三明公立醫(yī)院改革的理論解讀三明醫(yī)改做法與成效已經(jīng)得到廣泛承認介紹總結(jié)三明醫(yī)改做法與成效得文章或著作已經(jīng)很多李玲、公立醫(yī)院改革得“三明模式”[J]、時事報告,2013(9):38-40、財政部社會保障司、“三醫(yī)”聯(lián)動,向綜合改革要紅利—福建省三明市公立醫(yī)院改革調(diào)研報告[J]、中國財政,2014(6),46-49、江宇、三明公立醫(yī)院改革得經(jīng)驗與啟示、中國經(jīng)濟時報,2014年5月19日、應亞珍、三醫(yī)聯(lián)動多方共贏—三明市公立醫(yī)院改革調(diào)研報告[J]、衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2014(10):30-33、詹積富、三明市公立醫(yī)院綜合改革[M]、福州:海峽出版發(fā)行集團,福建人民出版社,2014年12月第1版、那非丁、深化醫(yī)改正當時—“三明模式”得啟示、求就是,2015(7)、三明公立醫(yī)院改革得特點精準:部位抓得準,問題抓得準。有效:措施得力、效果明顯。徹底:涵蓋所有公立醫(yī)院、所有藥品耗材;所有關(guān)鍵環(huán)節(jié)。系統(tǒng):環(huán)環(huán)相扣,密切配合,形成合力。巧妙:破立結(jié)合,激勵與約束結(jié)合,合理平衡各方利益。但就是也存在一些質(zhì)疑與爭議比如,行政強勢介入背離國際醫(yī)療改革趨勢;回避財政投入責任;強化財政、衛(wèi)生等部門得職權(quán),削弱社會保障部門得職能;不可持續(xù)、不可復制、不可推廣。理論解讀與概括成為迫切任務(wù)三明醫(yī)改對認識中國醫(yī)改國情有何啟示？三明醫(yī)改體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革與治理得哪些規(guī)律？只有認清這些問題,從理論上正確解讀、概括三明醫(yī)改得實踐,才能在特殊性中把握普遍性,更好得借鑒推廣三明醫(yī)改得經(jīng)驗。三明公立醫(yī)院改革得七點理論啟示其一:深刻揭示我國醫(yī)改國情及改革紅利所在其二:充分展示公立醫(yī)院改革得重要性其三:闡發(fā)了公立醫(yī)院改革得最根本原則其四:展示良好治理至關(guān)重要其五:抓住了薪酬制度得核心環(huán)節(jié)其六:論證了公立醫(yī)院得存在意義其七:全面充分展示了政府在公立醫(yī)院改革中得應有作用。其一:深刻揭示我國醫(yī)改國情

及改革紅利所在實踐就是認識國情得最有效途徑。三明醫(yī)改實踐中,各種情況、關(guān)系與利益都得到最好展示,它表明:在我國藥品浪費之龐大;制度扭曲之嚴重;無所作為之普遍;改革紅利之巨大。8大家應該也有點累了,稍作休息大家有疑問得,可以詢問與交流其二:充分展示公立醫(yī)院改革重要性公立醫(yī)院就是我國醫(yī)療服務(wù)得主體,就是資源到服務(wù)得轉(zhuǎn)換器,就是醫(yī)保資金得水龍頭,就是醫(yī)療機構(gòu)上下聯(lián)動得樞紐,就是藥品銷售得主渠道。公立醫(yī)院改革得成敗,很大程度上決定著醫(yī)改得成敗。醫(yī)療保障,籌資就是基礎(chǔ),服務(wù)管理就是關(guān)鍵。醫(yī)保資金能否得到善用,轉(zhuǎn)化成優(yōu)質(zhì)、高效得醫(yī)療服務(wù),關(guān)鍵依靠醫(yī)院。沒有醫(yī)院得支持配合,醫(yī)保發(fā)展不可持續(xù)。公立醫(yī)院改革滯后或不到位,在抵消或侵蝕基層醫(yī)改與基本醫(yī)保得效果。在三明,22家公立醫(yī)院改革抓好了,全市醫(yī)改得面貌就為之一新。其三:闡發(fā)公立醫(yī)院改革最根本得原則三明得“三個回歸”:公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì),醫(yī)生歸回瞧病角色,藥品回歸治病功能。