外科重點

1低鉀血癥的常見原因：

1,長期進(jìn)食不足

2,應(yīng)用利尿劑

3,補液未補鉀，靜脈營養(yǎng)未補鉀

4,嘔吐，腸屢等丟鉀

5,鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，見于大量輸注葡萄糖和胰島素

2低鉀血癥臨床表現(xiàn)：

1,肌無力一軟癱等

2,消化道癥狀-口苦、惡心嘔吐、腸麻痹

3,心臟傳導(dǎo)及節(jié)律異常，心電T波低平雙向倒置，S-T降低，QT延長，U波出

現(xiàn)

4,堿中毒反常性酸尿即低鉀時可出現(xiàn)堿中毒，但尿呈酸性

3低鉀血癥治療：

1積極治療原發(fā)病，必要時補充K鹽

2盡量口服，不能口服者，靜脈補給（常用10%kcl）

3見尿補K,（尿量＞40ml/h）

4總量不宜過多（6g左右），濃度不宜過高（W0.3%）,速度不宜過快（V80d/分）

5嚴(yán)禁靜脈推注KCL

6糾正糖尿病酮癥酸中毒時，應(yīng)特別注意低K可能

3PH,正常范圍為7.35-7.45

4補液原則

先濃后淡，先快后慢

先晶體，后膠體

見尿補K,靈活掌握

外科休克

1休克是一種由多種病因引起、但最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不

足以及細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。氧供給不足和需

求增加是休克的本質(zhì)，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是休克的特征。

2休克死亡的三大原因：肺、腎、心功能衰竭

3臨床分期

-休克代償期（或休克前期）

血容量I（＜20%）：血壓正常，舒張壓稍高，脈壓縮小，尿量正?；驕p少；

交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)t：精神緊張，面色蒼白，手足濕冷，心率加速，過

度換氣；

二休克抑制期（或休克期）

主要病理生理變化：血容量減少（＞20%）,血管容積增大，心排血量降低

組織缺氧加重：皮膚粘膜紫維，四肢濕冷，脈搏細(xì)速，血壓測不出

神志不清或昏迷，尿量減少，呼吸困難

4中心靜脈壓（CVP）：反映全身血容量和心功能（右心前負(fù)荷）

5外科休克的治療

原則：抓住主要矛盾，盡快消除病因，穩(wěn)定生命體征及內(nèi)環(huán)境；

核心處理：

補充血容量基本措施

改善心功能重要方面

改善微循環(huán)中心環(huán)節(jié)

主要方法:

補充血容量+血管擴(kuò)張劑+糾酸（寧酸勿堿）+激素

6低血容量性休克

各種導(dǎo)致有效循環(huán)血量降低而發(fā)生的休克都可稱為低血容量性休克。

7感染性休克

繼發(fā)于釋放內(nèi)毒素的革蘭氏陰性桿菌感染的休克，也稱為內(nèi)毒素性休克;

8失血性休克補液原則：

中心靜脈壓血壓原因處理原則

低低血容量嚴(yán)重不足充分補液

低正常血容量不足適當(dāng)補液

高低心功能不全或血容量給強心藥物，糾正酸中毒，舒張

相對過多血管

高正常容量血管過度收縮舒張血管

正常低心功能不全或血容量補液試驗

不足

圍手術(shù)期處理

1定義：從病人因需要手術(shù)治療而入院到出院為止

2手術(shù)性質(zhì)分類

1急癥手術(shù)：由于病情急迫，需要在最短的時間內(nèi)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，然后迅速施

行手術(shù)。

2限期手術(shù)：手術(shù)時間可以選擇，但有一定限度，不宜過久的推遲，應(yīng)在盡可能

短的時間內(nèi)作好術(shù)前準(zhǔn)備。

3擇期手術(shù):施行手術(shù)的早晚，不影響手術(shù)的效果，可以進(jìn)行充足的術(shù)前準(zhǔn)備。

3成人從術(shù)前8-12小時開始禁食，術(shù)前4小時開始禁止飲水

4結(jié)直腸手術(shù)需行清潔灌腸

5縫線拆除與切口愈合等級

縫線的拆除時間

頭、面、頸部4-5日

下腹部、會陰部6~7日

胸部、上腹部、背部、臀部7~9日

四肢10-12日

減張線14日

6切口分類

①清潔切口，用“I”代表（甲狀腺手術(shù)）

②可能污染切口，用“II”代表（胃手術(shù)）

③污染切口，用“III”代表（闌尾穿孔）

切口愈合等級也有三級

①甲級愈合，用“甲”字代表

②乙級愈合，用“乙”字代表

③丙級愈合，用“丙”字代表

7手術(shù)后并發(fā)癥的防治

一、切口并發(fā)癥（原因、診斷、防治）

（一）血腫、積血、血清腫、切口感染

原因：消毒不嚴(yán)，止血技術(shù)缺陷，異物，局部血供不良，抵抗力弱

診斷：3-4日后，切口部位不適感，腫脹，血液外滲，切口疼痛加重，體溫升高,

局部紅腫熱痛，白細(xì)胞高

防治：嚴(yán)格無菌技術(shù)，嚴(yán)格止血，及時拆線引流，抽吸壓迫，加強抗感染處理

（二）切口裂開

原因：營養(yǎng)不良，切口縫合缺陷腹內(nèi)壓突然增高

診斷：一周左右,腹部突然用力時切口痛和突然松開，腸或網(wǎng)膜膨出,流淡紅血水。

防治:減張縫合，良好麻醉下無張力縫合，解除腹脹，咳嗽時平臥，腹部加壓包扎。

二、手術(shù)后出血

原因：止血不徹底，創(chuàng)面滲血，痙攣小動脈端舒張，結(jié)扎線脫落

診斷：引流管血＞100ml/h,切開敷料滲濕出血表現(xiàn)

