外科學(xué)每年重點(diǎn)必考

一無(wú)菌術(shù)

一、無(wú)菌術(shù)的內(nèi)容包括：滅菌、消毒法、操作規(guī)則、管理制度

常用的物理滅菌方法有：高溫、紫外線、電離輻射等

應(yīng)用最普遍的滅菌方法為：高壓蒸氣法。121~126℃,維持30分鐘,

可殺滅芽胞

病人手術(shù)區(qū)的消毒范圍及無(wú)菌區(qū)：①涂擦消毒藥液時(shí)，應(yīng)由手術(shù)區(qū)中

心部向四周涂擦。如為感染傷口?；蚋亻T(mén)區(qū)手術(shù)，則應(yīng)自手術(shù)區(qū)外周

涂向感染傷口或會(huì)陰肛門(mén)處。已經(jīng)解除污染部位的藥液紗布。不應(yīng)再

返清潔處②手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術(shù)切口周?chē)?5cm的區(qū)域。

如有手術(shù)有延長(zhǎng)切口的可能，則應(yīng)事先相應(yīng)擴(kuò)大皮膚消毒范圍。

手術(shù)人員的有菌區(qū)：背部、腰部以下、肩部以上。

手術(shù)人員的無(wú)菌區(qū)：上肢、腰部以上的前胸、側(cè)胸

無(wú)菌包的保存時(shí)間為：2周

二體液失調(diào)

正常血漿滲透壓為290-—310mmol/Lo

★等滲性缺水：（急性缺水或混合性缺水、最常見(jiàn)）①水鈉成比例的

喪失，血清鈉仍正常，細(xì)胞外液的滲透壓保持正常；［病因］消化液的

急性喪失（腸外瘦、大量嘔吐）；體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)。［治

療］治療原發(fā)病；靜注含電解質(zhì)的等滲溶液，補(bǔ)充血容量；不及日需

水量2000ml、NaC14.5g；尿量達(dá)40ml后開(kāi)始補(bǔ)鉀。

★低滲性缺水：（慢性缺水或繼發(fā)性缺水）水鈉同時(shí)丟失，失鈉大于

失水，血清鈉低于正常，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)［病因］消化液的慢性丟

失；大創(chuàng)面的慢性滲液補(bǔ)鈉量不足；應(yīng)用排鈉利尿劑未補(bǔ)給適量的鈉

鹽；等滲缺水治療時(shí)補(bǔ)水過(guò)多。［分類(lèi)］輕度缺鈉者血鈉濃度V

135mmol/L；中度130Vmmol/L；重度V120mmol/L。［治療］積極治療

原發(fā)?。患m正休克處理腦水腫；糾正體液低滲狀和補(bǔ)充血容量；選用

含鈉高滲溶液，輕中度可選用等滲或50%GNS,重度5%氯化鈉

200?300ml。

★低滲性缺水分度與臨表：①輕度缺鈉,血鈉濃度135mmol/L以下，

病人疲乏頭暈,手足麻木,尿中鈉減少.②中度濃度130以下，除上述

癥狀外還有惡心嘔吐均速血壓不穩(wěn)或下降,脈壓變小，淺靜脈萎縮,視

力模糊,站立性暈倒,尿量少,尿中幾乎不含鈉.③重度120以下,病人

神志不清，肌痙攣性抽搐,腱反射淺弱或消失.出現(xiàn)木訥甚至昏迷,常

發(fā)生休克.

★高滲性缺水：（原發(fā)性缺水）①水鈉同時(shí)丟失，失水大于失鈉，血

清鈉高于正常，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。［病因］攝入水分不夠；水分丟

失過(guò)多（大面積燒傷）。［治療］解除病因；靜注5%葡萄糖或低滲的

0.45%氯化鈉溶液；輸液總量=每天正常需要量（2000ml）+每喪失體

重的1%補(bǔ)液400~500nli計(jì)算。

★高滲脫水代償機(jī)制①高滲狀態(tài)刺激位于丘腦下部口渴中樞,病人感

到口渴而飲水，使體內(nèi)水分增加，以降低細(xì)胞外液滲透壓②細(xì)胞外液

的高滲狀態(tài)可引起抗利尿激素增多使腎小管對(duì)水的再吸收增加，尿量

減少③缺水加重致循環(huán)血量顯著減少,又會(huì)引起醛固酮分泌增加,加

強(qiáng)對(duì)鈉和水的再吸收以維持血容量.

