新一輪三甲與PDCA及QCC

創(chuàng)三甲培訓(xùn)資料

內(nèi)容新一輪醫(yī)院評(píng)審的特點(diǎn)PDCA介紹QCC介紹患者安全醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量與安全第三章第四章第五章運(yùn)行指標(biāo)質(zhì)量與安全指標(biāo)醫(yī)院績(jī)效第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)堅(jiān)持醫(yī)院公益性醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院管理醫(yī)院管理第一章第二章第六章服務(wù)與

新一輪醫(yī)院評(píng)審的特點(diǎn)3（一）全新的指導(dǎo)原則堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正”的原則；堅(jiān)持“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的方針；以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效作為評(píng)審的重點(diǎn)，將醫(yī)改任務(wù)完成

情況作為重要指標(biāo),圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”,體

現(xiàn)

“以病人為中心”?！孕l(wèi)生部醫(yī)管司《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2011版）編制說(shuō)明

4

新一輪醫(yī)院評(píng)審的特點(diǎn)醫(yī)院支出從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平轉(zhuǎn)變發(fā)展方式轉(zhuǎn)變管理模式轉(zhuǎn)變投資方向?qū)崿F(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變和三個(gè)提高

5從規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理

——引自衛(wèi)生部醫(yī)管司《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2011版）編制說(shuō)明

（一）全新的指導(dǎo)原則

新一輪醫(yī)院評(píng)審的特點(diǎn)通過(guò)改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性提高效率提高質(zhì)量提高待遇6通過(guò)資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效實(shí)現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變和三個(gè)提高

——引自衛(wèi)生部醫(yī)管司《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2011版）編制說(shuō)明

以臨床路徑為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理（一）全新的指導(dǎo)原則

新一輪醫(yī)院評(píng)審的特點(diǎn)1、新評(píng)審明確要求醫(yī)院開(kāi)展自評(píng)工作2、自評(píng)的核心在于質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)3、自評(píng)的關(guān)鍵在于全員行動(dòng)、全程管理、全面質(zhì)量4、自評(píng)不是著眼于評(píng)比和評(píng)優(yōu)，而是醫(yī)院質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)、整體管理水平不斷提升的有效途徑和手段7評(píng)審工作方針：“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”

（二）全新的評(píng)價(jià)理念----引入自我評(píng)價(jià)（自評(píng)自建）理念

新一輪醫(yī)院評(píng)審的特點(diǎn)

新一輪醫(yī)院評(píng)審的特點(diǎn)（三）全新的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置方法此次評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的制定及條款設(shè)置，遵循PDCA循環(huán)原理（P即plan，D即do，C即check，A即action），分成“C”、“B”、“A”三個(gè)層次來(lái)體現(xiàn)，逐步遞增，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制定、組織實(shí)現(xiàn)、自我評(píng)價(jià)并不斷改進(jìn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，促使醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。PDCA循環(huán),又名“戴明環(huán)”89（三）全新的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置方法

遵循PDCA循環(huán)原理，采用A、B、C、D、E五檔的方式表達(dá)評(píng)審結(jié)果ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無(wú)“E”檔為衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核或同意不設(shè)置的項(xiàng)目