治療:再次手術(shù)止血

三、術(shù)后感染

（一）肺部感染與肺不張

原因：大手術(shù)后呼吸受限，吸煙，老年急慢性呼吸道感染

診斷:發(fā)熱，呼吸心率快，肺部羅音,X線檢查異常，白細(xì)胞增高

防治:練習(xí)深呼吸，術(shù)后避免限制呼吸的固定，鼓勵咳嗽，減少氣管內(nèi)分泌

（二）、尿路感染

原因：尿潴留

診斷：（膀胱炎，急性腎盂腎炎）

防治：防止尿潴留，合理應(yīng)用抗生素

（三）、腹腔膿腫和腹膜炎

（四）、下肢深靜脈血栓形成

（五）、其它

外科感染

1外科感染：指需要手術(shù)治療的感染性疾病

2分類

按致病菌分：

⑴非特異性：化膿性感染，一般感染（局部、全身）。致病菌——葡萄球菌、鏈

球菌、大腸桿菌等。

⑵特異性：特定致病菌引起特定的感染——結(jié)核病、破傷風(fēng)、氣性壞疽等。病程

演變和治療處置上與化膿性感染不同，可以引起較為獨特的病變。

3致病菌的作用與其胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素等有關(guān)，稱為病菌毒素

4臨床表現(xiàn)

（~）局部:

紅、腫、熱、痛、功能障礙。

病理基礎(chǔ)：充血，滲出，壞死。

（-）器官-系統(tǒng)功能障礙

泌尿系統(tǒng)感染一尿頻、尿急

肝膿腫一腹痛、黃疸

（三）全身：無一有

1.發(fā)熱、頭痛、全身無力、食欲減退；貧血、營養(yǎng)不良;

2.嚴(yán)重時-感染性休克。

（四）特殊表現(xiàn):

破傷風(fēng)一肌強直性痙攣

氣性壞疽一皮下捻發(fā)音

5治療

（-）局部治療：

1.保護(hù)感染部位：局部制動，肢體抬高；

2.外用藥；理療

3.手術(shù)：⑴炎癥病灶切除（闌尾炎）；

⑵炎癥部位切開減壓；

⑶膿腫切開引流：

I,口大；n,位低；m,打開間隔；iv,置放引流。

（二）抗感染藥物的應(yīng)用

（三）全身治療：

i.支持療法：

⑴充分休息;

⑵高熱量消化飲食；

⑶輸血補液，糾正水電平衡；

⑷對癥：止痛，降溫。

⑸增強免疫力：丙種球蛋白……

⑹激素：改善中毒，促進(jìn)炎癥吸收。

2.抗菌素應(yīng)用：

3.清熱消炎片。

6疳

一個毛囊及所屬皮脂腺的急性化膿性感染。致病菌——金色葡萄球菌

7癰

多個相鄰毛囊及所屬皮脂腺，或汗腺的急性化膿性感染。致病菌：金色葡萄球菌

8急性蜂窩織炎

皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織等疏松結(jié)締組織的急性化膿性感染。

致病菌：溶血性鏈球菌——易擴(kuò)散，金色葡

萄球菌——易局限成膿腫

9丹毒

皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥致病菌：溶血性鏈球菌途徑：由小創(chuàng)口入侵

10甲溝炎：

甲溝或其周圍的組織感染，多因小的損傷而引起

11全身性外科感染，主要指菌血癥和膿毒癥

膿毒癥：指因感染引起的全身性炎癥反應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸有明顯變化者。

菌血癥：膿毒癥的一種，即血培養(yǎng)檢出病原菌者。目前多指臨床有明顯感染癥狀

的菌血癥

創(chuàng)傷

1創(chuàng)傷定義：是指機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功

能障礙

2創(chuàng)傷愈合的類型

一期愈合：組織修復(fù)以原來的細(xì)胞為主，僅含少量纖維組織，局部無感染、血腫

或壞死組織，再生修復(fù)過程迅速，結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)良好。多見于損傷程度輕、范

圍小、無感染的傷口或創(chuàng)面

二期愈合：以纖維組織修復(fù)為主，不同程度地影響結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)，多見于損傷

程度重、范圍大、壞死組織多，且常伴有感染而未經(jīng)合理的早期外科處理的傷口

3影響創(chuàng)傷愈合的因素

局部因素：

感染：是最常見的原因

損傷范圍大、壞死組織多，或有異物存留的傷口

局部血循環(huán)障礙使組織缺血缺氧

采取的措施不當(dāng)（局部制動不足，包扎或縫合過緊等）造成組織繼發(fā)性損傷

全身性因素：營養(yǎng)不良、大量使用細(xì)胞增生抑制劑、免疫功能低下及全身性嚴(yán)重

并發(fā)癥

4創(chuàng)傷并發(fā)癥

感染

休克早期失血性晚期膿毒性

脂肪栓塞綜合征骨折

應(yīng)激性潰瘍

凝血功能障礙

器官功能障礙

5檢查創(chuàng)傷的注意事項

1發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血等，必須立即搶救，不應(yīng)單純?yōu)榱藱z查而耽誤搶

救時機(jī)

2檢查步驟應(yīng)盡量簡捷，詢問病史和體格檢查可以同時進(jìn)行。檢查動作必須謹(jǐn)慎

輕巧，切勿在檢查中加重?fù)p傷

3重視癥狀明顯的部位，同時應(yīng)仔細(xì)尋找比較隱蔽的損傷

4接收多個病人時，不可忽視不出聲的病人。因為有窒息、深度休克或昏迷的病

人已不能呼喚呻吟

5一時難以診斷清楚的損傷，應(yīng)在對癥處理過程中密切觀察，爭取及早診斷

6急救

1急救的目的：挽救生命，優(yōu)先解除危及傷員生命的情況，

2必須優(yōu)先搶救的急癥主要包括心跳、呼吸驟停、窒息、大出血、張力性氣胸和

休克等

3常用的急救技術(shù)主要有復(fù)蘇、通氣、止血、包扎、固定和后送等

7常用止血方法

1指壓法：用手指壓迫動脈經(jīng)過骨骼表面的部位，達(dá)到止血目的

2加壓包扎法：最為常用，一般小動脈和靜脈損傷出血均可用此法止血

3填塞法：用于肌肉、骨端等滲血

4止血帶法：一般用于四肢傷大出血，且加壓包扎無法止血的情況

8使用止血帶注意事項

1使用止血帶時，接觸面積應(yīng)較大，以免造成神經(jīng)損傷

2止血帶的位置應(yīng)靠近傷口的最近端

3局部充氣式止血帶最好，緊急情況下，可使用橡皮管、三角巾或繃帶等代替，

但應(yīng)在止血帶下放好襯墊物

4不必縛扎過緊，以能止住出血為度

5應(yīng)每隔1小時放松1-2分鐘，且使用時間一般不應(yīng)超過4小時

6上止血帶的傷員必須有顯著標(biāo)志，并注明啟用時間，優(yōu)先后送

7松解止血帶之前，應(yīng)先輸液或輸血，補充血容量，打開傷口，準(zhǔn)備好止血器材,

然后再松止血帶

8因止血帶使用時間過長，遠(yuǎn)端肢體已發(fā)生壞死者，應(yīng)在原止血帶的近端加上新

止血帶，然后再行截肢術(shù)