鉀代謝

★低鉀血癥：①［定義］血鉀濃度低于3.5mmol/L而引起的一些列代謝

紊亂的疾病。②［病因］①長(zhǎng)期進(jìn)食不足②應(yīng)用吠喋米,依他尼酸等利

尿劑③補(bǔ)液病人長(zhǎng)期接受不含鉀鹽的液體或靜脈營(yíng)養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充

不足④?chē)I吐,持續(xù)胃腸減壓腸瘦等鉀從腎外喪失⑤鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移見(jiàn)

于大量輸出葡萄糖和胰島素或代謝性呼吸性堿中毒時(shí)。③［臨表］最早

的臨床表現(xiàn)是肌無(wú)力先是四肢軟弱無(wú)力以后可延及軀干和呼吸肌一

旦呼吸肌受累,可致呼吸困難活窒息,還可有軟癱,腱反射減退或消失

病人有厭食,惡心,嘔吐和腹脹,腸蠕動(dòng)消失和腸麻痹表現(xiàn).心臟受累

主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常.低鉀血癥典型心電圖改變:早期T

波變低變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低QT間期延長(zhǎng)和U波。［治療］

去除原發(fā)?。槐M量口服；腎功能正常補(bǔ)鉀最好；靜脈補(bǔ)鉀濃度要V

40mmol/L速度V20mmol/L（尿量超過(guò)40ml/h用10%氯化鉀、）

★高鉀血癥［定義］血甲濃度超過(guò)5.5mmol/L.［病因］補(bǔ)鉀太多太快（使

用含鉀藥物大量輸入保存期較久的血庫(kù)等）；腎排泄功能減退；鉀分

布異常。［臨表］微循環(huán)障礙，皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓；常有

心動(dòng)過(guò)緩或心律不齊，最危險(xiǎn)的是高血鉀可致心搏驟停，典型心電圖

改變?yōu)樵缙赥波高尖、QT間期延長(zhǎng)、QRS贈(zèng)寬、PR間期縮短。［治療］

停止補(bǔ)鉀；處理原發(fā)病；降低血鉀濃度（輸注碳酸氫鈉、輸注葡糖糖

及胰島素、陽(yáng)離子交換樹(shù)脂、透析療法）；對(duì)抗心律失常（靜注葡萄

糖酸鈣）。

血鈣濃度：2.25^2.75mmol/L血鎂濃度：0.70~L10mmol/L血磷濃

度0.96~1.62mmol/L

臨床上最常見(jiàn)的酸堿平衡紊亂是：代謝性酸中毒

代酸的臨床表現(xiàn)：①輕度可無(wú)明顯癥狀②重癥病人可有疲乏、頭昏、

嗜睡，可有感覺(jué)遲鈍或煩躁。最明顯的表現(xiàn)是呼吸深而快。其他面色

潮紅、心律加快等。

代酸的治療：①病因治療②糾正缺水和電解質(zhì)失衡③補(bǔ)堿。常用的堿

性藥物為碳酸氫鈉。

輸血

輸血的適應(yīng)癥為：大量失血、貧血或低蛋白血癥、嚴(yán)重感染、凝血異

常

最常見(jiàn)的早期輸血并發(fā)癥：發(fā)熱反應(yīng)

最嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥：溶血反應(yīng)

溶血反應(yīng)的典型癥狀：病人輸入十幾毫升血型不合后，立即出現(xiàn)沿輸

血靜脈的紅腫及疼痛，寒戰(zhàn)、高熱、休克，隨之出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶

血性黃疸。

溶血反應(yīng)的原因：絕大多數(shù)是因誤輸了ABO血型不合的血液引起

溶血反應(yīng)的治療：1.抗休克：補(bǔ)充血容量，糾酸，激素，升壓

2.防治腎衰：A.堿化小便B.利尿C.透析

3.防治DIC：

4.血漿置換：能去除循環(huán)血內(nèi)不配合的Rbc及其他破壞物質(zhì)和抗原、

抗體、復(fù)合物。

三休克

休克：是一個(gè)由多種病因引起、最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組

織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合

征。

休克分類(lèi)：1.低血容量性休克（包括失血和創(chuàng)傷）2.感染性休克3.

心源性休克4.神經(jīng)源性休克5.過(guò)敏性休克

休克的病理生理

有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足是各類(lèi)休克共同的病理生理基

礎(chǔ)。還包括有：

1.微循環(huán)的變化2.代謝的變化3.內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害

休克的一般監(jiān)測(cè)的分類(lèi)和意義：

1.精神狀態(tài)：是腦灌注和全身循環(huán)的反應(yīng)，休克則淡漠、不安、嗜睡

或昏迷。

2.皮膚溫度、色澤：休克則濕冷，好轉(zhuǎn)則溫暖干燥。

3.血壓：收縮壓＜90mmHg、脈壓＜20mmHg是休克存在表現(xiàn)，血壓回升、

脈壓增大是休克好轉(zhuǎn)征象。

4.脈率：脈率/收縮壓（mmHg）為休克指數(shù)，指數(shù)為0.5無(wú)休克，指數(shù)

