演講人：2024-11-30膿毒血癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)目錄膿毒血癥概述膿毒血癥診斷依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查在膿毒血癥中的應(yīng)用影像學(xué)檢查在膿毒血癥中的應(yīng)用膿毒血癥治療原則及方案選擇預(yù)防措施與健康教育01PART膿毒血癥概述膿毒血癥定義由細(xì)菌等病原微生物侵入機(jī)體引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。發(fā)病機(jī)制病原微生物侵入機(jī)體后，激活機(jī)體炎癥反應(yīng)，釋放大量炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)和組織損傷。定義與發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)特點(diǎn)易感人群老年人、嬰幼兒、慢性病患者、免疫功能低下者等。主要通過(guò)傷口、呼吸道、消化道等途徑感染。感染途徑膿毒血癥的發(fā)病率和死亡率均較高，且隨著年齡和慢性疾病的增加而增加。發(fā)病率與死亡率臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促、心率加快、血壓下降、意識(shí)障礙等。分型根據(jù)臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度，可分為輕、中、重度膿毒血癥，以及感染性休克等類型。臨床表現(xiàn)與分型膿毒血癥的預(yù)后因病情嚴(yán)重程度、治療及時(shí)性、患者基礎(chǔ)狀況等因素而異。預(yù)后年齡、慢性疾病、免疫功能狀態(tài)、感染部位和病原微生物種類等均可能影響膿毒血癥的預(yù)后。影響因素預(yù)后及影響因素02PART膿毒血癥診斷依據(jù)全身炎癥反應(yīng)綜合征標(biāo)準(zhǔn)體溫高于38℃或低于36℃。心率大于90次/分。呼吸頻率大于20次/分或動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）小于32mmHg。白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于12000/μL或小于4000/μL，或桿狀核細(xì)胞比例大于10%。病原微生物檢查方法在抗菌藥物應(yīng)用前，且患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等中毒癥狀時(shí)采血，不同部位多次采血，進(jìn)行需氧菌、厭氧菌及真菌培養(yǎng)。血培養(yǎng)受累的骨髓穿刺，用于血培養(yǎng)陰性時(shí)的確診。骨髓培養(yǎng)檢測(cè)特異性抗體或抗原，如細(xì)菌、真菌的血清凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)等。血清學(xué)檢測(cè)如膿腫穿刺液、胸腔積液、腹水、膽汁、尿液等，應(yīng)盡可能在抗菌藥物應(yīng)用前采集，以提高陽(yáng)性率。分泌物、排泄物培養(yǎng)02040103器官功能評(píng)估指標(biāo)出現(xiàn)呼吸急促、氧合指數(shù)降低、肺部濕啰音等。呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)少尿、肌酐升高等腎功能損害表現(xiàn)。腎臟出現(xiàn)低血壓、心率加快、心肌酶升高等表現(xiàn)。心血管系統(tǒng)出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高等肝功能損害表現(xiàn)。肝臟出現(xiàn)血小板減少、凝血功能異常等。血液系統(tǒng)與多器官功能衰竭（MOF）相鑒別，MOF是在嚴(yán)重感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能障礙，且不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。與其他感染性疾病如敗血癥、菌血癥等相鑒別，這些疾病雖也有全身感染癥狀，但無(wú)器官受損表現(xiàn)。與嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)后的非感染性炎癥反應(yīng)相鑒別，無(wú)感染灶及全身中毒癥狀。與全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）相鑒別，SIRS無(wú)病原學(xué)證據(jù)，且原發(fā)病灶不明確。鑒別診斷要點(diǎn)0102030403PART實(shí)驗(yàn)室檢查在膿毒血癥中的應(yīng)用白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類白細(xì)胞計(jì)數(shù)常升高，且中性粒細(xì)胞比例增加，但重度感染時(shí)可能出現(xiàn)白細(xì)胞減少。血常規(guī)及生化指標(biāo)分析01血小板計(jì)數(shù)血小板常減少，且與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。02C反應(yīng)蛋白和血沉C反應(yīng)蛋白和血沉均為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其升高程度與感染程度相關(guān)。03肝腎功能指標(biāo)可出現(xiàn)肝酶升高、肌酐升高等肝腎功能異常。04如腫瘤壞死因子、白介素等，在膿毒癥中起重要作用，其水平升高與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。細(xì)胞因子01降鈣素原02內(nèi)毒素03降鈣素原是一種感染相關(guān)蛋白，細(xì)菌感染時(shí)顯著升高，且升高程度與感染嚴(yán)重程度成正比。革蘭陰性菌感染時(shí)，內(nèi)毒素水平升高，可作為診斷革蘭陰性菌感染的指標(biāo)。炎癥標(biāo)志物檢測(cè)意義仍然是診斷膿毒癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但陽(yáng)性率受多種因素影響，如抗生素使用、培養(yǎng)條件等。血培養(yǎng)如PCR、基因芯片等，能夠快速檢測(cè)病原微生物的種類和耐藥基因，提高診斷準(zhǔn)確性。分子生物學(xué)技術(shù)通過(guò)檢測(cè)特異性抗體，可輔助診斷某些感染性疾病。血清學(xué)檢測(cè)微生物學(xué)檢查技術(shù)進(jìn)展010203需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和微生物學(xué)檢查，進(jìn)行綜合判斷。綜合分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以評(píng)估病情變化和治療效果。