9包扎敷料應(yīng)超出傷口邊緣5-10cm

10固定范圍-?般應(yīng)包括骨折處遠(yuǎn)和近端的兩個關(guān)節(jié)

11傷口出血者，應(yīng)先止血并包扎，然后再固定

12對昏迷傷員，搬運時必須保持呼吸道通暢，可采用半臥位或側(cè)臥位

13循環(huán)支持，主要是積極抗休克

14開放性創(chuàng)傷的處理：

開放性創(chuàng)傷均需手術(shù)處理，總的目的是為了修復(fù)斷裂的組織，

傷口可分為清潔傷口，污染傷口，感染傷口

傷口或組織內(nèi)存有異物，應(yīng)盡量取出以利于組織修復(fù)

開放性創(chuàng)傷者應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素治療

污染和感染傷口還要根據(jù)傷情和感染程度考慮使用抗菌藥

15清創(chuàng)術(shù)

1目的：將污染傷口變成清潔傷口，以期達(dá)到一期愈合

2步驟：

1無菌敷料覆蓋傷口，無菌刷及肥皂液清洗周圍皮膚

2去除傷口敷料，取出明顯可見的異物，血塊及脫落的組織碎片，生理鹽水反

復(fù)沖洗

3常規(guī)消毒鋪巾

4沿原切口切除創(chuàng)緣皮膚l-2mm,必要時擴(kuò)創(chuàng)

5由淺入深切除壞死組織，清楚血腫，異物，酌情修復(fù)損傷的肌腱和神經(jīng)

6徹底止血

7再次生理鹽水沖洗傷口，污染重的雙氧水沖洗再以生理鹽水沖洗

8清創(chuàng)后，傷后時間短，污染輕者可予縫合

腹夕卜疝

1疝（henia）：體內(nèi)某個臟器或組織離開其正常的解剖部位，通過先天或后天形

成的薄弱點，缺損或孔隙進(jìn)入另一部位

2腹外疝：由腹腔內(nèi)的臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱點向體表突出

3腹內(nèi)疝：由臟器或組織進(jìn)入腹腔內(nèi)的間隙囊內(nèi)形成

4腹外疝的病因：腹壁強度降低和腹內(nèi)壓增高

5疝內(nèi)容物以進(jìn)入小腸最為多見

6易復(fù)性疝，內(nèi)容物容易回納腹腔

7難復(fù)性疝，不能或不能完全回納入腹腔但并不引起嚴(yán)重癥狀（無血運障礙）（此

種疝的內(nèi)容物多為大網(wǎng)膜）

8滑動疝構(gòu)成疝囊壁的一-部分為疝內(nèi)容物的一部分：如盲腸，乙狀結(jié)腸，膀胱

等

9嵌頓性疝:疝內(nèi)容物強行擴(kuò)張疝囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，又將

內(nèi)容物卡主，使其不能回納（多有血流受阻一疼痛癥狀）

10絞窄性疝:疝內(nèi)容物動脈血流完全阻斷（阻斷-壞死-感染）

11在手術(shù)處理嵌頓或絞窄性疝時，應(yīng)準(zhǔn)確判斷腸管活力，特別應(yīng)警惕有無逆行

性嵌頓，術(shù)中必須把腹腔內(nèi)有關(guān)腸神牽出檢查

12直疝三角的外側(cè)邊是腹壁下動脈，內(nèi)側(cè)邊為腹直肌外側(cè)緣，底邊為腹股溝韌

帶

13斜疝：基本癥狀:是腹股溝區(qū)出現(xiàn)一可復(fù)性腫塊

14斜疝直疝

發(fā)病年齡多見與兒童與青壯年多見于老年

突出途徑經(jīng)腹股溝管突出由直疝三角突出

進(jìn)入陰囊可進(jìn)入決不

疝塊外形橢圓形或梨形，有蒂半球形，基底較寬

壓住內(nèi)環(huán)疝塊不再突出仍可突出

關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方

疝囊頸在腹壁下A外側(cè)囊頸在腹壁下內(nèi)

嵌頓機(jī)會較多極少

15腹外疝治療：

1非手術(shù)治療

不需做的：一歲以下嬰幼兒暫不手術(shù)

不能做的：年老體弱伴有嚴(yán)重并發(fā)癥

2手術(shù)治療

最有效的治療方法是手術(shù)修補。

傳統(tǒng)的疝修補術(shù)：手術(shù)的基本原則是疝囊高位結(jié)扎、加強或修補腹股溝管管壁

16加強腹股溝后壁的方法

①巴西尼（Bassini）法:此法應(yīng)用最廣，適用于成人腹股溝斜疝，腹壁一般性薄

弱者

②赫爾期坦（Halsted）法:此法也適用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索

移位較高，可能影響其發(fā)育，適于老年人大斜疝

③麥克凡（MeVay）法:此式適用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和復(fù)

發(fā)性斜疝。加強后壁的方法亦宜于不同情況的腹股溝直疝修補，股疝修補

急性化膿性腹膜炎

1腹腔是壁層和臟層之間的潛在間隙，是人體最大的漿膜腔

2急性彌漫性腹膜炎，繼發(fā)性腹膜炎致病菌多為大腸桿菌、厭氧菌

3原發(fā)性腹膜炎，細(xì)菌入腹途徑：血行播散、上行感染、直接擴(kuò)散、透壁性感染

4急性腹膜炎的主要臨床表現(xiàn)