大于1T.5有休克，指數(shù)＞2.0為嚴(yán)重休克。

5尿量：是反映腎灌注情況的有用指標(biāo)，尿＜25ml/h、比重增加表明

有腎血管收縮和供血不足，血壓正常尿量仍少且比重低提示有腎衰可

能，尿量30ml/h以上則休克己糾正。

中心靜脈壓（CVP）：正常值5ToemH20,代表右心房或胸腔靜脈壓，

在反應(yīng)全身血容量及心功能狀態(tài)上比動(dòng)脈壓早。CVP＜5cmH20表示血

容量不足，＞15cm水柱則提示心功能不全，＞20cm水柱則存在充血性

心力衰竭。影響因素：①.血容量??②.靜脈血管張力??③.右心室排

血阻力??④.胸腔與心包內(nèi)壓力??⑤.靜脈回心血量？

肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：反應(yīng)肺靜脈、左心房和左心室壓。正常值

6-15mmHgo低于正常反映血容量不足（較CVP敏感）。增高常見(jiàn)于肺

循環(huán)阻力增高。

休克的治療:

（一）一般緊急治療

1.積極處理原發(fā)傷，制動(dòng)、止血、保持呼吸道通暢。

2.頭、軀干抬高20o-30o,下肢抬高15o-20o,以增加回心血量。

3.給氧、保溫、及早建立靜脈通路。

（二）補(bǔ)充血容量。重中之重

1.通常先采用晶體液（維持?jǐn)U容作用時(shí)間僅1小時(shí)），再準(zhǔn)備全血、

濃縮紅細(xì)胞、血漿、清蛋白或血漿增量劑等。

2.或用3%-7.5%高滲鹽溶液進(jìn)行休克復(fù)蘇，通過(guò)其高滲作用吸出組織

間隙和腫脹細(xì)胞內(nèi)的水分起到擴(kuò)容效果，高鈉還有增加堿儲(chǔ)備和糾正

酸中毒的作用。

（三）積極處理原發(fā)病

1.在積極抗休克的同時(shí)，處理原發(fā)傷、原發(fā)病。如內(nèi)臟大出血、消化

道穿孔等。

2.原發(fā)病需手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)手術(shù)，以免延

誤搶救時(shí)機(jī)。

（四）糾正酸堿平衡失調(diào)

（五）血管活性藥物的應(yīng)用

1.血管收縮劑a.去甲腎上腺素b.間羥胺c.多巴胺d.異丙腎上腺素

2.血管擴(kuò)張劑a.a-受體阻滯劑b.抗膽堿能藥c.硝普鈉

3.強(qiáng)心藥多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭；血管收縮劑與擴(kuò)張劑聯(lián)合

應(yīng)用。

（六）治療'DIC改善微循環(huán)

（七）皮質(zhì)類(lèi)固醇和其他藥物

低血容量性休克包括：失血性休克、損傷性休克

低血容量性休克常因大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙，

致有效循環(huán)量降低所致。

中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系

CPV血壓原因處理原則

低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液

低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液

高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多給強(qiáng)心藥物，糾正酸中毒，舒

張血管

高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管

正常低心功不全或容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)**

補(bǔ)液試驗(yàn)

取等滲鹽水250ml,于5T0分鐘內(nèi)靜脈注入。如血壓升高而中心靜

脈壓不變,提示血容量不足;如血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH20,

則提示心功能不全。

全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：是由細(xì)菌內(nèi)毒素促使炎性介質(zhì)釋放引

起的全身炎癥反應(yīng)。

判斷指標(biāo)：a.體溫>380C或C360C；b.心率>90次/分；c.呼吸急促>20

次/分或過(guò)度通氣，PaC02<4.3kPa；d.白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12X109/L或

<4X109,或未成熟白細(xì)胞>0.1%

感染性休克可分為：高動(dòng)力型、低動(dòng)力型

暖休克與冷休克的臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)冷休克（低動(dòng)力型）暖休克（高動(dòng)力型）