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)需排除其他可能引起類似實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的疾病，如自身免疫性疾病、腫瘤等。排除其他疾病實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果解讀04PART影像學(xué)檢查在膿毒血癥中的應(yīng)用肺部膿毒癥X線平片可顯示骨骼破壞、骨髓炎等，但早期可能僅表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松和骨膜反應(yīng)。骨骼膿毒癥局限性X線平片對(duì)于軟組織感染、腹腔內(nèi)感染等部位的顯示效果不佳，且難以發(fā)現(xiàn)早期病變?？娠@示肺部斑片狀陰影、膿腫、氣液平面等，但早期病變可能難以察覺(jué)。X線平片表現(xiàn)及局限性肺部膿毒癥CT能更準(zhǔn)確地顯示肺部病變，包括膿腫、氣液平面、肺炎等，且比X線平片更敏感。CT掃描對(duì)診斷價(jià)值評(píng)估腹腔內(nèi)感染CT能顯示腹腔內(nèi)膿腫、腸管擴(kuò)張、腸壁增厚等病變，對(duì)于腹腔內(nèi)感染的定位和定性診斷具有重要價(jià)值。全身膿毒癥CT可發(fā)現(xiàn)深部膿腫、骨髓炎等病變，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。MRI能更準(zhǔn)確地顯示腦部病變，包括腦炎、腦膿腫等，且對(duì)于早期病變的發(fā)現(xiàn)具有優(yōu)勢(shì)。腦部感染MRI對(duì)于肌肉、筋膜等軟組織感染的診斷具有較高的準(zhǔn)確性，能夠顯示病變的范圍和深度。軟組織感染MRI能更早地發(fā)現(xiàn)骨髓炎的骨髓信號(hào)改變，對(duì)于早期治療具有重要意義。骨髓炎MRI在特定部位感染中應(yīng)用優(yōu)勢(shì)超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、實(shí)時(shí)成像等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于膿腫、積液等病變的顯示效果較好。局限性超聲檢查對(duì)于骨骼、氣體等回聲較強(qiáng)的組織穿透性差，且操作人員的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平對(duì)診斷結(jié)果有較大影響。超聲檢查優(yōu)勢(shì)和局限性05PART膿毒血癥治療原則及方案選擇療程足夠抗生素治療療程應(yīng)根據(jù)患者臨床反應(yīng)、感染部位、病原微生物種類等因素確定，不宜過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)。早期、足量、聯(lián)合使用抗生素盡快采集標(biāo)本進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素使用方案，保證用藥的有效性和針對(duì)性。覆蓋可能病原菌根據(jù)原發(fā)感染部位、患者免疫狀態(tài)、醫(yī)院內(nèi)感染流行趨勢(shì)等因素，選擇能覆蓋可能病原菌的抗生素?？垢腥局委煵呗灾贫ㄒ后w復(fù)蘇和血管活性藥物使用01膿毒癥患者存在有效循環(huán)血容量不足，應(yīng)給予積極的液體復(fù)蘇，以維持組織灌注和氧供。在液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，若患者血壓仍不能維持，可使用血管活性藥物，如去甲腎上腺素、多巴胺等，以升高血壓、改善組織灌注。在液體復(fù)蘇和血管活性藥物使用過(guò)程中，需密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、尿量等指標(biāo)，以評(píng)估治療效果。0203液體復(fù)蘇血管活性藥物監(jiān)測(cè)指標(biāo)免疫調(diào)節(jié)治療前景探討免疫增強(qiáng)治療通過(guò)應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑，如粒細(xì)胞集落刺激因子、胸腺肽等，提高患者免疫力，增強(qiáng)對(duì)病原微生物的清除能力。免疫抑制治療個(gè)體化治療對(duì)于免疫功能過(guò)度亢進(jìn)的患者，如自身免疫性疾病導(dǎo)致的膿毒癥，可考慮使用免疫抑制劑，以減輕免疫反應(yīng)對(duì)機(jī)體的損傷。根據(jù)患者的免疫狀態(tài)、感染病原微生物的種類等因素，制定個(gè)體化的免疫調(diào)節(jié)治療方案。多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)膿毒癥涉及多個(gè)學(xué)科，包括感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、外科等，應(yīng)組建多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)共同制定治療方案。協(xié)作與溝通各學(xué)科專家應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作與溝通，共同評(píng)估患者病情、制定治療方案，并及時(shí)調(diào)整治療策略。診療規(guī)范與培訓(xùn)制定膿毒癥診療規(guī)范和操作流程，對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，提高診療水平。多學(xué)科協(xié)作模式推廣06PART預(yù)防措施與健康教育老年人、慢性病患者、免疫功能低下者等為膿毒癥的高危人群，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和保護(hù)。識(shí)別高危人群及早治療感染性疾病，減少細(xì)菌等病原微生物的傳播?？刂苽魅驹捶e極治療原發(fā)病，如糖尿病、腫瘤等，降低膿毒癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。去除誘因危險(xiǎn)因素識(shí)別和干預(yù)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選擇抗生素，避免濫用和耐藥菌的產(chǎn)生。合理使用抗生素進(jìn)行侵入性操作時(shí)，需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，減少感染機(jī)會(huì)。嚴(yán)格無(wú)菌操作醫(yī)務(wù)人員需嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，防止交叉感染。嚴(yán)格遵守消毒隔離制度醫(yī)院感染控制策略實(shí)施疾病知識(shí)教育向患者及其家屬普及膿毒癥的相關(guān)知