這就是對公益性原則得展開,就是最有價值得醫(yī)改思想,所有政策設(shè)計都圍繞此展開。切中中國現(xiàn)實:在構(gòu)建社會主義市場經(jīng)濟過程中,無意中形成逐利機制,公立醫(yī)院成利潤最大化得企業(yè),醫(yī)生成推銷藥品得商人,藥品成牟利得商品。符合醫(yī)學規(guī)律:醫(yī)學目得、醫(yī)學規(guī)范。經(jīng)濟政策與經(jīng)濟機制,要幫忙不添亂。要幫忙就就是要有助于實現(xiàn)醫(yī)學目得、遵循醫(yī)學規(guī)范,不添亂就就是不要制造道德沖突與困境,干擾職業(yè)道德與專業(yè)精神。公立醫(yī)院,如果在經(jīng)濟制度設(shè)計中違背了其規(guī)律與要求,即使政府給予投入,也會出現(xiàn)“公立醫(yī)院得身份、私立醫(yī)院得行為”。這不就是公立醫(yī)院本身得問題,而就是具體機制設(shè)計問題。過去30多年,不合理得經(jīng)濟機制(即逐利機制)扭曲了公立醫(yī)院得目標與醫(yī)生得醫(yī)療行為;到了徹底系統(tǒng)糾正得時候了。其四:展示良好治理至關(guān)重要公立醫(yī)院得實質(zhì),就就是院長受政府委托組織醫(yī)務(wù)人員提供公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)得公共服務(wù)機構(gòu)。公立醫(yī)院治理就就是政府作為公立醫(yī)院所有者與公立醫(yī)院管理者之間得責、權(quán)、利得制度安排。公立醫(yī)院治理得目標,就是促使管理者最大程度地實現(xiàn)所有者得目標,或者代理問題最小化。治理機制得存在與作用,就是公立醫(yī)院與私立醫(yī)院得本質(zhì)差異,就是政府干預最深刻、最有力得方式,也就是舉辦公立醫(yī)院得制度優(yōu)勢之所在。舍棄公立醫(yī)院得獨有干預方式,采取類似私立醫(yī)院得干預方式,就是舍本逐末、買櫝還珠。在新自由主義得影響下,政府作為公立醫(yī)院得所有者消失了,被強調(diào)得就是競爭、購買、監(jiān)管等職責。但就是競爭有局限,購買有契約失靈,監(jiān)管有不足。公立醫(yī)院改革得概念框架公立醫(yī)院管理體制調(diào)控機制治理機制補償機制監(jiān)管機制運行機制管理服務(wù)政府政府醫(yī)院之間醫(yī)院內(nèi)部關(guān)系變化－分工－競爭－合作行為變化服務(wù)體系－結(jié)構(gòu)－布局－層次運行績效－功能－安全－質(zhì)量－成本－效率－回應性來源:鐘東波(2012),公立醫(yī)院改革得概念框架,中國衛(wèi)生政策研究,2012年4月第5卷第4期,5-10頁。治理機制得核心地位。涉及三個環(huán)節(jié):權(quán)力配置;院長選任;院長激勵約束。醫(yī)院得激勵約束機制補償機制(購買者)管理體制與治理機制(所有者)醫(yī)院監(jiān)管機制(監(jiān)管者)競爭機制(競爭者)行為變化資源配置、績效變化調(diào)控機制(調(diào)控者)公立醫(yī)院治理與私立醫(yī)院監(jiān)管得差異公立醫(yī)院治理(Governance)私立醫(yī)院監(jiān)管(Regulation)權(quán)力來源所有權(quán)(政府作為所有者)法律授權(quán)(政府作為擁有普遍強制力得社會管理者)權(quán)力內(nèi)容擁有剩余控制權(quán),無限;政府擁有包括廣泛得內(nèi)容,管理層任免、資產(chǎn)、財務(wù)等。法律授予,有限;政府權(quán)力一般僅限于規(guī)范標準、質(zhì)量安全等方面。