新一輪醫(yī)院評(píng)審的特點(diǎn)新一輪醫(yī)院評(píng)審的特點(diǎn)（四）自評(píng)要求（大系統(tǒng)、子系統(tǒng)的不斷持續(xù)改進(jìn)）提交評(píng)審申請(qǐng)材料前要求：應(yīng)當(dāng)開(kāi)展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作PDCA來(lái)源PDCA最早由美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明提出，所以又稱(chēng)戴明環(huán)PDCA定義如下：P-PLAN：計(jì)劃D-DO：執(zhí)行C-CHECK：檢查A-ACTION：對(duì)總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定并適當(dāng)推廣、標(biāo)準(zhǔn)化；失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，未解決的問(wèn)題防到下一個(gè)PDCA循環(huán)中解決。PDCA-科學(xué)的工作程序PLANDOCHECKACT1、分析現(xiàn)狀找問(wèn)題3、原因分析4、措施計(jì)劃5、對(duì)策實(shí)施落實(shí)責(zé)任人，實(shí)施方法實(shí)施步驟6、檢查效果7、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化8、今后打算2、找原因大循環(huán)套小循環(huán)舉例科室內(nèi)要成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，開(kāi)展PDCA要求的科室內(nèi)部質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是一個(gè)小的PDCA循環(huán)，院級(jí)質(zhì)量控制部門(mén)要求開(kāi)展的醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)就是一個(gè)大的PDCA循環(huán)。PDCA循環(huán)的特點(diǎn)一、周而復(fù)始PDCA的循環(huán)的四個(gè)過(guò)程不是運(yùn)行一次就結(jié)束，而是周而復(fù)始地進(jìn)行一個(gè)循環(huán)結(jié)束了，解決了一部分問(wèn)題，可能還有問(wèn)題沒(méi)有解決，或者新的問(wèn)題又出現(xiàn)了，再進(jìn)行下一個(gè)PDCA循環(huán)，依次類(lèi)推。持續(xù)改進(jìn)無(wú)止境。PDCA循環(huán)的特點(diǎn)二、大環(huán)帶小環(huán)類(lèi)似行星輪系，一家醫(yī)院整體運(yùn)行的體系與其內(nèi)部職能部門(mén)、臨床及醫(yī)技各科室子體系的關(guān)系，是大環(huán)帶小環(huán)的有機(jī)邏輯組體。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)-----醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是一個(gè)整體運(yùn)行體系，是大環(huán)，各個(gè)專(zhuān)項(xiàng)的持續(xù)改進(jìn)，是子體系的改進(jìn)，是小環(huán)。PDCA循環(huán)的特點(diǎn)

PDCA循環(huán)不是停留在一個(gè)水平上的循環(huán)，不斷解決問(wèn)題的過(guò)程就是水平上升的過(guò)程，是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、持續(xù)提升的過(guò)程。PDCA如何操作1、根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及流程進(jìn)行認(rèn)真執(zhí)行，在執(zhí)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。2、根據(jù)問(wèn)題分析原因（頭腦風(fēng)暴法）3、找出主要的原因4、找出解決問(wèn)題的方法5、制定目標(biāo)及計(jì)劃，設(shè)計(jì)新的檢查表單和流程，進(jìn)行落實(shí)整改，反饋（原始資料的整理）6、評(píng)價(jià)整改后的效果7、把成功的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來(lái)，標(biāo)準(zhǔn)化8、遺留的問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)PDCAPDCA如何操作（簡(jiǎn)單）發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（院級(jí)及科一級(jí)例行檢查中發(fā)現(xiàn)，病人投訴、醫(yī)療糾紛發(fā)現(xiàn)）進(jìn)行反饋、整改（醫(yī)院各職能部門(mén)之間，院科兩級(jí)質(zhì)管部門(mén)之間，醫(yī)技及臨床科室之間，臨床及后勤之間，門(mén)急診與臨床科室之間，要密切協(xié)調(diào)，制定合理的流程，詳細(xì)的反饋整改記錄，需要一致）設(shè)計(jì)檢查的表單及合理的流程，做好數(shù)據(jù)整理及落實(shí)，整改記錄，需要協(xié)調(diào)一致。效果檢查（同期對(duì)比，或者自身對(duì)比進(jìn)行效果評(píng)估，用前后數(shù)據(jù)對(duì)比進(jìn)行問(wèn)題說(shuō)明，也可以制作圖表顯示）不能落實(shí)或整改的問(wèn)題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)執(zhí)行。舉例:危機(jī)值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn)

檢驗(yàn)科危急值管理制度如下：檢驗(yàn)科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述危急值時(shí)，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，立即電話(huà)通知臨床，并在《檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄上檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話(huà)、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。臨床科室危急值管理制度如下：臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內(nèi)容包括檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)科報(bào)告人名字，接電話(huà)人員簽名及時(shí)間，報(bào)告醫(yī)師簽名及時(shí)間，處理方法，效果評(píng)估等。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部不定期組織醫(yī)院質(zhì)量管理小組成員進(jìn)行檢查。

P-plan分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因流程不合理?制度不完善?制度執(zhí)行不到位?