神志躁動(dòng)、淡漠、嗜睡清醒

皮膚色澤蒼白、紫維淡紅或潮紅

皮膚溫度濕冷或冷汗比較溫暖干燥

毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)「2秒

脈博細(xì)速慢、博動(dòng)清楚

脈壓（kpa）<4>4

尿量/小時(shí)<25ml>30ml

暖休克：以革蘭氏陽(yáng)性菌引起，外周血管擴(kuò)張，阻力降低，心排出量

正常或增高（稱(chēng)高排低阻型），有血流分布異常和動(dòng)靜脈短路開(kāi)放增

加，病人皮膚比較干燥溫暖，故稱(chēng)暖休克。

冷休克：多見(jiàn)，革蘭氏陰性菌感染引起，外周血管收縮，微循環(huán)瘀滯,

大量毛細(xì)血管滲出致血容量減少和心排出量減少，（又稱(chēng)低排高阻型）

病人皮膚濕冷，又稱(chēng)冷休克。

治療

a.補(bǔ)充血容量：先輸平衡液為主，配合適當(dāng)膠體液、血漿或全血。作

cpv監(jiān)測(cè),要求血紅蛋白100g/L,血細(xì)胞比容30-35%。

b.控制感染：應(yīng)用抗生素和處理原發(fā)感染灶。

c.糾正酸堿失衡：在補(bǔ)充血容量的同時(shí)一，從另一靜脈通道補(bǔ)充

5%Soda200mL然后再根據(jù)血?dú)夥治鰶Q定是否再補(bǔ)充。

d.心血管藥物的應(yīng)用：

e.皮質(zhì)激素：能抑制多種炎性介質(zhì)的釋放和穩(wěn)定溶酶體膜緩解全身炎

癥反應(yīng)綜合征。應(yīng)于早期大劑量應(yīng)用，達(dá)正常量的10-20倍。

f.其它治療：包括營(yíng)養(yǎng)支持及其它并發(fā)癥的處理。

四多器官功能障礙綜合征

細(xì)菌移位：正常粘膜上皮細(xì)胞屏蔽功能受損，導(dǎo)致腸道內(nèi)的細(xì)菌或其

毒素經(jīng)淋巴或門(mén)靜脈途徑侵害機(jī)體成為細(xì)菌移位或內(nèi)毒素移位，形成

腸源性感染，是導(dǎo)致休克繼續(xù)發(fā)展和形成多器官功能障礙的重要原

因。

MODS：急性疾病過(guò)程中同時(shí)或序貫繼發(fā)兩個(gè)或更多的重要器官的功能

障礙或衰竭。

MODS的發(fā)病基礎(chǔ)是全身炎癥反應(yīng)綜合癥SIRS是因感染或非感染病因

作用于機(jī)體而引起的機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性

炎癥反應(yīng)。它是機(jī)體修復(fù)和生存而出現(xiàn)過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)的一種臨床過(guò)

程?。

MODS的病因：

各種外科感染引起的膿毒癥；

2.嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)致失血、缺水；

3.各種原因的休克、心跳呼吸驟停復(fù)蘇后；

4.各種原因?qū)е轮w、大面積的組織或器官缺血一再灌注損傷；

5.合并臟器壞死或感染的急腹癥；

6.輸血、輸液、藥物或機(jī)械通氣；

7.患某些疾病的病人：心臟、肝、腎及肺的慢性疾病，糖尿病，免疫

功能低下等

急性腎衰（AFR）是指由各種原因引起的腎功能損害，在短時(shí)間（幾

小時(shí)至兒日）內(nèi)出現(xiàn)血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚，水電解質(zhì)和酸堿平衡失

調(diào)及全身并發(fā)癥，是一種嚴(yán)重的臨床綜合病征。

少尿：少于400ml/d,無(wú)尿：少于100ml/d

急性腎衰的病因包括：腎前性、腎性腎、后性

少尿期或無(wú)尿期死亡原因：

水中毒：是ARF的主要死亡原因之一

高鉀血癥：是ARF死亡的常見(jiàn)原因之一

酸中毒：致死因素之一

多尿期死亡因素：非少尿型急性腎衰竭

少尿期的臨床表現(xiàn)：三高、三低、三中毒、一出血傾向

少尿期的治療（問(wèn)答題）

1.控制入水量：輸液量=顯性失水+非顯性失水-內(nèi)生水

原則：量出為入，寧少勿多，以每天體重減少0.5kg為最佳

2.電解質(zhì)的調(diào)整：嚴(yán)禁攝入鉀，同時(shí)進(jìn)行降低血鉀的治療；血鉀濃度

>6.5mmol/L是透析的指針；血鈉維持在130mmol/L左右；適當(dāng)補(bǔ)充

鈣。

高血鉀的緊急處理05.5mmol/L）

①靜注10%葡萄糖酸鈣20ml

②靜滴5%碳酸氫鈉100ml

③高滲糖+胰島素靜滴（3?5gG:lU）

3.糾正酸中毒HC03低于15mmol/L時(shí),應(yīng)予以小蘇打治療（CAVH或

CVVH是治療嚴(yán)重酸中毒的最佳方法）4.維持營(yíng)養(yǎng)和供給熱量5.

控制感染6.血液凈化

多尿期的治療：

治療原則：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),防治感染

注意水電解質(zhì)平衡

腎功能監(jiān)測(cè)

補(bǔ)液量=前一日尿量的1/2-2/3,機(jī)體輕度負(fù)平衡而不出現(xiàn)脫水現(xiàn)象。

ARDS：各種疾病和損傷累及呼吸系統(tǒng)而造成急性低氧血癥,稱(chēng)為急性

呼吸衰竭綜合征。（因肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致急性缺氧性

呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥）

ARDS初期臨床表現(xiàn)

答：①病人呼吸加快，有呼吸窘迫感，用一般的吸氧法不能緩解②無(wú)

明顯的呼吸困難和發(fā)維③肺部聽(tīng)診無(wú)啰音④X線胸片一般無(wú)明顯異

常。（呼吸道分泌物增多，肺部有啰音不是初期的臨床表現(xiàn)）

五麻醉術(shù)前準(zhǔn)備

（-）糾正或改善病理生理狀態(tài)