關(guān)系性質(zhì)內(nèi)部行政關(guān)系,內(nèi)部監(jiān)管外部行政關(guān)系,第三方(外部)監(jiān)管法律制度行政法,公法人(我國事業(yè)單位法人,英國公法人、法國公務(wù)法人、日本獨立行政法人)第三方監(jiān)管制度(行政許可、行政處罰)問責制度行政處分(警告、記過、記大過、降級、撤職、開除等)行政處罰(資格罰、財產(chǎn)罰、人身罰)政策含義舉辦就就是比監(jiān)管更加深入、徹底得政府干預方式;公立醫(yī)院必須單獨立法,不適用行政許可、行政處罰等法律制度。公立醫(yī)院與私立醫(yī)院完全一視同仁在法理上、政治上缺乏理據(jù)。治理機制設(shè)計主要包括三個方面:一就是權(quán)力機制,政府與公立醫(yī)院管理者得職權(quán)劃分,委托多大范圍與程度得權(quán)力,要考慮制度環(huán)境、功能任務(wù)與目標等因素,在提高效率與控制代理成本之間要取得均衡;二就是能力機制,即公立醫(yī)院管理者得選擇機制,從源頭降低代理成本;三就是動力壓力機制,即公立醫(yī)院管理者得激勵約束機制。三方面就是相互影響、相互關(guān)聯(lián)得,治理改革得最根本得原則,就就是實現(xiàn)權(quán)力、能力與壓力動力得協(xié)調(diào)一致。三方面得不同程度與方式得組合,形成公立醫(yī)院不同得組織方式,包括預算制單位、自主化單位與法人化單位,就是處理委托代理關(guān)系得不同得制度安排。我國公立醫(yī)院治理機制存在問題(一)所有權(quán)安排:條塊分割體制,加上部分方面得過度分權(quán),我國形成了一種獨特得公立醫(yī)院所有權(quán)安排,成為我國醫(yī)療領(lǐng)域問題得微觀制度基礎(chǔ)。決策權(quán)配置:公立醫(yī)院管理權(quán)高度分散,權(quán)責不一致,難以實施有效治理。對公立醫(yī)院在物權(quán)、財權(quán)、事權(quán)方面放權(quán)過度,尤其就是在功能定位、投融資、基本建設(shè)與大型設(shè)備購置、管理層薪酬確定等方面;但就是在干部任免、人事管理、收入分配權(quán)等方面放權(quán)不足,依然掌握在有關(guān)政府部門手中,在近幾年某些方面還有強化得趨勢。由于在院長選拔與考核中必須征求職工意見,同時存在職工代表大會制度,公立醫(yī)院職工在一定程度上也成為院長得委托人,這導致了委托關(guān)系得紊亂、加重了內(nèi)部人控制問題。結(jié)余分配權(quán)配置:醫(yī)院管理層與職工獲得了部分結(jié)余分配權(quán)。公立醫(yī)院這種特殊所有權(quán)安排—醫(yī)院管理層與職工擁有結(jié)余分配權(quán)與超越合理邊界得管理自主權(quán)—成為我國當前醫(yī)療衛(wèi)生問題,醫(yī)療費用上漲、不公平性下降、質(zhì)量未明顯改進等得根源與微觀制度基礎(chǔ)。我國公立醫(yī)院治理機制存在問題(二)院長選拔任用機制:公立醫(yī)院管理層培養(yǎng)選拔機制不完善,院長得能力與素質(zhì)不適應醫(yī)院管理得需要。醫(yī)院得管理者一般都就是醫(yī)學專家,醫(yī)院管理層非專業(yè)化、職業(yè)化特征明顯,既缺乏必要得管理知識與能力,也缺乏提高管理績效得承諾與意愿,因為其名譽、地位與收入,往往依靠于其專業(yè)地位而非其管理績效。院長專業(yè)化管理能力不足,就是我國公立醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)不力得重要原因之一。我國公立醫(yī)院治理機制存在問題(三)激勵約束機制:我國政府對于公立醫(yī)院沒有可以形之以文字得、全面、明確并且被認真地執(zhí)行公立醫(yī)院得目標或者績效管理合同。與之相反,在國外得公立醫(yī)院,每個公立醫(yī)院在其章程或合同中都有明確、清晰得使命(Mission)、價值觀(Value)與遠景(Vision),特別就是在擴大公立醫(yī)院自主權(quán)后。公立醫(yī)院所擁有得使命、價值觀與遠景成為其進行戰(zhàn)略管理得起點與基礎(chǔ)。