50%50%129雌激素的臨床應(yīng)用天然雌激素的雌激素活性雌二醇（E2)、雌酮(E1)、雌三醇(E3)E2活性最強(qiáng)，血中可測(cè)水平E1

和E2在體內(nèi)可不斷地互相轉(zhuǎn)換E3是E2

及

E1的不可逆代謝產(chǎn)物E1/E2=1/10E3/E2=1/100130雌激素的臨床應(yīng)用雌激素的臨床應(yīng)用131雌激素的周期變化E2 卵泡早期 <50pg/ml

排卵前 250-500pg/ml

黃體中期 125pg/mlE1 周期變化類似E2，為E2的1/2-1/3

絕經(jīng)后E1(30pg/ml)>E2(15pg/ml)

睪酮 雌二醇雌酮雄烯二酮

T

E2

E1

△4A

雌三醇

E3

絕經(jīng)過渡期女性雌激素卵巢95%50%50%132雌激素的臨床應(yīng)用絕經(jīng)后女性血循環(huán)中激素水平的

變化絕經(jīng)前絕經(jīng)后雌二醇40-400pg/ml10-20pg/ml雌酮30-200pg/ml30-70pg/ml硫酸雌酮1000-1800pg/ml320pg/ml睪酮20-80ng/ml15-70ng/ml雄烯二酮60-300ng/ml30-150ng/mlReference:SperoffL.GlassRH.KaseNG

133雌激素的臨床應(yīng)用約95%雌激素在血循環(huán)中與特異的SHBG或白蛋白相結(jié)合，僅4－5％呈游離狀態(tài)游離狀態(tài)和與白蛋白結(jié)合的部分雌激素發(fā)揮生物效應(yīng)雌激素經(jīng)肝臟代謝，其代謝速度與SHBG結(jié)合容量呈反比，大部分經(jīng)腎臟排泄，少部分經(jīng)膽道入腸腔，吸收入肝進(jìn)行腸肝循環(huán)，極少經(jīng)糞便排泄內(nèi)源性雌激素的生物活性134雌激素的臨床應(yīng)用雌激素的臨床應(yīng)用135雌激素的生理作用生殖系統(tǒng)：促進(jìn)生殖系統(tǒng)發(fā)育，包括子宮、子宮頸、輸卵管、陰道和外生殖器誘發(fā)排卵、維持妊娠對(duì)乳房的作用大腦的功能：與性活動(dòng)有關(guān)，行為，認(rèn)知骨骼的生長(zhǎng)和維持血凝和血拴皮膚,肌肉和軟骨免疫系統(tǒng)陰道子宮胎盤肝卵巢心血管黃體腎皮膚乳腺大腦下丘腦垂體肺目前臨床常用的

雌激素制劑136雌激素的臨床應(yīng)用激素的吸收代謝和效應(yīng)給藥途徑口服、經(jīng)皮、經(jīng)陰道的吸收率是不一樣的，代謝也不一樣生物利用度血液中與蛋白的結(jié)合與游離給藥的劑量和在血液中的濃度在靶器官中和受體結(jié)合生物學(xué)效應(yīng)137雌激素的臨床應(yīng)用.雌激素在體內(nèi)的代謝結(jié)合型：無生物活性（SHBG）游離型：具有生物活性，EE可增加肝SHGB產(chǎn)生，雌激素代謝在肝臟中代謝，天然雌激素肝臟影響最小，合成雌激素次之，非類固醇雌激素對(duì)肝臟影響較大138雌激素的臨床應(yīng)用合成雌激素天然雌激素內(nèi)源性雌激素天然雌激素制劑*半合成雌激素全合成雌激素雌激素