1.改善營(yíng)養(yǎng)不良Hb80g/L以上白蛋白30g/L以上

2.糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)

3.改善心功能

4.治療高血壓SBP<180mmHg,DBP<100mmHg

5.改善肺功能戒煙至少2周

6.糖尿病患者Gs<8.3mmol/L

（二）心理方面準(zhǔn)備

（三）胃腸道的準(zhǔn)備

（四）麻醉設(shè)備、用具、藥品的準(zhǔn)備

麻醉前用藥的目的

①消除病人的緊張，焦慮及恐懼的心情，使病人在麻醉前能夠情緒

穩(wěn)定，容易合作。同時(shí)增強(qiáng)全身麻藥的效果，減輕麻藥用量及副作用。

對(duì)一些不良反應(yīng)刺激可產(chǎn)生遺忘作用。②提高病人痛閾使病人安靜合

作。③抑制呼吸道腺體分泌，保持呼吸道通暢。④消除因手術(shù)或麻醉

引起的不良反射，特別是迷走神經(jīng)反射。

全身麻醉：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺(jué)喪失，遺忘,

反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱(chēng)為全身麻醉。

*MAC：最低肺泡有效濃度

指某種吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入時(shí)能使50%病人在

切皮時(shí)不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度。

氣管插管術(shù)的目的：1.保持呼吸道通暢；2.人工或機(jī)械通氣，防止缺

氧和二氧化碳蓄積；3.吸入麻醉藥的應(yīng)用。

氣管插管術(shù)的操作步驟1、頭后仰，雙手將下頜向前上提起以使口張

開(kāi)；

2、左手持喉鏡由右口角放入口腔，將舌推向

左側(cè)后推進(jìn)，可見(jiàn)腭垂。將鏡片提起，直到見(jiàn)到會(huì)厭；

3、挑起會(huì)厭顯露聲門(mén)；

4、右手持筆式持住導(dǎo)管，由右口角進(jìn)入口腔,

目視進(jìn)入聲門(mén)。

全麻并發(fā)癥：1、反流與誤吸、2、呼吸道梗阻（上呼吸道梗阻常見(jiàn)原

因?yàn)闄C(jī)械性梗阻如舌后墜、處理將頭后仰挺起下頜）、3、通氣量不足、

4、低氧血癥、5、低血壓、6高血壓、7心律失常8、高熱抽搐和驚

厥。

局部麻醉；用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷某些周?chē)窠?jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受

這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱(chēng)為局部麻醉。

局部麻醉的不良反應(yīng)有：毒性反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)。

毒性反應(yīng)：局麻藥入血后，當(dāng)藥物濃度超過(guò)一定閾值時(shí)，就會(huì)發(fā)

生局麻藥的全身毒性反應(yīng)，可致死。

原因：用量超過(guò)病人耐量；藥內(nèi)未加腎上腺素或未酌情減量；脂類(lèi)麻

醉藥引起的過(guò)敏反應(yīng)。

處理：發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)后，應(yīng)立即停止用藥，吸入氧氣，對(duì)輕度

毒性反應(yīng)病人可用地西泮0.Img/kg靜注,此藥有預(yù)防控制抽搐作用。

如已發(fā)生抽搐或驚厥，一般主張靜注硫噴妥鈉l-2mg/kg如出現(xiàn)低血

壓，可用麻黃堿或間羥胺等升壓藥，心率慢則用阿托品靜注，一旦發(fā)

生呼吸心跳停止立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

椎管內(nèi)麻醉對(duì)生理影響：1、呼吸抑制2、心律變慢，血壓下降3、

惡心嘔吐尿儲(chǔ)留

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(腰麻)：①腰麻術(shù)中并發(fā)癥：血壓下降、心率減慢、

呼吸抑制、惡心嘔吐；②術(shù)后并發(fā)癥：頭痛、尿潴留(一定要置導(dǎo)尿

管)、化膿性腦脊膜炎、神經(jīng)并發(fā)癥(腦神經(jīng)麻痹、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、

馬尾叢綜合征(穿刺時(shí)應(yīng)慢))。

麻醉平面的調(diào)節(jié)：1局麻藥容積2穿刺間隙3導(dǎo)管方向4注藥方式5

病人情況

硬膜外阻滯并發(fā)癥：1術(shù)中并發(fā)癥有全脊椎麻醉,局麻藥毒性反應(yīng),血

壓下降，呼吸抑制,惡心嘔吐;2術(shù)后并發(fā)癥有神經(jīng)損傷,硬膜外水腫，

脊髓前動(dòng)脈綜合癥,硬膜外膿腫,導(dǎo)致拔出困難或折斷.