早期為腹膜刺激癥狀如（腹痛、壓痛、腹肌緊張和反跳痛等），后期由于感染和

毒素吸收，主要表現(xiàn)為全身感染中毒癥狀

（-）腹痛

1這是腹膜炎最主要的癥狀

2疼痛的程度隨炎癥的程度而異。但一般都很劇烈，不能忍受，且呈持續(xù)性。深

呼吸、咳嗽，轉(zhuǎn)動身體時都可加劇疼痛,故病人不顧變動體位

3疼痛多自原發(fā)灶開始，炎癥擴(kuò)散后漫延及全腹，但仍以原發(fā)病變部位較為顯著

（二）惡心、嘔吐：

1此為早期出現(xiàn)的常見癥狀。

2開始時因腹膜受刺激引起反射性的惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。

3后期出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時，嘔吐物轉(zhuǎn)為黃綠色之含膽汁液，甚至為棕褐色糞樣

腸內(nèi)容物

4嘔吐頻繁可呈現(xiàn)嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂

（三）體溫、脈搏：

1其變化與炎癥的輕重有關(guān)。

2突然發(fā)病的腹膜炎，開始時體溫可以正常，之后逐漸升高。原發(fā)病為炎癥，體

溫更加增高

3老年衰弱者，體溫不一定隨病情加重而升高

4脈搏通常隨體溫的升高而加快

5如果脈搏增快而體溫反而下降，多為病情惡化的征象，必須及早采取有效措施

（四）感染中毒癥狀：

1當(dāng)腹膜炎進(jìn)入嚴(yán)重階段時，常出現(xiàn)高燒、大汗、口干、脈快，呼吸淺促等全身

中毒表現(xiàn)

2后期由于大量毒素吸收，病人脈搏細(xì)弱，體溫劇升或下降，血壓下降，神志恍

惚，出現(xiàn)重度缺水，休克，代謝酸中毒

3若病情繼續(xù)惡化，終因肝腎功能衰弱及呼吸循環(huán)衰竭而死亡

（五）腹部體征：

1.明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失，腹脹加重常是判斷病情發(fā)展的一個重要標(biāo)志

2.壓痛反跳痛是腹膜炎的主要體征，始終存在，通常是遍及全腹而以原發(fā)病灶部

位最為顯著。

3.腹肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同而有輕重不一

4.突發(fā)而劇烈的刺激，胃酸和膽汁這種化學(xué)性的刺激，可引起強烈的腹肌緊張,

甚至呈“木板樣”強直，臨床上叫“板樣腹”

5.老年人，幼兒，或極度虛弱的病人，腹肌緊張可以很輕微而被忽視

6胃腸道穿孔時，因腹腔內(nèi)有大量游離氣體平臥位叩診時常發(fā)現(xiàn)肝濁音界縮小或

消失

7腹腔內(nèi)積液多時，可以叩出移動性性濁音

8聽診常發(fā)現(xiàn)腸鳴音減弱或消失

9直腸指診時，如直腸前窩飽滿及觸痛，則表示有盆腔感染存在或形成盆腔膿腫

5急性腹膜炎診斷

1根據(jù)腹痛病史，結(jié)合典型體征，白細(xì)胞計數(shù)及腹部X線檢查等，診斷急性腹膜

炎一?般并不困難。明確發(fā)病原因是診斷急性腹膜炎的重要環(huán)節(jié)

2腹肌的程度并不一定反應(yīng)腹內(nèi)病變的嚴(yán)重性。不能單憑某一項重要體征的有無

而下結(jié)論，要進(jìn)行全面分析

3一般空腔臟器穿孔引起的腹膜炎多是桿菌為主的感染

4對病因?qū)嵲陔y以確定而又有肯定手術(shù)指癥的病例，則應(yīng)盡早進(jìn)行剖腹探查以便

及時發(fā)現(xiàn)和處理原發(fā)病灶，不應(yīng)為了等待確定病因而延誤手術(shù)時機(jī)

6急性腹膜炎鑒別診斷

（一）內(nèi)科疾病：

1胸部疾?。悍窝住⑿啬ぱ?、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛，疼痛也可

因呼吸活動而加重。但詳細(xì)追問疼痛的情況，細(xì)致檢查胸部，加以腹部缺乏明顯

和肯定的壓痛及反跳痛，即可作出判斷

2腹部疾病：急性胃腸炎、痢疾等也有急性腹痛、惡心、嘔吐、高熱、腹部壓

痛等，易誤認(rèn)為腹膜炎，腹部壓痛不重、無腹肌緊張、聽診腸鳴音增強，均有助

于排除腹膜炎的存在

3其他，如急性腎盂腎炎、糖尿病酮中毒、尿毒癥等也均可有不同程度的急性腹

痛、惡心、嘔吐等癥狀，而無腹膜炎的典型體征，只要加以分析，應(yīng)能鑒別

（二）急性腸梗阻

1多數(shù)急性腸梗阻具有明顯的陣發(fā)性腹部絞痛、腸鳴音亢進(jìn)，腹脹，而無肯定壓

痛及腹肌緊張，易與腹膜炎鑒別。

2如梗阻不解除，腸壁水腫郁血，腸蠕動由亢進(jìn)轉(zhuǎn)為麻痹，臨床可出現(xiàn)鳴音減弱

或消失，易與腹膜炎引起腸麻痹混淆

3除細(xì)致分析癥狀及體征，并通過腹部X線攝片和密切觀察等予以區(qū)分外，必要

時需作剖腹探查，才能明確

（三）急性胰腺炎

1水腫性或出血壞死性胰腺炎均有輕重不等的腹膜刺激癥狀與體征，但并非腹膜

感染

2在鑒別時，血清或尿淀粉酶升高有重要意義，從腹腔穿刺液中測定淀粉酶值有

時能肯定診斷

7急性腹膜炎治療：

治療原則上是極積消除引起腹膜炎之病因

非手術(shù)治療：

①體位：在無休克時，病人應(yīng)取半臥位

②禁食：對胃腸道穿孔病人必須絕對禁食，

③糾正水電解質(zhì)紊亂和酸磴失調(diào)

④抗菌素

⑤補充熱量與營養(yǎng)

⑥鎮(zhèn)痛

手術(shù)治療

8膈下膿腫：膿液積聚在一側(cè)或兩側(cè)的膈肌下與橫結(jié)腸及其系膜的間隙內(nèi)