雌二醇、雌三醇、雌酮炔雌醇炔雌醇環(huán)戊醚尼爾雌醇

己烯雌酚己烷雌酚

戊酸雌二醇妊馬雌酮苯甲酸雌二醇環(huán)丙酸雌二醇

17B－雌二醇雌三醇雌激素簡(jiǎn)介139雌激素的臨床應(yīng)用常用雌激素制劑

1mg(片)E2V100mg(皮)25,50mg/d0.3,0.625mg0.75,0.625,1.25,2.5,5mg(片)1mg(片)

劑量雌二醇(凝膠)雌二醇(貼劑)

結(jié)合雌酮(孕馬)

哌嗪硫酸雌酮

微粒E2

天然的140雌激素的臨床應(yīng)用雌激素的臨床應(yīng)用141常用雌激素制劑1mg(片、肌)己烯雌酚

尼爾雌醇氯烯雌酚炔雌醇EE合成的2mg(片),5mg4mg(滴丸)0.005,0.0125mg(片)

甾體類

劑量雌二醇來源于天然植物：谷固醇，膽固醇

來源于大豆的加工薯蕷皂苷元

來源于大豆和薯蕷大豆薯蕷補(bǔ)佳樂——外源性天然雌激素142雌激素的臨床應(yīng)用OHCH3OH雌二醇CH3-CH2-CH2-CH2-C-OH戊酸=OOHCH3O-C-C4H9OH=O戊酸雌二醇天然雌激素：戊酸雌二醇12345678910111213141516171818ABCD動(dòng)物體內(nèi)天然雌激素甾體核第18位有一碳原子143雌激素的臨床應(yīng)用戊酸雌二醇的代謝過程E2+VE1CO2H2OE3E2V+144雌激素的臨床應(yīng)用藥代動(dòng)力學(xué)第一血漿高峰時(shí)：0.5-3小時(shí);第二血漿高峰時(shí)：6-8小時(shí)半衰期：約24小時(shí)戊酸雌二醇E2E1,E3CO2,H2O+戊酸生物利用度 3-5%脂肪肝、血145雌激素的臨床應(yīng)用戊酸雌二醇與微?；贫急容^6004005003002001002h4h6h8h絕經(jīng)前生理雌二醇水平雌二醇血漿濃度比較(補(bǔ)佳樂?

vs微粒化雌二醇)微?；磅セ贫?mg(補(bǔ)佳樂?)微?；贫?mgHarnmannBWetal.GynecolEndocrinal8(1994)101-107146雌激素的臨床應(yīng)用147雌激素的臨床應(yīng)用結(jié)合雌激素成份 含量(%)硫酸雌酮 52.5-61.5硫酸馬烯雌酮 22.5-30.517α-二氫馬烯雌酮 13.5-19.517α-雌二醇 2.5-9.517β-二氫馬烯雌酮 0.5-4.017β-雌二醇 ?馬萘雌酮 ?17α-二氫馬萘雌酮 ?17β-二氫馬萘雌酮 ?16α-羥-17β-二氫馬烯雌酮 ?16α-羥-17β-二氫馬萘雌酮 ?delta-8,9-脫氫雌酮 ?Estradiene ?雄激素 ?孕激素 ?結(jié)合雌激素的成份超過200種，大部分的化學(xué)結(jié)構(gòu)或藥效學(xué)還未闡明148雌激素的臨床應(yīng)用補(bǔ)佳樂與結(jié)合雌激素的比較Ref:LippertTHetal.Klnisch-pharmackologischeBesonderheitenderkonjugiertenequinenEstrogene.Arzneiitteltherapie7(1999(362-364.149雌激素的臨床應(yīng)用150雌激素的臨床應(yīng)用151雌激素的臨床應(yīng)用補(bǔ)佳樂?與己烯雌酚的比較產(chǎn)品補(bǔ)佳樂己烯雌酚類型戊酸雌二醇，人體雌激素合成非甾體激素代謝符合人體雌激素的代謝過程代謝復(fù)雜對(duì)肝臟活性1倍4-18倍副作用內(nèi)生雌二醇的副作用輕微增加肝臟毒性增加女性后代陰道癌的危險(xiǎn)性；相對(duì)多的惡心及其它胃腸道副反應(yīng)152雌激素的臨床應(yīng)用幾種常用雌激素制劑比較所有雌激素制劑均與硫酸雌酮哌嗪進(jìn)行比較。153雌激素的臨床應(yīng)用不同雌激素在血漿中的水平185-30060-702160501戊酸雌二醇15330-500.625結(jié)合雌酮(孕馬)150-30030-501.253561262.5575280114652TreatmentofMenopausalWoman120-20040-601.25125340.625哌嗪硫酸雌酮150-30030-501微粒雌二醇E1(pg/ml)E2(pg/ml)劑量(mg)154雌激素的臨床應(yīng)用雌激素的相對(duì)潛能AJOG1982,59:673232100061480-200乙炔雌二醇1370283.8己烯雌酚3.52.53.21.4結(jié)合雌酮1.01.01.01.1哌嗪硫酸雌酮0.71.91.01.3微粒雌二醇血清血管緊張肽原血清CBG血清SHBG血清FSH155雌激素的臨床應(yīng)用雌激素的臨床應(yīng)用156