局麻的方法包括：表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯。

六心肺復(fù)蘇

心肺復(fù)蘇(CPR)針對(duì)呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，以人工呼吸

代替病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的

自主搏動(dòng)。

心肺腦復(fù)蘇(CPCR)由于外傷、疾病、中毒、意外低溫、淹溺和電擊等

各種原因，導(dǎo)致呼吸、心跳停止，緊急采取和促進(jìn)心臟、呼吸功能恢

復(fù)的措施，從而促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。

1心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵不僅是自主呼吸和心跳的恢復(fù)更重要的是中樞

神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。

2初期復(fù)蘇：⑴任務(wù)和步驟可歸納為：A(airway)指保持呼吸道順

暢；B(breathing)指進(jìn)行有效的人工呼吸；C(circulation)指建

立有效的人工循環(huán)。人工呼吸和心臟按壓是初期復(fù)蘇的主要措施。⑵

心跳驟停即呼吸循環(huán)驟停的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①病人神志突然喪失②大動(dòng)脈

搏動(dòng)消失(觸診頸總動(dòng)脈或股動(dòng)脈)及無(wú)自主呼吸。⑶心臟按壓部位:

劍突以上4-5cm,即胸骨上2/3與下1/3的交接處為按壓點(diǎn)；按壓度:

是胸骨下陷4-5cm；按壓頻率：80-100次/分。⑷判斷胸外按壓有效:

心臟按壓有效時(shí)可觸及頸總動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)。監(jiān)測(cè)呼氣末C02分壓

（ETC02）用于判斷CPR的效果更為可靠，ETCO2升高表明心排出量

增加，肺和組織灌注改善。

3后期復(fù)蘇：⑴藥物治療目的：為了激發(fā)心臟復(fù)跳并增強(qiáng)心肌收縮力,

防治心律失常，調(diào)整急性酸堿失衡，補(bǔ)充體液和電解質(zhì)。⑵給藥途徑:

首選靜脈內(nèi)給藥，其次氣管內(nèi)給藥，當(dāng)兩者途徑仍未建立時(shí)采用心內(nèi)

注射腎上腺素。⑶常用藥：腎上腺素（心肺復(fù)蘇中的首選藥物）、阿

托品、氯化鈣、利多卡因（治室性心律失常）、碳酸氫鈉（復(fù)蘇時(shí)糾

正急性代酸中毒的主藥）

4復(fù)蘇后治療⑴心跳復(fù)跳后首要處理的是：維護(hù)和支持呼吸循環(huán)功

能；防止腦水腫。⑵腦復(fù)蘇：①體征：估計(jì)心腦復(fù)蘇不夠及時(shí).，心臟

停搏時(shí)間超過(guò)4分鐘且呈現(xiàn)明顯的腦缺氧性損傷體征者。②原則即主

要任務(wù)：防止腦水腫和顱內(nèi)壓升高，以減輕或避免腦組織的再灌注損

傷，保護(hù)腦功能。③防止急性腦水腫的措施：脫水、降溫、腎上腺皮

質(zhì)激素。

ICU：?是集中有關(guān)專(zhuān)業(yè)的知識(shí)和技術(shù)，對(duì)重癥病例進(jìn)行生理功能的監(jiān)

測(cè)和積極治療的專(zhuān)門(mén)單位。

七營(yíng)養(yǎng)代謝

外科營(yíng)養(yǎng)支持方式包括：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)。

創(chuàng)傷感染后代謝變化：1神經(jīng)內(nèi)分泌2機(jī)體代謝變化

營(yíng)養(yǎng)治療包括：蛋白質(zhì)代謝、能量代謝兩方面。

非蛋白熱量（kcal）與供應(yīng)的蛋白氮（克）之比稱(chēng)熱、氮比：Q：

N=100~150:l

腸外營(yíng)養(yǎng)

輸入途徑：外周淺靜脈輸入——適合兩周以內(nèi)采用雙能源（糖、脂肪）

的腸外營(yíng)養(yǎng)

中心靜脈輸入——適合長(zhǎng)期使用或單能源（糖）腸外營(yíng)養(yǎng)

適應(yīng)證：不能經(jīng)口攝食超過(guò)5?7天都可視為適應(yīng)證

并發(fā)癥：技術(shù)性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥

.腸外營(yíng)養(yǎng)本身并發(fā)癥：①膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成：②膽汁淤積及肝

酶譜升高；③腸屏障功能減退；

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

輸入途徑：管飼胃、12指腸、空腸管、造瘦管（胃、空腸、回腸）

適應(yīng)證：1.胃腸功能正常但營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足如昏迷、燒傷病人等。

2.胃腸功能不良者。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合生理，副作用小，在可能的情況下應(yīng)是首先選用