召集檢驗(yàn)科，臨床科室主任，三級(jí)醫(yī)師以及護(hù)士長(zhǎng)等人員召開(kāi)會(huì)議，討論問(wèn)題產(chǎn)生的原因，并作好記錄(頭腦風(fēng)暴法)危機(jī)值管理不到位的原因列出所有的原因:1.人員緊張(3)2.工作量大(2)3.電腦速度慢(1)4.設(shè)備陳舊，處理速度慢(3)5.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視(8)6.流程存在缺陷(5)7.檢驗(yàn)科與臨床科室之間缺少溝通(9)因果圖柏拉圖根據(jù)所分析的原因制定整改的目標(biāo)和計(jì)劃目標(biāo):制定更加合理優(yōu)化的檢驗(yàn)科危機(jī)值管理流程，加強(qiáng)危機(jī)值管理的落實(shí)，減少檢驗(yàn)科危機(jī)值管理的環(huán)節(jié)漏洞，漏報(bào)率控制在0，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。計(jì)劃針對(duì)前述的三個(gè)最主要可控制因素制定：1、檢驗(yàn)科與臨床科室之間缺少溝通解決辦法：每一個(gè)月召開(kāi)臨床科室與檢驗(yàn)科之間的碰頭會(huì)，就加強(qiáng)危機(jī)值管理進(jìn)行協(xié)商，解決落實(shí)碰到的困難，作好會(huì)議記錄(原始資料的積累)計(jì)劃臨床醫(yī)師未引起足夠的重視

醫(yī)務(wù)科組織臨床危機(jī)值相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，將危機(jī)值管理納入醫(yī)院綜合目標(biāo)責(zé)任制管理，嚴(yán)格落實(shí)，如果由于未嚴(yán)格按照危機(jī)值管理執(zhí)行而造成醫(yī)療糾紛的，嚴(yán)肅處理。（培訓(xùn)幻燈，簽到表，學(xué)習(xí)記錄，考核記錄，原始資料的累積）計(jì)劃流程存在缺陷設(shè)計(jì)更合理優(yōu)化的流程，比如在原有流程的基礎(chǔ)上引進(jìn)電腦強(qiáng)制報(bào)告程序，如果檢驗(yàn)科危機(jī)值發(fā)出電腦警示后，科室內(nèi)電腦不能再進(jìn)行其他操作，只能處理完危機(jī)值后才能進(jìn)行其它操作。C-check檢查的目的就是嚴(yán)格落實(shí)危機(jī)值相關(guān)管理的規(guī)定，通過(guò)制定表單進(jìn)行檢查，并將問(wèn)題進(jìn)行匯總。以便進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。A-action總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：比如經(jīng)過(guò)以上的整改，我院危機(jī)值的管理得到了進(jìn)一步的加強(qiáng)，優(yōu)化了流程，并且使得危機(jī)值漏報(bào)率降至0.05%以下甚至接近0。就達(dá)到了預(yù)期的效果。結(jié)果可以通過(guò)圖示表示，如下：遺留的問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)中去解決。QCC活動(dòng)課程大綱：一、QCC概述二、QCC推行步驟三、QCC案例一、QCC概述QCC起源