胃十二指腸疾病

1胃小彎：來自腹腔動脈干的胃左動脈和肝固有動脈的胃右動脈

胃大彎：來自胃十二指腸動脈的胃網(wǎng)膜右動脈和脾動脈的胃網(wǎng)膜左動脈

2胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，稱為胃十二指腸潰瘍。胃

潰瘍多發(fā)生在胃小彎，十二指腸潰瘍主要在球部。

3胃潰瘍的手術(shù)適應(yīng)癥：

1潰瘍合并急性穿孔

2潰瘍合并機(jī)械性幽門梗阻

3潰瘍急性大出血

4胃潰瘍惡變

5內(nèi)科治療無效或療效不鞏固的慢性潰瘍

4胃潰瘍常用的手術(shù)方式是遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，胃腸道重建以胃十二指腸吻合

(BillrothI式)為宜。I型胃潰瘍通常采用遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，胃的切除范圍在50%

左右，行胃十二指腸吻合;II,川型胃潰瘍宜采用遠(yuǎn)端胃大部切除加迷走神經(jīng)干切

斷術(shù)，BillrothI式吻合，如十二指腸炎癥明顯或是有嚴(yán)重癱痕形成，則可行

Billrothn式胃空腸吻合;W型，即高位小彎潰瘍處理困難。根據(jù)潰瘍所在部位的

不同可采用切除潰瘍的遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，可行BillrothU式胃空腸吻合，為防

止反流性食管炎也可行RouxenY胃空腸吻合。

5十二指腸潰瘍手術(shù)治療的適應(yīng)證主要是出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥:急性穿孔大出血和癱

痕性幽門梗阻，以及經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍

6胃十二指腸并發(fā)癥：穿孔、出血、梗阻、壞死

7潰瘍臨床表現(xiàn)：

多數(shù)病人既往有潰瘍病史，穿孔前數(shù)日潰瘍病癥狀加劇。情緒波動、過度疲勞、

刺激性飲食或服用皮質(zhì)激素藥物等常為誘發(fā)因素。穿孔多在夜間空腹或飽食后突

然發(fā)生，表現(xiàn)為驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹，病人疼痛難忍，可有

面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降等表現(xiàn)。常伴惡心、嘔吐。當(dāng)胃內(nèi)容

物沿右結(jié)腸旁溝向下流注時，可出現(xiàn)右下腹痛，疼痛也可放射至肩部。當(dāng)腹腔

有大量滲出液稀釋漏出的消化液時，腹痛可略有減輕。由于繼發(fā)細(xì)菌感染，出現(xiàn)

化膿性腹膜炎，腹痛可再次加重。偶爾可見潰瘍穿孔和潰瘍出血同時發(fā)生。潰瘍

穿孔后病情的嚴(yán)重程度與病人的年齡、全身情況、穿孔部位、穿孔大小和時間以

及是否空腹穿孔密切有關(guān)。

體檢時病人表情痛苦，仰臥微屈膝，不愿移動，腹式呼吸減弱或消失;全腹壓

痛、反跳痛，腹肌緊張呈“板樣”強直，尤以右上腹最明顯。叩診肝濁音界縮小

或消失，可有移動性濁音;聽診腸鳴音消失或明顯減弱。病人有發(fā)熱，實驗室檢

查示白細(xì)胞計數(shù)增加，血清淀粉酶輕度升高。在站立位X線檢查時，80%的病

人可見隔下新月狀游離氣體影。

8潰瘍鑒別診斷（大題目，病案題）

1.急性膽囊炎表現(xiàn)為右上腹絞痛或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)加劇，疼痛向右肩放射，

伴畏寒發(fā)熱。右上腹局部壓痛、反跳痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性。

膽囊壞疽穿孔時有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，但X線檢查隔下無游離氣體。B超提示膽

囊炎或膽囊結(jié)石。

2.急性胰腺炎急性胰腺炎的腹痛發(fā)作一般不如潰瘍急性穿孔者急驟，腹痛多位

于上腹部偏左并向背部放射。腹痛有一個由輕轉(zhuǎn)重的過程，肌緊張程度相對較

輕。血清、尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明顯升高。X線檢查隔下無游離氣體，CT,B

超提示胰腺腫脹。

3.急性闌尾炎潰瘍穿孔后消化液沿右結(jié)腸旁溝流到右下腹，引起右下腹痛和腹

膜炎體根可與急性闌尾炎相混。但闌尾炎一般癥狀比較輕體征局限于右下腹，

無腹壁板樣強直，X線檢查無隔下游離氣體

9胃十二指腸潰瘍大出血臨床表現(xiàn)：

嘔血、柏油樣黑便、休克、貧血、體征

10胃十二指腸潰瘍大出血治療

1.補充血容量

2.留置鼻胃管

3.急診纖維胃鏡檢查可明確出血病灶

4.止血、制酸、生長抑素等藥物的應(yīng)用

5.急癥手術(shù)止血

11嘔吐物含大量宿食有腐敗酸臭味，但不含膽汁

12手術(shù)方式

1.胃的切除范圍

高泌酸的十二指腸潰瘍與II、III型胃潰瘍切除范圍應(yīng)不少于胃的60%,低泌酸

的工型胃潰瘍則可略?。ǎ?0%左右）

2潰瘍病灶的處理胃潰瘍病灶應(yīng)盡量予以切除

3吻合口的位置與大小胃切除后，胃空腸吻合可置于橫結(jié)腸前或橫結(jié)腸后。

4近端空腸的長度與走向越靠近十二指腸的空腸，粘膜抗酸能力越強，日后發(fā)生

吻合口潰瘍的可能性越小。

13胃大部切除后胃腸道重建基本方式是胃十二指腸吻合或胃空腸吻合。

1.畢(Billroth)I式胃大部切除術(shù)遠(yuǎn)端胃大部切除后，將殘胃與十二指腸吻合

2.畢(Billroth)II式胃大部切除術(shù)即切除遠(yuǎn)端胃后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端，殘胃