用補(bǔ)佳樂（戊酸雌二醇）的優(yōu)點(diǎn)在于血液中的雌二醇與雌酮的比例更接近自然生理狀態(tài)。雌激素的臨床應(yīng)用157雌激素的臨床應(yīng)用功血圍絕經(jīng)期的HRT下丘腦、垂體、卵巢性閉經(jīng)子宮切除術(shù)后其他性幼稚GnRH－a使用時(shí)的反添加宮腔粘連或內(nèi)膜損傷稽留流產(chǎn)及流產(chǎn)后的內(nèi)膜修復(fù)ART中應(yīng)用158雌激素的臨床應(yīng)用雌激素在功血的應(yīng)用159雌激素的臨床應(yīng)用非器質(zhì)性原因和妊娠引起的子宮異常出血由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的子宮異常出血排除性診斷功血定義160雌激素的臨床應(yīng)用161雌激素的臨床應(yīng)用功血的病理生理和月經(jīng)模式卵泡發(fā)生排卵黃體血小板血栓前列腺素纖溶內(nèi)膜再生卵泡發(fā)育異常不排卵黃體功能不足血小板減少PGs合成異常纖溶亢進(jìn)表面愈合延遲月經(jīng)后點(diǎn)滴出血子宮出血，閉經(jīng)，月經(jīng)過多周期縮短，月經(jīng)前點(diǎn)滴出血月經(jīng)過多不規(guī)律出血月經(jīng)過多月經(jīng)過多月經(jīng)后點(diǎn)滴出血異常月經(jīng)模式正常月經(jīng)的要素良好的排卵周期正常止血162雌激素的臨床應(yīng)用異常子宮出血的器質(zhì)性原因163雌激素的臨床應(yīng)用功能失調(diào)性子宮出血分類功能失調(diào)性子宮出血無排卵型功血有排卵型功血青春期絕經(jīng)過渡期月經(jīng)過多經(jīng)間出血月經(jīng)頻發(fā)經(jīng)期延長(zhǎng)圍排卵期出血164雌激素的臨床應(yīng)用功血的診斷要點(diǎn)1.確定出血的模式2.排除器質(zhì)性病變3.區(qū)分有無排卵診斷要點(diǎn)確認(rèn)為子宮出血異常子宮出血的類型、時(shí)間及誘因；病史及治療經(jīng)過；有無相關(guān)疾病婦科檢查、全身檢查排除全身性器質(zhì)性病變血常規(guī)、盆腔超聲、妊娠試驗(yàn)、凝血功能診刮或內(nèi)膜活檢等以往月經(jīng)史基礎(chǔ)體溫B超監(jiān)測(cè)排卵、激素水平165雌激素的臨床應(yīng)用診斷流程生殖道、陰道和宮頸出血？其他對(duì)癥診療出血模式確認(rèn)按年齡分青春期育齡期絕經(jīng)過渡期按周期及經(jīng)期分有無規(guī)律月經(jīng)前后（經(jīng)期延長(zhǎng)）排卵期按出血量分月經(jīng)出血過多異常子宮出血月經(jīng)有無規(guī)律無排卵型功血有排卵型功血月經(jīng)量>80ml月經(jīng)過多BBT黃體功能不全黃體萎縮不全排卵期出血除外器質(zhì)性疾病月經(jīng)史、既往疾病、服藥史妊娠試驗(yàn)婦科檢查血常規(guī)、凝血盆腔B超內(nèi)分泌激素測(cè)定診斷或?qū)m腔鏡、病理檢查其他對(duì)癥治療是是否否無有且BBT雙相166雌激素的臨床應(yīng)用無排卵型功血主要發(fā)生于青春期和絕經(jīng)過渡期少數(shù)發(fā)生于生殖期、流產(chǎn)后或產(chǎn)后需要重新恢復(fù)排卵功能的時(shí)期167雌激素的臨床應(yīng)用無排卵型功血的病理生理基礎(chǔ)卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無排卵，缺乏孕激素；子宮內(nèi)膜受單純雌激素長(zhǎng)期刺激而增殖當(dāng)卵泡閉鎖，雌激素水平下降；子宮內(nèi)膜失去雌激素支持，產(chǎn)生不規(guī)則脫落而出血；出血不易停止，易發(fā)生繼發(fā)性貧血168雌激素的臨床應(yīng)用雌激素的臨床應(yīng)用169無排卵功血的出血機(jī)制雌激素作用下的內(nèi)膜組織脆，易局部脫落。