QCC活動(dòng)起源于20世紀(jì)50年代的日本。在日本，每年的十一月被定為全國(guó)“質(zhì)量管理小組月”。在這個(gè)月里，日本大力促進(jìn)和強(qiáng)調(diào)質(zhì)量控制和質(zhì)量管理小組活動(dòng)；世界上也沒(méi)有哪一個(gè)國(guó)家能如此頻繁地召開(kāi)四級(jí)年度質(zhì)量控制大會(huì)：各公司總裁、經(jīng)理、領(lǐng)班和消費(fèi)者參加。自從石川馨教授于1963年組織了第一次QCC大會(huì)后，每年大約有200場(chǎng)質(zhì)量管理小組大會(huì)在日本召開(kāi)，參加的人數(shù)超過(guò)五萬(wàn)，提交的質(zhì)量管理小組報(bào)告達(dá)四千份以上。在日本科學(xué)家和工程師協(xié)會(huì)登記注冊(cè)的質(zhì)量管理小組數(shù)目超過(guò)了一百萬(wàn)個(gè)。每個(gè)質(zhì)量管理小組每年平均會(huì)提出七十份改善建議。未在日本科學(xué)家和工程師協(xié)會(huì)注冊(cè)登記的公司數(shù)目可能是已登記的質(zhì)量管理小組數(shù)目的三倍。正是這種質(zhì)量管理小組活動(dòng)推動(dòng)日本成了一個(gè)質(zhì)量大國(guó)。QCC定義：QCC:QUALITYCONTROLCYCLE(品質(zhì)管理循環(huán)圈)

QIT:QUALITYIMPROVEMENTTEAM(質(zhì)量改進(jìn)小組)QCC/QIT品質(zhì)管理循環(huán)圈指在生產(chǎn)或工作崗位上從事各種勞動(dòng)的員工，圍繞醫(yī)院的方針目標(biāo)和現(xiàn)場(chǎng)存在的問(wèn)題，以改進(jìn)質(zhì)量、減少環(huán)節(jié)漏洞、不斷提高醫(yī)療技術(shù)和加強(qiáng)醫(yī)療安全，提高人的素質(zhì)為目的，運(yùn)用質(zhì)量管理的理論和方法開(kāi)展活動(dòng)的組織。QCC/QIT的目的QCC/QIT的目的：通過(guò)創(chuàng)新來(lái)增加醫(yī)院生存競(jìng)爭(zhēng)力；通過(guò)持續(xù)改善來(lái)增加醫(yī)院生存競(jìng)爭(zhēng)力；通過(guò)問(wèn)題解決來(lái)增加醫(yī)院生存競(jìng)爭(zhēng)力。從而，持續(xù)不斷的保持和提升醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。競(jìng)爭(zhēng)力的顯示：好的醫(yī)療質(zhì)量；合理的流程；低的生產(chǎn)成本。所以QCC的重心在：提升醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量；制定更合理的流程；降低醫(yī)院不安全因素的存在。QCC的努力方向創(chuàng)新：在于突破以往的各項(xiàng)格局，創(chuàng)新性的提出更合理的流程，醫(yī)療質(zhì)量提升的方法。持續(xù)改善：在原有的基礎(chǔ)上，努力的不斷予以?xún)?yōu)化，以更高的醫(yī)療質(zhì)量及流程達(dá)到更好的醫(yī)療服務(wù)水平。問(wèn)題解決：在每次出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，都能迅速的采取糾正以及糾正措施，防止事態(tài)的惡化。QCC小組的類(lèi)型

服務(wù)型：由科室一級(jí)的員工組成，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推動(dòng)服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、科學(xué)化、提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益為目的。PDCA-科學(xué)的工作程序PLANDOCHECKACT1、分析現(xiàn)狀3、原因分析4、措施計(jì)劃5、對(duì)策實(shí)施6、檢查效果7、標(biāo)準(zhǔn)化8、今后打算2、目標(biāo)建立