并發(fā)證：1、誤吸2、腹脹、腹痛、腹瀉

八外科感染

八、外科感染：需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、器械

檢查等并發(fā)的感染。

外科感染按病程，可分為：急性感染、慢性感染、亞急性感染

非特異性感染的結(jié)果：炎癥好轉(zhuǎn)、局部化膿、炎癥擴(kuò)散、變成慢性

特異性感染的局部癥狀：紅、腫、熱、痛及功能障礙

感染的治療原則：消除感染病因和毒性物質(zhì)，制止病菌生長(zhǎng)，增強(qiáng)人

的抗感染能力以促使組織修復(fù)。局部處理和全身性治療。

將；是單個(gè)毛囊及其周?chē)M織的急性化膿性感染。

癰；指鄰近多個(gè)毛囊及周?chē)M織的急性化膿性感染，或多個(gè)拜融合而

成。金黃色葡萄球菌

丹毒：皮膚淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。常先有皮損如癬、

潰瘍。

危險(xiǎn)三角區(qū)的疝癥狀常較重，嚴(yán)重時(shí)病菌可進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇，

引起化膿性海綿狀靜脈竇炎。

甲溝炎：甲溝及其周?chē)M織的感染，多因甲溝周?chē)M織的刺傷、逆

剝等引起，致病菌多為SA金黃色葡萄球菌。

膿性指頭炎Felon：手指未節(jié)掌面的皮下組織急性化膿性感染，俗稱(chēng)

“蛇頭疔”。常因指頭刺傷，合并金葡菌感染

膿毒癥（sepsis）：因病原菌因素引起的全身性炎癥，如體溫、呼吸、

循環(huán)、神志有明顯改變者。

菌血癥（bacteremia）：是膿毒癥的一種，細(xì)菌侵入血液循環(huán)，血培

養(yǎng)呈陽(yáng)性者。

皮下急性蜂窩織炎的手術(shù)位置和切口

手部急性化膿性感染的手術(shù)切口和范圍

膿毒癥：有SIRS表現(xiàn)的外科感染

菌血癥:膿毒癥的一種，血培養(yǎng)陽(yáng)性

比較G+、G-膿毒癥特點(diǎn)：

G+細(xì)菌引起的膿毒癥（主要由金葡菌引起）

1可有或無(wú)寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。

2病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、嘔吐，有轉(zhuǎn)移性膿腫,

易并發(fā)心肌炎。

3休克發(fā)生時(shí)間晚，血壓下降慢，病人多有澹妄和昏迷。

G-細(xì)菌引起的膿毒癥（大腸桿菌、綠膿桿菌等）

1突然寒戰(zhàn)起始，發(fā)熱呈間歇熱，嚴(yán)重時(shí)體溫不升或低于正常。

2有時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加不明顯或反見(jiàn)減少。

3休克發(fā)生早、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，四肢厥冷，紫綃，少尿無(wú)尿。

4多無(wú)轉(zhuǎn)移性膿腫。

膿毒癥共同的臨床表現(xiàn)

①起病急、重，快，體溫高達(dá)40℃~41°。或低體溫。

②頭痛、惡心、嘔吐、腹脹、貧血以及神志淡漠、煩燥、澹妄和昏

迷。

③心率快、脈搏細(xì)速，呼吸急促或困難

④肝脾大、黃疸、皮下瘀斑。

⑤可發(fā)展為膿毒性休克，器官衰竭。

實(shí)驗(yàn)室檢查

①WBC達(dá)2?3萬(wàn)以上，核左移出現(xiàn)幼稚型和毒性顆粒。

②酸中毒、肝腎損害，蛋白尿、管型及酮體。

③細(xì)菌培養(yǎng)（+）

全身性感染的治療(綜合治療一關(guān)鍵原發(fā)病灶的處理)

1、原發(fā)感染灶的處理：首要明確原發(fā)灶

a清創(chuàng)一引流，b解除梗阻，c注意靜脈導(dǎo)管d腸源性

2、抗菌藥物的應(yīng)用：采用及早、聯(lián)合、足量的原則。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果

調(diào)整用藥。注意真菌感染

3、支持療法：補(bǔ)充血容量、輸血漿、蛋白。

4、對(duì)癥療法：降溫、糾正電解質(zhì)紊亂等

5、抵抗炎癥介質(zhì)：活化蛋白C、中藥等

破傷風(fēng)：常和創(chuàng)傷相關(guān)聯(lián)的一種特異性感染，革蘭陽(yáng)性菌。

破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)

1、潛伏期

24小時(shí)?30日甚至數(shù)月，平均為7日

潛伏期越短，癥狀愈重，死亡率越高

2、前驅(qū)期

乏力、頭暈、頭痛、項(xiàng)肌或嚼肌酸痛，反射亢進(jìn)等

一般持續(xù)12?24小時(shí)