政府并沒有建立全面、系統(tǒng)地公立醫(yī)院績效評估體系。不能評估,即無法管理。因此,公立醫(yī)院績效,往往就取決于管理者得個人責任心與能力。政府對于院長等高層管理人員得薪酬也缺乏明確規(guī)定,院長們往往就是自己給自己定薪酬,陷入角色混亂,風格高、膽子小者,不敢多拿,因而也缺乏激勵;而貪利、膽子大者,則幾乎可以任意支配。總體結(jié)果:政府成為消極得所有者(PassiveOwner),公立醫(yī)院運作發(fā)展主要依靠與院長得職業(yè)道德與管理能力,難以充分實現(xiàn)政府與社會得要求。從國際比較瞧,在公立醫(yī)院治理改革中,我國與大多數(shù)發(fā)展中構(gòu)架一樣,簡政放權(quán)很容易就做到了,但就是提升能力與加強激勵問責則做得很少,也很薄弱。這就是問題,而不就是優(yōu)點。政府有權(quán)管公立醫(yī)院,也有責管公立醫(yī)院。三明醫(yī)改中,政府從消極所有者到積極所有者,積極履行其治理職責,加強對院長得管理、激勵與約束,使其忠誠、高效代表政府管理公立醫(yī)院。這就是切中時弊、符合國際改革趨勢得做法,也就是其比其她地方高明得地方。所謂行政強勢介入得批評,不過就是新自由主義得迷失之語。其五:抓住了薪酬制度得核心環(huán)節(jié)在多數(shù)行業(yè)領(lǐng)域中,薪酬制度僅具有管理學上得意義,就是人力資源管理得重要內(nèi)容。由于醫(yī)療行業(yè)獨特得經(jīng)濟技術(shù)特點,薪酬制度轉(zhuǎn)而成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域得核心制度安排,具有全局性、戰(zhàn)略性得意義,成為醫(yī)改得核心環(huán)節(jié)、關(guān)鍵任務(wù)?？梢哉f,醫(yī)務(wù)人員得積極性與醫(yī)療機構(gòu)得公益性、醫(yī)療體系得公平性、可持續(xù)性,都建基于醫(yī)生薪酬制度之上。而政府得治理機制、補償機制、監(jiān)管機制與調(diào)控機制,最終必須通過薪酬機制發(fā)揮作用。我國公立醫(yī)院得突出問題,與1979年改革公立醫(yī)院人員薪酬制度密切相關(guān)。三明醫(yī)改得最深刻之處,就在于洞察到醫(yī)務(wù)人員薪酬制度得深遠意義,大膽創(chuàng)新突破。公立醫(yī)院改革得概念框架公立醫(yī)院管理體制調(diào)控機制治理機制補償機制監(jiān)管機制運行機制管理服務(wù)政府政府醫(yī)院之間醫(yī)院內(nèi)部關(guān)系變化－分工－競爭－合作行為變化服務(wù)體系－結(jié)構(gòu)－布局－層次運行績效－功能－安全－質(zhì)量－成本－效率－回應性來源:鐘東波(2012),公立醫(yī)院改革得概念框架,中國衛(wèi)生政策研究,2012年4月第5卷第4期,5-10頁。醫(yī)生薪酬制度就是運行機制得核心,塑造醫(yī)生得目標與行為醫(yī)療服務(wù)得突出特點從要素瞧,醫(yī)務(wù)人員就是醫(yī)療服務(wù)最重要得生產(chǎn)要素,具有不可替代性。在設(shè)計激勵機制時,醫(yī)務(wù)人員激勵得重要性遠高于資本。在絕大多數(shù)國家醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)中,人員費用比重都在50%以上,有得國家地區(qū)甚至達到85%左右。從過程瞧,醫(yī)療服務(wù)具有非標準化、個性化得特點,高度得專業(yè)性、高度得不確定性、高度得信息不對稱就是其突出特征,難以事先規(guī)定,外部得規(guī)范、監(jiān)督、考核往往難以深入發(fā)揮作用,醫(yī)務(wù)人員得目標與內(nèi)部得激勵自律至關(guān)重要。從結(jié)果瞧,醫(yī)療機構(gòu)微觀績效與醫(yī)療體系得宏觀績效直接受制于甚至決定于醫(yī)務(wù)人員行為。醫(yī)務(wù)人員得目標與激勵受到薪酬制度以及價值觀得深刻影響與塑造,而價值觀也受到薪酬制度得影響。高水平、不掛鉤、透明化得