和上端空腸端側(cè)吻合

14術(shù)后早期并發(fā)癥

1損傷重要鄰近器官

2術(shù)后胃出血

3十二指腸殘端破裂

4吻合部排泄障礙

5輸入神梗阻

6空腸輸出神梗阻

7手術(shù)后出血、壞死性胰腺炎

15術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥

1.堿性反流性胃炎

2.傾倒綜合征(dumpingsyndrome)系由于胃大部切除術(shù)后，原有的控制胃排空

的幽門竇、幽門括約肌及十二指腸球部解剖結(jié)構(gòu)不復(fù)存在，加上部分病人胃腸

吻合口過大(特別是畢n式)，導(dǎo)致胃排空過速所產(chǎn)生的一系列綜合征。

3.潰瘍復(fù)發(fā)

4.營養(yǎng)性并發(fā)癥

5.迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉

6.殘胃癌胃十二指腸潰瘍病人行胃大部切除術(shù)后5年以上殘余胃發(fā)生的原發(fā)

癌稱殘胃癌。

16胃癌大體分型

1.早期胃癌，即胃癌僅限于粘膜或粘膜下層者，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移，均為早期胃癌。

2.進(jìn)展期胃癌，分四型：I型（結(jié)節(jié)型）：為邊界清楚突入胃腔的塊狀癌灶；II型

（潰瘍限局型）：為邊界清楚并略隆起的潰瘍狀癌灶；in型（潰瘍浸潤型）：為邊界

模糊不清的浸潤性潰瘍狀癌灶；w型（彌漫浸潤型）：癌腫沿胃壁各層全周性浸潤

生長導(dǎo)致邊界不清。若全胃受累胃腔縮窄、胃壁僵硬如革囊狀，稱皮革胃

腸梗阻（每年必考7-8分）

1腸梗阻：任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道，稱腸梗阻

2病因和分類

按基本病因分為三類：

一，機(jī)械性腸梗阻，臨床最常見，是使腸內(nèi)容物通過發(fā)生障礙，常有下列三種

原因：A.腸管堵塞B.腸腔受壓C.腸壁病變

二，動力性腸梗阻，無器質(zhì)性的腸腔狹窄，較機(jī)械性腸梗阻為少

分二類：麻痹性腸梗阻，痙攣性腸道梗阻

三，血運性腸梗阻，是由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙。繼

而發(fā)生腸麻痹，而使腸內(nèi)容物不能運行。

按有無血運障礙分為二類：單純性腸梗阻，絞窄性腸梗阻

若一段腸管兩端完全阻塞稱閉神性腸梗阻

其他分類

按部位分：高位腸梗阻，低位腸梗阻

按梗阻程度分：完全性腸梗阻，不完全性腸梗阻

按發(fā)展快慢：急性腸梗阻，慢性腸梗阻

3擴(kuò)張腸管和癟陷腸管交界處即為梗阻所在

4腸梗阻臨床表現(xiàn)：

一、腹痛

陣發(fā)性絞痛，是機(jī)械性腸梗阻的特征，梗阻部位越高，疼痛頻率越高。

持續(xù)性陣發(fā)性加劇的絞痛提示缺血（絞窄）性腸梗阻或機(jī)械性腸梗阻伴感染。

持續(xù)性脹痛，無絞痛提示麻痹性腸梗阻。

二、嘔吐

高位梗阻嘔吐早、頻繁，吐出物是膽汁樣物。低位梗阻嘔吐遲、次數(shù)稀疏、量多、

稠，吐出糞臭樣物。結(jié)腸梗阻嘔吐遲，以腹脹為主。吐出咖啡樣物或血性物提示

絞窄性腸梗阻。

三、腹脹

高位梗阻，一-般無腹脹，可有胃型。低位梗阻腹脹出現(xiàn)遲、有腸型。

結(jié)腸梗阻腹脹出現(xiàn)早。不均勻腹脹提示絞窄性腸梗阻。

四、停止肛門排便排氣

見于急性完全性腸梗阻。

梗阻初期、高位梗阻、不全性梗阻可有肛門排便排氣。

血性便或果醬便見于絞窄性腸梗阻、腸套疊、腸系膜血管栓塞等。

5如何判斷絞窄性梗阻？

1腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼

痛。腸鳴音可不亢進(jìn)。有時出現(xiàn)腰背部痛，嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁。

2病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著。

3有明顯腹膜刺激征，體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞計數(shù)升高。

4腹脹不對稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊（脹大的腸稗）。

5嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。

6經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無明顯改善。

7腹部X線檢查見孤立、突出脹大的腸褸、不因時間而改變位置，或有假腫瘤狀

陰影；又或腸間隙增寬，提示有腹腔積液。

6腸梗阻治療：

治療原則：矯正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻。

基礎(chǔ)療法

①禁食、胃腸減壓

A.是治療腸梗阻的重要方法之一

B.胃腸減壓的作用

②矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡

A.是極重要的措施

B.根據(jù)不同情況靜脈輸注葡萄

糖、等滲鹽水、電解質(zhì)、血漿、全血、血漿代用品等。

③防治感染和中毒：應(yīng)用抗腸道細(xì)菌的抗生素，對于防治細(xì)菌感染，減少毒素的

產(chǎn)生有一定作用。

④對癥治療：應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、止痛劑。

7腸套疊三大典型癥狀：腹痛、血便、腹部腫塊

闌尾炎

i急性闌尾炎臨床病理分型

急性單純性闌尾炎

急性化膿性闌尾炎

急性壞疽性闌尾炎伴穿孔

闌尾周圍膿腫

2急性闌尾炎轉(zhuǎn)歸

炎癥消退

炎癥局限

炎癥擴(kuò)散

3急性闌尾炎臨床癥狀與體征

-腹痛：典型腹痛發(fā)作始于上腹，逐漸移向臍部，數(shù)小時(6-8h)后轉(zhuǎn)移并

局限于右下腹。很多病人有典型的轉(zhuǎn)移性腹痛特點

胃腸道癥狀

?全身癥狀

?腹部體征-----腹膜刺激征包塊右下腹壓痛：麥?zhǔn)宵c

結(jié)腸充氣實驗

閉孔內(nèi)肌實驗

腰大肌實驗

4急性闌尾炎診斷

1、真實可靠的病史

2、轉(zhuǎn)移性右下腹痛

3、伴隨消化道癥狀

4、周身不適性反應(yīng)

