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文檔簡介

領取工傷認定書委托書一、委托事項概述a.委托人基本情況①委托人姓名：[姓名]②委托人性別：[性別]③委托人年齡：[年齡]④委托人職業(yè)：[職業(yè)]b.受托人基本情況①受托人單位名稱：[單位名稱]②受托人單位地址：[單位地址]③受托人聯(lián)系人姓名：[聯(lián)系人姓名]④受托人聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]c.委托事項說明①委托事項：辦理工傷認定手續(xù)②委托原因：[原因說明]③委托期限：[期限說明]④委托內容：[具體內容說明]二、委托人權利與義務a.委托人權利①了解受托人辦理委托事項的進展情況；②要求受托人提供辦理委托事項的相關證明材料；③對受托人的工作提出意見和建議；④在受托人完成委托事項后，有權要求受托人提供書面報告。b.委托人義務①向受托人提供辦理工傷認定手續(xù)所需的相關資料；②配合受托人完成委托事項；③按時支付受托人辦理委托事項的費用；④對受托人在辦理委托事項過程中所知悉的信息保密。c.受托人權利①要求委托人提供辦理工傷認定手續(xù)所需的相關資料；②在辦理委托事項過程中，有權要求委托人提供必要的協(xié)助；③在委托事項完成后，有權要求委托人支付相應的費用。d.受托人義務①嚴格按照委托人的要求辦理工傷認定手續(xù)；②在辦理委托事項過程中，確保委托人的合法權益；③在委托事項完成后，向委托人提供書面報告；④對委托人在辦理委托事項過程中所知悉的信息保密。三、委托手續(xù)及費用a.委托手續(xù)①委托人填寫《工傷認定書委托書》；③受托人審核委托人提交的資料，確認無誤后開始辦理委托事項。b.委托費用①委托費用根據受托人辦理委托事項的難易程度及所需時間等因素確定；②委托費用由委托人在委托手續(xù)辦理完畢后支付；③委托費用支付方式：[支付方式說明]。四、委托期限及終止a.委托期限①委托期限自受托人收到委托人提交的《工傷認定書委托書》及所需資料之日起計算；②委托期限為[期限說明]。b.委托終止①委托人有權在委托期限屆滿前終止委托；②委托人終止委托，應提前[時間說明]通知受托人；③受托人應在接到委托人終止委托的通知后，立即停止辦理委托事項。五、爭議解決a.爭議解決方式①委托人與受托人之間因委托事項產生的爭議，應通過友好協(xié)商解決；②協(xié)商不成的，可向有管轄權的人民法院提起訴訟。b.爭議解決地點①爭議解決地點為[地點說明]。六、其他事項a.本委托書一式兩份，委托人和受托人各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。b.本委托書未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。委托人（簽字）：________________

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