不存在自限機(jī)制出血量與內(nèi)膜脫落的量有關(guān)雌激素的臨床應(yīng)用170內(nèi)膜病理----子宮出血機(jī)制突破性出血/撤退性出血低水平雌激素→間斷性點(diǎn)狀出血,內(nèi)膜修復(fù)慢→出血時(shí)間延長(zhǎng)高水平雌激素→停經(jīng)→內(nèi)膜增厚,不穩(wěn)定,缺乏孕激素作用→導(dǎo)致急性,大量突破性出血病史：初潮，月經(jīng)周期的變化，經(jīng)期長(zhǎng)短，經(jīng)量情況發(fā)病的年齡和營(yíng)養(yǎng)狀況過去治療情況，特別是用雌激素的種類、劑量和時(shí)間有無全身性疾病，生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病或外源性激素用藥史體格檢查和盆腔檢查B超，BBT測(cè)定青春期少女BBT單相的無規(guī)律的子宮出血可以同時(shí)合并局部或全身性疾病青春期功血的診斷171雌激素的臨床應(yīng)用絕經(jīng)過渡期功血的診斷此診斷為排除性診斷病史、體格檢查，與妊娠相關(guān)疾病鑒別排除全身及生殖道器質(zhì)性疾病最可靠的診斷為診斷性刮宮術(shù)超聲檢查、基礎(chǔ)體溫、生殖激素測(cè)定等均可輔助診斷172雌激素的臨床應(yīng)用青春期功血治療目的迅速止血預(yù)防非周期性出血的再次發(fā)生減少無排卵引起的長(zhǎng)期并發(fā)癥改善患者的生活質(zhì)量173雌激素的臨床應(yīng)用絕經(jīng)過渡期無排卵功血子宮內(nèi)膜病變高發(fā)年齡段詳細(xì)詢問前次診斷性刮宮病理結(jié)果，必要時(shí)再次診刮如為初次發(fā)病，可先用內(nèi)分泌方法治療內(nèi)膜脫落法內(nèi)膜萎縮法如果未如期控制好，則行診刮174雌激素的臨床應(yīng)用無排卵功血的止血性激素孕激素雌激素復(fù)方短效口服避孕藥孕激素內(nèi)膜萎縮法刮宮術(shù)輔助治療一般止血藥（妥塞敏）丙酸睪丸酮糾正凝血功能糾正貧血抗炎治療175雌激素的臨床應(yīng)用176雌激素的臨床應(yīng)用雌激素止血（子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)修復(fù)法）止血快適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血的青春期功血者給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長(zhǎng)，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平戊酸雌二醇（E2V）2mg或結(jié)合雌激素（CEE）1.25mg，4～6小時(shí)一次苯甲酸雌二醇2mg，每4～8小時(shí)肌肉注射一次血止3天后按每三天減量不超過1/3的方法遞減至血紅蛋白允許時(shí)，孕激素撤退177雌激素的臨床應(yīng)用178雌激素的臨床應(yīng)用孕激素止血（內(nèi)膜脫落法）目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長(zhǎng)止血，故亦稱藥物刮宮法。方法：黃體酮20-40mg/日,IM,3-5天；或黃體酮200-300mg,3-5d；或MPA6-10mg/d，10d。注意：黃體酮并非止血藥，反復(fù)使用將撤退出血不止撤退出血量較多，血紅蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黃體酮20mg/日同時(shí)可肌注丙酸睪酮25mg/日，以減少撤退出血量若估計(jì)內(nèi)膜較厚，可用5-7天黃體酮179雌激素的臨床應(yīng)用孕激素內(nèi)膜萎縮法適用于育齡期或圍絕經(jīng)期婦女，Hb70-90g/L，刮宮排除內(nèi)膜病變者；或血液病患者病情需要月經(jīng)停止來潮者炔諾酮5-10mg，或MPA10mg/d，或左炔諾孕酮1.5-3mg/d，或醋甲地孕酮8mg/d，連服22天180雌激素的臨床應(yīng)用炔諾酮Norethindrone