5、局部的陽性體癥

右下腹壓痛、腹膜刺激癥、結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗

閉孔內(nèi)肌試驗、Sherren三角過敏征、直腸指診檢查

5急性闌尾炎除外其它鑒別診斷

1）與本科疾病鑒別：

潰瘍病穿孔；急性膽囊炎；急性胰腺炎、急性腸梗阻等

2）與婦產(chǎn)科疾病鑒別：

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；宮外妊；卵泡破裂出血；急性輸卵管炎；急性盆腔炎

3）與泌尿科疾病鑒別：

右輸尿管結(jié)石；急性腎盂腎炎；急性前列腺炎等。

4）與內(nèi)科疾病鑒別：

急性腸系膜淋巴結(jié)炎；右側(cè)大葉性肺炎；右側(cè)胸膜炎；急性胃腸炎；原發(fā)性

腹膜炎等。

5）與回盲部病變鑒別：

回盲部腫瘤；回盲部結(jié)核；Chrohn's病；Meeker憩室等

6急性闌尾炎治療原則：

1）病程＜72小時；

2）早期診斷明確；

3）手術(shù)切除闌尾；

4）防止其并發(fā)癥。

結(jié)、直腸疾病

1直腸系膜：值的是在中下段直腸的后方和兩側(cè)包裹著直腸的、形成半圈1.5-

2.0cm厚的結(jié)締組織，內(nèi)含動脈、靜脈、淋巴組織及大量脂肪組織，上自第3舐

椎前方，下達(dá)盆膈。

2肛墊：位于直腸、肛管結(jié)合處，亦稱直腸肛管移行區(qū)（痔區(qū)）。該區(qū)為宜環(huán)狀、

約1.5cm寬的海綿組織帶，富含血管、結(jié)締組織及與平滑肌纖維相混合的纖維肌

性組織（Treitz肌）。

3齒狀線名解，齒狀線上下比較

齒狀線是直腸與肛管的交界線

1齒狀線以上是粘膜，受自主神經(jīng)支配，無疼痛感；齒狀線一下為皮膚，受陰部

內(nèi)神經(jīng)支配，痛感敏銳。

2齒狀線以上由直腸上、下動脈供應(yīng)，齒狀線一下屬肛管動脈供應(yīng)

3齒狀線以上的直腸上靜脈叢通過直腸上靜脈回流至門靜脈；齒狀線以下的直腸

下靜脈叢通過肛管靜脈回流至腔靜脈

4齒狀線以上的淋巴引流主要入腹主動脈旁或骼內(nèi)淋巴結(jié)；齒狀線以下的淋巴引

流主要入腹股溝淋巴結(jié)及骼外淋巴結(jié)

5齒狀線上疼痛不明顯，齒狀線下疼痛明顯。定位標(biāo)準(zhǔn)：主要是神經(jīng)支配不一樣。

4直腸指診

方法：檢查者右手戴上手套或右食指戴上指套涂潤滑油，用右手食指前端放在肛

門口，待病人適應(yīng)后再輕輕插入月工門口，先試驗肛門括約肌的松緊度，然后對肛

管直腸四周依次進(jìn)行檢查，應(yīng)注意腸壁周圍有無觸痛、腫塊、波動、狹窄等。

5結(jié)腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，它的發(fā)展是多步驟、多階段、多基因參與

的細(xì)胞遺傳性疾病

6結(jié)腸癌的大體分型：

潰瘍型最常見

腫塊型好發(fā)于盲腸

浸潤型好發(fā)于左側(cè)結(jié)腸

7結(jié)腸癌組織學(xué)分類：

1腺癌2粘液癌3未分化癌：預(yù)后最差

8改良Dukes分期

I期（DukesA期）癌局限于腸壁內(nèi)

II期(DukesB期)癌侵潤至腸壁外（無LN轉(zhuǎn)移）

m期(DukesC期)伴有淋巴C1期：近處淋巴轉(zhuǎn)

移（腸旁）

腺轉(zhuǎn)移

C2期：遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)

移（系膜）

IV期(DukesD期)已有遠(yuǎn)臟轉(zhuǎn)移

9排便習(xí)慣與糞便性狀的改變是結(jié)腸癌最早出現(xiàn)的癥狀

10結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)

1排便改變（最早）

2腹痛（早期之一）：定位不確切的持續(xù)性隱痛

3包塊：多為瘤體本身

4腸梗阻

5全身癥狀：體重減輕，食欲不振，便血，發(fā)熱，惡病質(zhì)

11不同部位的區(qū)別

右側(cè)結(jié)腸癌：全身癥狀、貧血、腹部腫塊

左側(cè)結(jié)腸癌：腸梗阻、便秘、腹瀉、便血

12結(jié)腸癌高危人群（診斷）

1I級親屬有結(jié)直腸癌史

2有癌史或腸道腺瘤史或息肉

3大便0B陽性

4以下五種之二:粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎、精神創(chuàng)傷史

13結(jié)腸癌的治療原則：

以手術(shù)切除為主的綜合治療

14直腸癌是指直腸齒狀線以上至乙狀結(jié)腸起始部之間的癌腫，是消化道常見的

惡性腫瘤。

15直腸癌，侵潤：

沿橫向侵潤比縱向稍快，侵潤一周約需一年半至二年的時間

16直腸癌的大體分型：

潰瘍型占50%以上，分化低轉(zhuǎn)移早

腫塊型亦稱髓樣癌，預(yù)后較好

浸潤型又稱硬癌，分化低，轉(zhuǎn)移早預(yù)后差

17直腸癌的臨床表現(xiàn)

1直腸刺激癥狀

2便血、膿血便

3腸腔狹窄

4尿頻、血尿

5腹水

6消瘦乏力

18經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉（Hartmann手術(shù)）

適應(yīng)證：1因全身一般狀態(tài)較差不能耐受Miles氏術(shù)

2急性梗阻不宜行Dixon氏術(shù)的病人。

肝疾病：

1鐮狀韌帶將左肝分為左肝內(nèi)葉與左肝外葉

2膽汁80%是內(nèi)肝細(xì)胞產(chǎn)生的，膽囊只是臨時儲存作用。

3細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別

細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫

繼發(fā)于膽道感染或其他化膿

病史繼發(fā)于阿米巴痢疾后

性疾病

病情急驟嚴(yán)重，全身中毒癥起病較緩慢，病程較長，可有高熱，

病程

狀明顯，有寒戰(zhàn)、高熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗

白細(xì)胞計數(shù)增加，中性粒細(xì)