ap

定位

easure

測(cè)量M我們目前的狀況如何？那些地方可以改進(jìn)？就改進(jìn)工作達(dá)成一致！執(zhí)行！保持前進(jìn)！

xplore

探查

valuate評(píng)價(jià)E

efine

定義

escribe

描述D

mplement

執(zhí)行

mprove

改進(jìn)I

ontrol

控制

onform保持CMEDIC模式為了成功地實(shí)施質(zhì)量管理小組活動(dòng)，應(yīng)考慮遵循下列的指南：n

自愿參加；n

要有管理者的支持；n

要求對(duì)員工授權(quán)；n

培訓(xùn)是管理小組計(jì)劃的不可分割的部份n

小組成員以團(tuán)隊(duì)的形式工作。n

質(zhì)量管理小組成員要解決問(wèn)題而不應(yīng)僅僅識(shí)別出問(wèn)題就了事。二、QCC推行步驟QCC推動(dòng)的十三個(gè)步驟前言組建小組；選定課題；現(xiàn)狀分析；目標(biāo)建立；分析原因；制定措施計(jì)劃；組織實(shí)施；檢查效果；標(biāo)準(zhǔn)化；遺留問(wèn)題今及后打算；總結(jié)成果資料；恭賀小組。1、組建小組1.1為了便于活動(dòng)，小組人員不宜過(guò)多，一般為3～10人較合適。1.2小組成員要牢固樹(shù)立“醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全第一”的思想，努力學(xué)習(xí)全面質(zhì)量管理基本知識(shí)和其他現(xiàn)代管理方法，熟悉本崗位的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和工作流程，具有一定的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技術(shù)水平，并能積極參加活動(dòng)。1.3QCC小組組建以后，要制定小組活動(dòng)進(jìn)度，利于對(duì)小組活動(dòng)進(jìn)行掌握和幫助指導(dǎo)。1.4使用工具:

統(tǒng)計(jì)表、人員名單表、人員職務(wù)表。

小組名稱(chēng)課題名稱(chēng)成立時(shí)間

活動(dòng)次數(shù)小組類(lèi)型活動(dòng)時(shí)間

小組組長(zhǎng)

組員QCC教育

小組成員小組宗旨小組名稱(chēng)成立日期組長(zhǎng)科室小組成員2、選定課題2.1活動(dòng)課題選擇，一般應(yīng)根據(jù)醫(yī)院方針目標(biāo)和中心工作,根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)存在的薄弱環(huán)節(jié),根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理以及病人的需要制定；2.2選題的范圍是廣泛的，概括有7大方面：2.2.1提高醫(yī)療質(zhì)量（病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量；2.2.2降低科室成本；2.2.3設(shè)備管理；2.2.4提高甲級(jí)病歷的合格率；2.2.5開(kāi)設(shè)新的服務(wù)項(xiàng)目；2.2.6減少差錯(cuò)事故的發(fā)生率，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理；2.2.7提高病人滿(mǎn)意度。3.3注意問(wèn)題：3.3.1課題不可以太大；3.3.2課題、問(wèn)題、目標(biāo)三者要統(tǒng)一；3.3.3課題要可操作；3.3.4選題理由要充分、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔；3.4使用工具:矩陣圖3.4.1問(wèn)題點(diǎn)評(píng)價(jià)矩陣圖14、現(xiàn)狀分析

4.1調(diào)查現(xiàn)狀，為了解課題或問(wèn)題的目前狀況，必須認(rèn)真做好現(xiàn)狀調(diào)查。

4.2在進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查時(shí)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，盡量對(duì)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)、資料整理，包括一段時(shí)間的數(shù)據(jù)資料。

4.3對(duì)現(xiàn)實(shí)工作、醫(yī)療場(chǎng)所作詳細(xì)的觀(guān)察與分析。

4.4掌握現(xiàn)狀與現(xiàn)實(shí)課題目標(biāo)之間的關(guān)系。

4.5使用工具:

應(yīng)用不同的QCC工具(如調(diào)查表、排列圖、折線(xiàn)圖、柱狀圖、直方圖、管理圖、餅分圖等)，進(jìn)行數(shù)據(jù)的搜集整理。柱狀圖5、目標(biāo)建立5.1課題選定后，現(xiàn)狀初步了解后，應(yīng)確定合理的目標(biāo)值。5.2目標(biāo)值的確定要：注重目標(biāo)值的定量化，使小組成員有一個(gè)明確的努力方向。便于檢查，活動(dòng)成果便于評(píng)價(jià)；注重實(shí)現(xiàn)目標(biāo)值的可能性，既要防止目標(biāo)值定得太低，小組活動(dòng)缺乏意義，又要防止目標(biāo)值定得太高，久攻不克，使小組成員失去信心。5.3確定目標(biāo)盡量與同行業(yè)橫向比較,與國(guó)際先進(jìn)水平比較。CASESTUDY確定目標(biāo)有那些要求？滿(mǎn)足

SMART

原則，即:Specified：具體的、Measurable：可測(cè)量的、Attainable：可達(dá)到的、Real：符合真實(shí)現(xiàn)狀的、Time：具有時(shí)間性的。比如：要求科室內(nèi)甲級(jí)病歷合格率要達(dá)到98%以上。5.4使用工具：目標(biāo)值現(xiàn)狀值%現(xiàn)狀值目標(biāo)值6、分析原因

6.1對(duì)調(diào)查后掌握到的現(xiàn)狀，要發(fā)動(dòng)全體組員動(dòng)腦筋，想辦法，依靠掌握的數(shù)據(jù)，集思廣益，選用適當(dāng)?shù)腝C工具進(jìn)行分析，找出問(wèn)題的原因。6.2找出主要原因,經(jīng)過(guò)原因分析以后，將多種原因，根據(jù)關(guān)鍵、少數(shù)和次要多數(shù)的原理，進(jìn)行排列，從中找出主要原因。6.3能用統(tǒng)計(jì)方法或?qū)嶒?yàn)確定主因最好。6.4工具使用:因果圖、關(guān)聯(lián)圖、系統(tǒng)圖、相關(guān)圖、排列圖、散布圖。因果圖：7、制定措施計(jì)劃7.1主要原因確定后，制定相應(yīng)的措施計(jì)劃，明確各項(xiàng)問(wèn)題的具體措施，要達(dá)到的目的，誰(shuí)來(lái)做，何時(shí)完成以及檢查人。7.2以要因展開(kāi)制定對(duì)策、有針對(duì)性。7.3制定措施要注意把專(zhuān)業(yè)技術(shù)和管理技術(shù)統(tǒng)一考慮.7.4制定措施要經(jīng)過(guò)小組討論后,有條件最好對(duì)措施進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,以確定是否采用此措施。（可行性、效果、經(jīng)濟(jì)性、實(shí)現(xiàn)性）7.5使用工具：設(shè)計(jì)檢查圖標(biāo)，或利用現(xiàn)有的2010版病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病歷評(píng)價(jià)，科室內(nèi)部進(jìn)行匯總分析。8、組織實(shí)施8.1按措施計(jì)劃分工實(shí)施。小組長(zhǎng)要組織成員，定期(一月)或不定期地研究實(shí)施情況。8.2定期整理分析數(shù)據(jù)材料。8.3隨時(shí)了解課題進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)異常或無(wú)效,及時(shí)召開(kāi)會(huì)議,確定補(bǔ)救方法。8.4活動(dòng)實(shí)施期間一定要定時(shí)召開(kāi)會(huì)議,并追蹤中間措施執(zhí)行的成效。9、檢查效果

9.1效果檢查是把措施實(shí)施前后的情況進(jìn)行對(duì)比，看其實(shí)施后的效果，是否達(dá)到了預(yù)定的目標(biāo)。9.2如果達(dá)到了預(yù)定的目標(biāo)，小組就可以進(jìn)入下一步工作；如果沒(méi)有達(dá)到預(yù)定目標(biāo)，就應(yīng)對(duì)計(jì)劃的執(zhí)行情況及其可行性進(jìn)行分析，找出原因，在第二次循環(huán)中加以改進(jìn)。9.3以圖表表示績(jī)效,要采用活動(dòng)前后對(duì)比的方法。9.4盡可能將質(zhì)量提高,用圖標(biāo)或數(shù)據(jù)說(shuō)明效果。9.