3mgq8h

3mgq12h

3mgqd

孕激素止血示意圖

出血補(bǔ)佳樂1mg/d181雌激素的臨床應(yīng)用雌孕激素聯(lián)合止血同時(shí)給予大量孕激素和雌激素，止血較快適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者第三代口服避孕藥達(dá)英-35、媽富隆、敏定偶2-3片/d×5-7天，減量2片/d×3，減量1片/d，共20天左右，血色素正常時(shí)，停藥來月經(jīng)182雌激素的臨床應(yīng)用183雌激素的臨床應(yīng)用184雌激素的臨床應(yīng)用止血后的治療調(diào)整周期誘導(dǎo)排卵左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)手術(shù)治療185雌激素的臨床應(yīng)用186雌激素的臨床應(yīng)用雌孕激素序貫療法適用于內(nèi)源性雌激素水平較低的患者。

補(bǔ)佳樂1－2mgqdpo×21天MPA6－10mgqd×后10-14天月經(jīng)周期51626MPA6－10mg補(bǔ)佳樂1－2mg187雌激素的臨床應(yīng)用雌孕激素聯(lián)合療法適用于雌激素水平偏高，內(nèi)膜偏厚，止血周期撤退性出血較多的患者

補(bǔ)佳樂2mgqdpo×21天

MPA6mgqd×21天月經(jīng)周期51626MPA

6mgqd補(bǔ)佳樂

2mgqd188雌激素的臨床應(yīng)用后半期單一孕激素調(diào)節(jié)適用于青春期和圍絕經(jīng)期婦女黃體酮20mgim×5天甲羥孕酮6-10mg/d×10天黃體酮膠丸200mg/日，分1～2次服，每月10～14天189雌激素的臨床應(yīng)用功血小結(jié)無排卵性功血是青春期和圍絕經(jīng)期婦女常見疾病雌激素在無排卵性功血的止血治療中，尤其是重度貧血的青春期功血的止血效果確定雌激素在功血的周期調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用190雌激素的臨床應(yīng)用雌激素在圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女的應(yīng)用191雌激素的臨床應(yīng)用圍絕經(jīng)期常見癥狀血管舒縮癥狀(潮紅、出汗、心悸、失眠、眩暈等)泌尿生殖道萎縮睡眠障礙情緒癥狀性功能降低嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;1996192雌激素的臨床應(yīng)用圍絕經(jīng)期相關(guān)癥狀及遠(yuǎn)期危害陰道粘膜萎縮性交疼痛尿急皮膚萎縮中期癥狀潮熱、盜汗失眠心理癥狀月經(jīng)紊亂早期癥狀骨質(zhì)疏松心血管疾病老年癡呆遠(yuǎn)期危害193雌激素的臨床應(yīng)用預(yù)防

骨質(zhì)疏松

減少骨折發(fā)生心血管疾病早老性癡呆?

圍絕經(jīng)期的治療目標(biāo)近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)控制血管舒縮癥狀月經(jīng)前期綜合征（PMS）和乳房疼痛陰道干燥/性交困難圍絕經(jīng)期尿失禁負(fù)面情緒、性功能降低、抑郁異常子宮出血194雌激素的臨床應(yīng)用HRT臨床應(yīng)用適應(yīng)證