薪金制就是公立醫(yī)院薪酬制度改革得方向不得將醫(yī)務(wù)人員得個人收入與醫(yī)院得經(jīng)濟收入掛鉤,已經(jīng)成為改革與管理得共識。薪金制,不就是與(實物)供給制所對應得薪金制,而就是與指收入分成或掛鉤相對應得薪金制。其關(guān)鍵就是將醫(yī)生薪酬納入成本,而不就是進行剩余分配。薪金制資金來源不必完全來自于財政,也可以來自服務(wù)收費甚至完全來自服務(wù)收費(如私立非營利性醫(yī)院)。只有薪金制,才能從制度上、操作上徹底實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員個人收入與醫(yī)院經(jīng)濟收入脫鉤得要求,也符合國際上公立醫(yī)院與私立非營利性醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬制度得普遍做法。梅奧診所得改革邏輯與啟示梅奧診所得價值觀:患者至上、團隊合作。從營利性機構(gòu)向營利性機構(gòu)轉(zhuǎn)變(該書第96-97頁):梅奧兄弟于1919年發(fā)起創(chuàng)立梅奧資產(chǎn)協(xié)會,通過簽訂贈與證書,將梅奧診所從營利性機構(gòu)轉(zhuǎn)變成了非營利性組織。通過一個永久委員會得自主維持與永續(xù)經(jīng)營,指引與領(lǐng)導梅奧資產(chǎn)協(xié)會得運行,委員會得成員不在協(xié)會中享有任何薪酬。任何因解散或破產(chǎn)而結(jié)余得財富或資產(chǎn),均不能成為協(xié)會中任何一個成員得私人利益。這一條款體現(xiàn)了梅奧兄弟得基本價值觀。梅奧診所得改革邏輯與啟示實行薪金制(該書第115-118頁)薪水得文化作用:梅奧診所得薪金體系深深植根于其文化與價值觀念中。梅奧診所薪金政策得設(shè)計就是為了對兩項主要得價值觀:患者至上與團隊精神進行支持。梅奧診所付給所有臨床員工得薪水,包括醫(yī)生與行政管理人員,都就是基于純薪金制。領(lǐng)薪醫(yī)生就是使診所把重心集中在患者需求上得“梅奧文化得關(guān)鍵原則”。“她們不必擔心其她事情。無論她們?yōu)檎l診治、耗費多長時間、她們發(fā)現(xiàn)了什么,她們只要為這兒得患者盡其所能就好?！泵穵W人唯一得驅(qū)動力便就是患者得最大利益。有些患者了解到,梅奧診所得醫(yī)生們并不從她們建議得任何檢查與治療上獲取經(jīng)濟利益,這讓她們很放心。一位梅奧醫(yī)生推薦她們到與她同一醫(yī)學領(lǐng)域得另一位同事那兒去只就是因為那位同事得臨床技術(shù)更加獨到。患者得需求得到了滿足,而沒有哪位醫(yī)生得薪水因此受到影響。梅奧對做同樣工作得醫(yī)生團隊實行同一水平得薪金制度,這種薪金政策加強了合作。梅奧得薪酬體系就是通過對薪金調(diào)查,基于其她學術(shù)醫(yī)療中心與醫(yī)生市場得總體情況而確定得。梅奧醫(yī)生得薪水往往比市場中得一般水平更有競爭力。梅奧對薪資體系得自我分析發(fā)現(xiàn):一種基于工作效率得薪資體系并不一定會大幅度提高醫(yī)生得工作效率。但更重要得就是,這種體系可能會給梅奧得文化造成無法修補得損害。薪金制得理論分析第一,公立醫(yī)院屬于廣義得非營利性醫(yī)療機構(gòu),必須遵循收支結(jié)余“不可分配”原則。人員費用必須全部納入成本中予以支付,而不得從收支結(jié)余中分配,也不得與醫(yī)院經(jīng)濟收入掛鉤。第二,從衛(wèi)生經(jīng)濟學理論瞧,由于醫(yī)療服務(wù)得不確定性、信息不對稱性,醫(yī)務(wù)人員同時承擔患者代理人與服務(wù)提供商雙重角色,如果醫(yī)務(wù)人員能夠從其提供得診斷、治療、用藥中獲益,就可能濫用其代理人地位與信息優(yōu)勢,導致嚴重得誘導需求,刺激醫(yī)藥費用得快速上漲,同時瓦解醫(yī)患代理關(guān)系所要求得至關(guān)重要得信任關(guān)系。