白細(xì)胞計數(shù)可增加，血液細(xì)菌培養(yǎng)陰

血液化驗胞可明顯增加，血液細(xì)菌培

性

養(yǎng)陽性

部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包

糞便檢查無特殊發(fā)現(xiàn)

囊

大多為棕褐色膿液，鏡檢有時可找到

多為黃白色膿液，涂片和培

膿液阿考試大收集，整理米巴滋養(yǎng)體。若

養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌

無混合感染，涂片和培養(yǎng)無細(xì)菌

診斷性治療抗阿米巴藥物治療無效抗阿米巴藥物治療有好轉(zhuǎn)

膿腫較小，常為多發(fā)性較大，多為單發(fā)，多見于肝右葉

4原發(fā)性肝癌分型:

原發(fā)性肝癌的大體病理形態(tài)可分三型:結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。按腫瘤大小，

傳統(tǒng)分為小肝癌（直徑＜5cm）和大肝癌（直徑＞5cm）o現(xiàn)在新的分類為:微小肝癌

值徑v2cm），小肝癌（＞2cm,（5cm）,大肝癌（＞5cm,成肝cm）和巨大肝癌（＞10

cm）.

從病理組織上可分為三類:肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和二者同時出現(xiàn)的混合型。

我國絕大多數(shù)原發(fā)性肝癌是肝細(xì)胞癌（91.50a）。

5原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)為：

1.肝區(qū)疼痛有半數(shù)以上病人以此為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛。

主要是由于腫瘤迅速生長，使肝包膜張力增加所致。位于肝右葉頂部的癌腫累及

橫隔，則疼痛可牽涉至右肩背部。當(dāng)肝癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂，引起腹腔內(nèi)出血

時，則表現(xiàn)為突然引起右上腹劇痛和壓痛，出現(xiàn)腹膜刺激征等急腹癥表現(xiàn)。

2.全身和消化道癥狀早期常不易引起注意，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、

腹脹等。部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀。晚期則出現(xiàn)貧血、黃

疽、.腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)等。

3.肝腫大為中、晚期肝癌最常見的主要體征。肝腫大呈進(jìn)行性，質(zhì)地堅硬，

邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。癌腫位于肝右葉頂部者可使隔肌

抬高，肝濁音界上升。在不少情況下，肝腫大或肝區(qū)腫塊是病人自己偶然打1

及而成為肝癌的首發(fā)癥狀的。肝腫大顯著者可充滿整個右上腹或上腹，右季肋部

明顯隆起。

此外，如發(fā)生肺、骨、腦等處轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。少數(shù)病人還可有低血

糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣和高膽固醇血癥等特殊表現(xiàn)。

6原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥，主要有肝性昏迷、上消化道出血、癌腫破裂出血及繼發(fā)

感染。

7肝癌手術(shù)治療

治療早期診斷，早期治療，根據(jù)不同病情進(jìn)行綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵;而

早期施行手術(shù)切除仍是目前首選的、最有效的治療方法。

⑴肝切除

手術(shù)適應(yīng)證

1）病人一般情況:①較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變;②肝功能正

常，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬A級;或?qū)貰級，經(jīng)短期護(hù)肝治療后，肝

功能恢復(fù)到A級（肝功能分級見表42-1）;③肝外無廣泛轉(zhuǎn)移性腫瘤。

2）下述情況可作根治性肝切除:①單發(fā)的微小肝癌;②單發(fā)的小肝癌;③單發(fā)的

向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚，受腫瘤破壞的

肝組織少于300。;④多發(fā)性腫瘤，但腫瘤結(jié)節(jié)少于3個，且局限在肝的一段或一

葉內(nèi)。

3）下述情況僅可作姑息性肝切除:13人-5個多發(fā)性腫瘤，局限于相鄰2-3個肝

段或半肝內(nèi)，影像學(xué)顯示無瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)全肝的50%以上;如腫

瘤分散，可分別作局限性切除;②左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較

清楚，第一、二肝門未受侵犯，影像學(xué)顯示無瘤側(cè)肝代償性增大明顯，達(dá)全肝組

織的50%以上;③位于肝中央?yún)^(qū)（肝中葉，或N,V,VI,珊段）的大肝癌，無瘤肝組

織明顯代償性增大達(dá)全肝的5000以上;.I或珊段的大肝癌或巨大肝癌;⑤肝門部

有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)肝腫瘤可切除，應(yīng)作腫瘤切除，同時進(jìn)行肝門部淋巴結(jié)

清掃;淋巴結(jié)難以清掃者，術(shù)后可進(jìn)行放射治療;⑥周圍臟器（結(jié)腸、胃、月高肌或

右腎上腺等）受侵犯，如原發(fā)腫瘤可切除，應(yīng)連同受侵犯臟器一并切除;遠(yuǎn)處臟器

單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤（如單發(fā)肺轉(zhuǎn)移），可同時作原發(fā)肝癌切除和轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。

肝癌合并膽管癌栓、門靜脈癌栓和（或）腔靜脈癌栓時，如癌栓形成時間不長，

病人一般情況允許:原發(fā)腫瘤較局限，應(yīng)積極手術(shù)。切除腫瘤，取出癌栓。

伴有脾功能亢進(jìn)和食管靜脈曲張者，切除腫瘤同時切除脾，并作斷流術(shù)。

（2）對不能切除的肝癌的外科治療:可根據(jù)具體情況，術(shù)中采用肝動脈結(jié)扎、肝

動脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光、微波等治療，都有一定的療效。

（3）根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌的再手術(shù)治療:對根治性切除術(shù)后病人進(jìn)行定期

隨診，監(jiān)測甲胎蛋白和B型超聲等影像學(xué)檢查，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，如一般情況良

好、肝功能正常，病灶局限允許切除，可施行再次切除。

（4）肝癌破裂出血的病人，可行肝動脈結(jié)扎或動脈栓塞術(shù)，也可作射頻或冷凍

治療，情況差者或僅作填塞止血。如全身情況較好、病變局限，在技術(shù)條件具備

的情況下，可行急診肝葉切