第四節(jié)急性冠脈綜合征

（AcuteCoronarySyndrome)

ACS定義是冠狀動脈受累導致的急性心肌缺血性疾病的總稱，其大部分共同的病理生理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化斑塊破裂出血繼發(fā)血栓形成導致管腔完全或不完全閉塞所導致的一組臨床綜合征，包括STE-ACS和NSTE-ACS；NSTE-ACS包括UA和NSTEMI；一、NSTE-ACS

不穩(wěn)定型心絞痛（UA）：主要根據(jù)臨床表現(xiàn)來確定，主要包括：

靜息型心絞痛（休息或輕度體力活動時胸痛，不服用硝酸酯類藥物的情況下時間一般大于20分鐘）；

初發(fā)型心絞痛（1個月內(nèi)新出現(xiàn)的心絞痛）；

惡化型心絞痛：胸痛程度較前加重，持續(xù)時間延長，發(fā)作次數(shù)較前增加；

心肌梗死后心絞痛：急性心肌梗死后2周內(nèi)發(fā)生的心絞痛；

變異型心絞痛：胸痛發(fā)作時心電圖以ST段抬高為主要表現(xiàn)非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）

若患者有心肌壞死的證據(jù)，如肌鈣蛋白（I或T）、CK-MB升高而心電圖無ST段抬高

心肌壞死標志物升高能否直接確診心肌梗死？2012年第三次全球心肌梗死統(tǒng)一再定義明確提出了“心肌損傷”的概念：有心肌壞死標志物的改變但無其他心肌缺血的臨床證據(jù)；并且認為心肌炎、心力衰竭、快速或緩慢心律失常、慢性腎功能不全等疾病也可導致心肌壞死標志物異常；臨床表現(xiàn)癥狀：疼痛性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，通常程度更重、持續(xù)時間更長，可達數(shù)十分鐘。休息或含服硝酸甘油只能暫時緩解甚至不能完全緩解。體征：體檢可發(fā)現(xiàn)一過性第三或第四心音實驗室檢查和輔助檢查1.心電圖2.連續(xù)心電監(jiān)護3.冠狀動脈造影和其他侵入性檢查4.心臟標記物5.其他檢查診斷與鑒別診斷

根據(jù)病史典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變（新發(fā)或一過性ST段壓低≥0.1mv，或T波倒置≥0.2mv）以及心肌損傷標記物（cTnT、cTnI或CK-MB）測定，可作出UA/NSTEMI診斷。危險分層分層目的：有利于病人治療單位的選擇：冠心病監(jiān)護病房，普通病房或門診；治療措施的選擇：選擇藥物或介入治療；預后情況判斷危險分層方法1.危險因素：

年齡和性別；

病史：冠狀動脈疾病的先兆表現(xiàn)如嚴重的持續(xù)性心絞痛或陳舊性心肌梗死，心力衰竭；

危險因子的數(shù)量：高血壓、糖尿病、血脂異常；2.心電圖：心絞痛發(fā)作時心電圖改變是診斷冠心病的可靠依據(jù)，ST段抬高或壓低大于0.05mv，1年內(nèi)的死亡或心肌梗死發(fā)生率為16.3%；3.心肌壞死標志物：肌鈣蛋白T或I的心臟特異性最高，是首選標記物，對于盡早明確心肌梗死的診斷具有重要意義，肌鈣蛋白升高表明患者能從早期介入治療中獲益；4.超聲心動圖：LVEF<35%,年死亡率>3%,節(jié)段性室壁運動異常面積的大小也能預測近期心血管不良事件的發(fā)生率；5.負荷試驗：運動負荷和藥物負荷試驗，最常用的為平板運動負荷試驗（運動中出現(xiàn)心絞痛癥狀，心電圖壓低大于等于0.1mv，持續(xù)2分鐘為陽性標準）；6.冠狀動脈造影：對于進一步明確診斷、評估風險和指導治療具有重要價值；7.危險評分系統(tǒng)：最常用的TIMI評分系統(tǒng)（年齡≥65歲；至少有3項冠心病危險因素；既往冠脈造影證實冠脈狹窄≥50%；ST段偏移；近24小時內(nèi)至少發(fā)作2次心絞痛；近7天內(nèi)應用阿司匹林；心肌標記物升高）；GRACE評分；NSTE-ACS患者治療策略早期侵入策略和早期保守策略侵入策略包括：PCI和CABG；根據(jù)時間不同，介入治療分為緊急介入治療和早期介入治療。緊急介入治療適用于心肌缺血進行性加重，血流動力學不穩(wěn)定和有惡性心律失常者；早期介入治療適用于除上述情況以外的高危NSTE-ACS患者。早期保守策略：先行藥物治療，病情穩(wěn)定后行無創(chuàng)檢查，評估病情，根據(jù)藥物治療反應和無創(chuàng)檢查結(jié)果決定是否行冠脈造影和血運重建。早期保守治療1.治療原則：即刻緩解缺血和預防嚴重不良反應后果（死亡或心肌梗死或再梗死）2.一般治療：臥床休息，應用鎮(zhèn)靜、抗焦慮藥物3.藥物治療：（1）抗缺血藥物：（2）抗血小板治療（3）抗凝治療（4）調(diào)脂治療（5）ACEI/ARB二、STE-ACS

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性壞死，大多在冠脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血所致。概述臨床表現(xiàn)