絕經(jīng)相關(guān)癥狀(潮熱、盜汗、睡眠障礙、疲倦、情緒不振、易激動(dòng)、煩躁、輕度抑郁）泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題（陰道干澀及疼痛、排尿困難、反復(fù)性陰道炎、性交后膀胱炎、夜尿多、尿頻尿急）低骨量及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥具有骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素（年齡大、低體重、雌激素缺乏）、骨密度低、長(zhǎng)期低鈣攝入、骨折史、骨質(zhì)疏松家族史、營(yíng)養(yǎng)不良、體育運(yùn)動(dòng)不足、摔倒史、吸煙、酗酒、癡呆等195雌激素的臨床應(yīng)用口服的ＨＴ類型與適應(yīng)人群口服：?jiǎn)未萍に刂委熤芷谛蜇炛委?周期聯(lián)合治療連續(xù)序貫治療連續(xù)聯(lián)合治療適應(yīng)人群：子宮切除女性圍絕經(jīng)期,有子宮女性圍絕經(jīng)期,停藥有癥狀反復(fù),有子宮女性絕經(jīng)后期,有子宮女性196雌激素的臨床應(yīng)用雌孕激素應(yīng)用方法雌激素周期法→周期性續(xù)貫法→周期性聯(lián)合法→連續(xù)性續(xù)貫法→連續(xù)性聯(lián)合法→197雌激素的臨床應(yīng)用激素治療的原則天然制劑：絕經(jīng)后性激素替代療法（HRT）使用時(shí)間長(zhǎng)，選擇與人自身分泌一樣的天然制劑。短效制劑：國(guó)際市場(chǎng)上推薦的均為短效制劑，若出血或需暫停使用時(shí)，可隨時(shí)停藥而停止激素的作用。最小有效劑量：由于治療是長(zhǎng)期的，為減少副作用，建議以最小有效劑量為宜。個(gè)體化用藥：絕經(jīng)對(duì)每個(gè)患者影響不同，而各種藥物作用各不相同，需根據(jù)個(gè)人具體情況選用較適宜的藥物。198雌激素的臨床應(yīng)用推薦治療方案（有子宮者）圍絕經(jīng)期克齡蒙（前11片補(bǔ)佳樂2mg，后10片補(bǔ)佳樂2mg+醋酸環(huán)丙孕酮1mg）補(bǔ)佳樂1-2mg/D連服21天，后10天加服安宮黃體酮4-8mg/D倍美力0.3-o.625mg/D連服21天，后10天加服安宮黃體酮4-8mg/D以上方案均從月經(jīng)來潮的第5天開始為一周期199雌激素的臨床應(yīng)用推薦治療方案（有子宮者）絕經(jīng)后婦女安今益 (1mg17β雌二醇+2mg屈諾酮)1片/天替勃龍1.25mg-2.5mg/D補(bǔ)佳樂1mg/D+安宮黃體酮2.5-4mg/D倍美力0.3mg/D+安宮黃體酮2.5-4mg/D泌尿生殖道癥狀更寶芬（普羅雌烯）1粒/天歐維婷一次/周，外用200雌激素的臨床應(yīng)用推薦治療方案（子宮已切除者）單用雌激素補(bǔ)佳樂1-2mg/D倍美力0.3mg/D替勃龍 1.25-2.5mg/D201雌激素的臨床應(yīng)用HT臨床應(yīng)用指南禁忌證