3、典型癥狀：肌肉強(qiáng)烈收縮

(1)、順序：嚼肌一面一頸項(xiàng)一背腹肌一四肢一膈、肋間肌。

(2)、表現(xiàn)：①開(kāi)口困難；②苦笑面容；③頸項(xiàng)強(qiáng)直；④角弓反

張；⑤四肢屈曲；⑥呼吸困難。

(3)、時(shí)間：持續(xù)數(shù)秒一數(shù)分

(4)、特點(diǎn)：⑴意識(shí)清楚；⑵無(wú)高熱

鑒別診斷

1化膿性腦膜炎：有“角弓反張”狀和頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀，無(wú)陣發(fā)性

痙攣，劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐等，神志有時(shí)不清。腦脊液檢查

有壓力增高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等

2、狂犬病：有瘋狗、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主，咽肌應(yīng)激性增

強(qiáng)，病人聽(tīng)見(jiàn)或看見(jiàn)水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水咽不下，大量流

涎。

3、潁下頜關(guān)節(jié)炎、子癲、瘠病等。

預(yù)防

⑴早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)（關(guān)鍵）

⑵人工被動(dòng)免疫：對(duì)傷口污染嚴(yán)重而又未經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)免疫者，應(yīng)立即

注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）以做緊急預(yù)防。早期，足量，注射前應(yīng)

做皮膚試驗(yàn)，皮試陽(yáng)性的病人應(yīng)采取脫敏療法。此外，應(yīng)同時(shí)使用

抗生素以殺死局部細(xì)菌。

治療：1.傷口處理敞開(kāi)引流清除壞死組織及異物用氧化劑如雙氧

水，高錦酸鉀溶液沖洗及濕敷傷口

2.中和毒素3.解除痙攣4.全身支持5.防治并發(fā)癥

外科應(yīng)用抗菌藥的適應(yīng)癥

1.用于治療感染：較嚴(yán)重的感染、無(wú)局限化傾向的感染、特異性感染

2.用于預(yù)防感染：潛在繼發(fā)感染率較高者一旦感染后果嚴(yán)重者

九創(chuàng)傷

清創(chuàng)術(shù):處理污染傷口，改善局部組織修復(fù)的條件，使其轉(zhuǎn)變成或接

近于清潔傷口，爭(zhēng)取達(dá)到一期愈合。

十燒傷

燒傷新九分法

將全身體表面積劃分為11個(gè)9%的等分，成人頭頸部占體表面積9%；

雙上肢各占9%；前后軀干及會(huì)陰部占3X9%；臀部及雙下肢占

5X9%+1%O兒童因頭部較大而下肢較小，應(yīng)相應(yīng)地增減。用于大面積

燒傷。

燒傷深度的鑒別：

深度燒傷深度外觀體征感覺(jué)拔毛試驗(yàn)溫度轉(zhuǎn)歸

I度傷及皮層紅斑無(wú)泡痛覺(jué)明顯痛增高3~7天痊愈

淺H度真皮乳頭水泡水腫劇痛痛增高「2周痊愈

深H度及真皮層小出血點(diǎn)跳痛微痛略低3~4周愈合

in度皮膚全層焦黃碳化痛覺(jué)喪失不痛易拔發(fā)涼周向心長(zhǎng)

燒傷嚴(yán)重性分度

分度'指標(biāo)TBSAIII度復(fù)合傷并發(fā)癥

輕度燒傷II<10%無(wú)無(wú)無(wú)

中度燒傷II1T30%IIK10%無(wú)無(wú)

重度燒傷TBSA31~50%mir20%無(wú)/有無(wú)/有

TBSA<30%IIK10%較重復(fù)合傷休克

呼吸道燒傷臟器損

害

特重?zé)齻?gt;50%III>20%或已有嚴(yán)重并發(fā)癥

吸入性損傷;習(xí)慣稱(chēng)呼吸道燒傷，較為危重的部位燒傷。

燒傷的現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)送與初期處理

1.迅速脫離熱源。

2.保護(hù)受傷部位。

3.維護(hù)呼吸道通暢。

4.其他救治措施：①大面積嚴(yán)重?zé)齻缙诒苊忾L(zhǎng)途轉(zhuǎn)送，休克期最

好就地抗休克或加做氣管切開(kāi)術(shù)；②安慰和鼓勵(lì)傷者，使其情緒穩(wěn)

定。

5.注意有無(wú)復(fù)合傷，對(duì)大出血、開(kāi)放性氣胸、骨折先施行相應(yīng)的急

救處理。

傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液:

補(bǔ)多少：總量=晶膠體+生理量（5%GS）

晶膠體生理量

成人TBSAXW(Kg)X1.5ml+2000ml

兒童TBSAXW(Kg)X2.0ml+60?80ml/Kg

嬰兒TBSAXW(Kg)X2.0ml+100ml/Kg

補(bǔ)什么：晶體：電解質(zhì)（平衡鹽液）

膠體：PlasmaorAlbumin

晶膠比：中重度燒傷體為0.5:1特重?zé)齻麨?:1

如何補(bǔ)：補(bǔ)液應(yīng)先快后慢，前8小時(shí)輸入晶膠體的1/2,另1/2在

第2、3個(gè)