1.先兆：大多數(shù)患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適，活動后心悸、煩躁，其中以新發(fā)心絞痛或原有心絞痛加重最為突出、不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作。2.癥狀：（1）疼痛：部位、性質(zhì)與心絞痛相同，但程度較重，持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時或更長，休息或含服硝酸甘油多不能緩解（2）全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等（3）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐和上腹疼痛（4）心律失常：多發(fā)生在24h內(nèi)，以室性期前收縮最為多見，下壁心肌梗死多合并房室傳導阻滯（5）低血壓和休克：為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致（6）心力衰竭：AMI引起的左心衰竭稱泵衰竭，急性右室心肌梗死多表現(xiàn)為右心衰竭伴血壓下降臨床表現(xiàn)3.體征：（1）心臟體征：心尖部可聞及舒張期奔馬律，S1減弱；梗死后2～3d，在心前區(qū)聞及心包摩擦音；乳頭肌功能不全時，心尖部出現(xiàn)收縮期雜音；室間隔穿孔時在胸骨左緣第3～4肋間出現(xiàn)粗糙的收縮期吹風樣雜音伴震顫；（2）血壓:早期有血壓升高外，一般血壓偏低；（3）其他：發(fā)生心力衰竭、心源性休克、心律失常時則有其相應的體征臨床表現(xiàn)面向梗死區(qū)的導聯(lián)出現(xiàn)：寬而深的Q波（病理性Q波）

ST段呈弓背向上型抬高，或與直立的T波融合成一條弓背向上的單向曲線

T波逐漸倒置背向梗死區(qū)的導聯(lián)出現(xiàn)與面向梗死區(qū)導聯(lián)相反的改變：

R波增高

ST段壓低

T波直立并增高ST段抬高性心肌梗死的心電圖動態(tài)性改變有Q波心肌梗死者

超急性期起病數(shù)小時內(nèi)無/高大T波急性期數(shù)小時～2天內(nèi)

ST段抬高單相曲線病理性Q波亞急性期數(shù)日～2周左右

ST段逐漸回到基線T波平坦或倒置慢性期數(shù)周～數(shù)月“冠狀T”形成

心電圖分期ST段抬高型心肌梗死梗塞部位出現(xiàn)梗塞圖形的導聯(lián)前間壁前壁（局限）高側(cè)壁下壁正后壁前側(cè)壁下側(cè)壁廣泛前壁V1、V2、V3V3、V4、V5Ⅰ、aVLⅡ、Ⅲ、aVFV7、V8、V9V5、V6、Ⅰ、aVLⅡ、Ⅲ、aVF、Ⅰ、aVLV1、V2、V3、V4、V5

心肌梗死的心電圖定位診斷1.一般化驗檢查白細胞血沉2.血清心肌酶增高

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶

AST/GOT天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶

LDH乳酸脫氫酶3.血清肌鈣蛋白I/T（TnI/TnT）增高

CK-MB、TnI/TnT——血清心肌壞死標記物實驗室檢查輔助檢查放射性核素檢查

對梗死部位范圍、程度等作出定量診斷超聲心動圖

心肌梗死時梗死區(qū)心肌節(jié)段性運動幅度降低，并伴左室射血分數(shù)降低診斷

典型的臨床表現(xiàn)；特征性的心電圖；實驗室檢查；鑒別診斷主動脈夾層分離急性肺動脈栓塞急性心包炎急腹癥治療原則盡快恢復心肌的血流灌注以挽救瀕死的心肌防止梗死擴大，縮小心肌缺血范圍，保護維持心功能處理嚴重心律失常、心力衰竭和各種并發(fā)癥1.一般處理2.解除疼痛3.抗血小板治療4.抗凝治療治療5.再灌注心肌治療：

用藥物溶栓和介入治療的方法，早期恢復冠脈血供，使缺血的心肌得到再灌注，以挽救瀕死的心肌，縮小梗死范圍，改善預后常用溶栓藥物的劑量和方法：藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）尿激酶150萬IU加入10%葡萄糖液50～100ml，30min內(nèi)滴入；鏈激酶皮試陰性后150萬IU60min內(nèi)靜脈滴入藥物治療藥物治療藥物溶栓治療適應證：持續(xù)性胸痛，時間＞30min，硝酸甘油不能緩解相鄰兩個或更多導聯(lián)ST抬高，在肢體導聯(lián)＞0.1mV，胸導聯(lián)＞0.2mV發(fā)病在6h內(nèi)，若已發(fā)病6～12h，心電圖ST段抬高明顯，仍可溶栓年齡≤75歲，75歲以上者可根據(jù)病人體質(zhì)情況慎重選擇藥物溶栓治療禁忌證：近期有活動性出血（消化道潰瘍、咯血等）或穿刺過不易壓迫止血的深部動脈嚴重高血壓，血壓≥180/110mmHg或疑有主動脈夾層動脈瘤有出血性腦卒中或半年內(nèi)有缺血性腦卒中史（包括短暫性腦缺血發(fā)作）出血性疾病或有出血傾向嚴重肝腎功能不全或惡性腫瘤藥物治療冠脈再通的臨床指標：胸痛2h內(nèi)基本消失ST段2h內(nèi)回降＞50%CK-MB峰值時間提前（14h內(nèi)）2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常治療介入治療1.直接PCI適應癥：

（1）發(fā)作12h以內(nèi)并有持續(xù)新發(fā)的ST段抬高或新發(fā)左束支傳導阻滯；（2）即使發(fā)病在12h以上，但仍有進行性缺血證據(jù)或仍有胸痛；2.補救PCI適應癥：溶栓后仍有胸痛，ST段無明顯降低3.溶栓治療再通者的PCIAaspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷，噻氯吡啶）

anti-anginals抗心絞痛，硝酸類制劑

Bbeta-blocker預防心律失常，減輕心臟負荷等

bloodpressurecontrol控制好血壓

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