已知或懷疑妊娠原因不明的陰道出血或子宮內(nèi)膜增生已知或懷疑患有乳腺癌已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤6個(gè)月內(nèi)患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病嚴(yán)重肝腎功能障礙血卟啉癥、耳硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡與孕激素相關(guān)的腦膜瘤。202雌激素的臨床應(yīng)用HRT用藥前后的監(jiān)測(cè)一用藥前病史及體檢(婦科檢查)；乳腺影像學(xué)檢查；婦科B超：觀察子宮、附件及內(nèi)膜；有條件者檢查血脂及BMD。

隨訪乳房每月自檢，每年行臨床檢查及乳房影像學(xué)檢查；每年行婦科檢查及B超；有條件者每年監(jiān)測(cè)血脂及BMD。203雌激素的臨床應(yīng)用嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證絕經(jīng)早期應(yīng)用低劑量激素治療局部問題局部治療為主個(gè)體化加強(qiáng)安全性監(jiān)測(cè)期限？HRT的原則ChinaMedicalSociety,Menopausebranch204雌激素的臨床應(yīng)用HT的益處（循證醫(yī)學(xué)評(píng)估）肯定有益可能有益絕經(jīng)癥狀骨質(zhì)疏松泌尿生殖道與性生活質(zhì)量結(jié)腸癌無風(fēng)險(xiǎn)EPT子宮內(nèi)膜癌205雌激素的臨床應(yīng)用激素治療的利弊利．．．弊．．．206雌激素的臨床應(yīng)用207雌激素在圍絕經(jīng)婦女應(yīng)用小結(jié)

激素治療對(duì)緩解血管舒縮癥狀、泌尿生殖道癥狀是最有效的治療方法

激素治療可預(yù)防骨質(zhì)疏松

對(duì)以往沒有心血管疾病，在“時(shí)間窗”范圍內(nèi)應(yīng)用的患者，激素治療對(duì)心血管具有保護(hù)作用

激素治療應(yīng)在患者開始出現(xiàn)癥狀，圍絕經(jīng)期/絕經(jīng)早期開始應(yīng)用

個(gè)體化權(quán)衡利弊，應(yīng)用最低有效劑量雌激素的臨床應(yīng)用雌激素在閉經(jīng)的應(yīng)用208雌激素的臨床應(yīng)用閉經(jīng)原發(fā)性閉經(jīng)：

年滿16歲、女性第二性征出現(xiàn)但月經(jīng)從未來潮者

或年滿14歲仍無女性第二性征發(fā)育者繼發(fā)性閉經(jīng)：

正常月經(jīng)發(fā)生后月經(jīng)停止6個(gè)月以上

或根據(jù)自身月經(jīng)周期計(jì)算停經(jīng)3個(gè)周期以上者209雌激素的臨床應(yīng)用下丘腦HypothalamusGnRH垂體PituitaryGnFSHLHProgestinEstrogenCentralCortexH-P-OAxis？210雌激素的臨床應(yīng)用閉經(jīng)的種類下生殖道閉經(jīng)