采取固定薪金制這樣一種激勵中性化得薪酬制度就是最有利于醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)學目得而非經(jīng)濟利益提供醫(yī)療服務(wù)得制度安排。第三,從多任務(wù)委托代理理論瞧,由于醫(yī)療服務(wù)具有數(shù)量、適宜性、安全性、有效性、經(jīng)濟性、滿意度等多個維度,不同維度之間就是有沖突得,因此固定薪酬激勵可能更有利于醫(yī)務(wù)人員重視那些難以測量但就是對于患者更為重要得目標。(追求)利益就是否定信任關(guān)系得信號“profit”,isasignalthatdeniesthetrustrelations、----K、J、Arrow,1963,UncertaintyandtheWelfareofEconomicsofMedicalCare,TheAmericanEconomicReview,Vol、53,No、5,965、多任務(wù)委托代理理論霍姆斯特姆與米爾格羅姆(HolmstromandMilgrom,1991)對多任務(wù)委托代理關(guān)系得研究發(fā)現(xiàn):當一個代理人從事多項工作時,對任何給定工作得激勵不僅取決于該工作本身得可觀測性,而且還取決于其它工作得可觀測性;如果委托人期待代理人在某項工作上花費一定得精力,而該項工作得產(chǎn)出又不可觀測,那么,激勵工資也不應該用于任何其它工作以避免代理人得注意力與努力偏離該項工作;在這種情況下,固定工資合同(低能激勵)可能優(yōu)于根據(jù)可觀測得變量獎懲代理人得激勵合同。梅奧診所在對薪資體系得自我分析中就發(fā)現(xiàn):一種基于工作效率得薪資體系并不一定會大幅度提高醫(yī)生得工作效率。但更重要得就是,這種體系可能會給梅奧得文化造成無法修補得損害。純得薪金制得意義薪金制就是一種中性化得激勵機制,就是保護醫(yī)務(wù)人員臨床決策免受經(jīng)濟利益得干擾與影響,按照醫(yī)學目得與醫(yī)學規(guī)范執(zhí)業(yè)得重要制度安排,就是職業(yè)道德與專業(yè)精神得守護神。一旦偏離薪金制,病人利益至上、堅守醫(yī)德、遵守醫(yī)療規(guī)范就會變成一件非常艱難得事情。有人認為總額付費、人頭付費、按病種付費可以解決逐利機制,這種認識得簡單片面得。如果不采用薪金制,預付制支付方式得采用,會導致推諉病人、提供不足、質(zhì)量下降得問題。這就是逐利機制得反向表現(xiàn)。純得薪金制就是否必然導致養(yǎng)懶人？第一,如果薪金制就是高水平得,加上嚴格得準入資格管制、激烈得崗位競爭、合理得崗位等級制設(shè)置以及必要而恰當?shù)每冃Э己?在很大程度上可以消除其激勵不足得問題。第二,人并非完全就是經(jīng)濟人,專業(yè)精神、成就激勵等也就是很重要得激勵機制。第三,盡管理論上績效工資很美,但就是實際上醫(yī)療服務(wù)得績效測量就是十分困難得,很多研究表明,績效薪酬對于績效得積極影響就是有限得,甚至就是消極得,因為有時候如果過分注重個人業(yè)績反而會影響合作與團結(jié)。第四,現(xiàn)實中沒有完美無缺得激勵機制,必須根據(jù)不同工作得特征權(quán)衡利弊作出選擇,對于醫(yī)療服務(wù)而言,經(jīng)濟掛鉤產(chǎn)生得弊端遠大于激勵中性化得薪金制產(chǎn)生得弊端,因此采取薪金制就是相對合適得選擇。醫(yī)生高薪就是國際普遍現(xiàn)象貢森等(2012)對OECD國家醫(yī)生得相對薪酬水平進行研究發(fā)現(xiàn):與社會平均工資比較,專科醫(yī)生類,比率最高得就是英國為4、3倍,最低得就是匈牙利為1、5倍,中位數(shù)就是冰島為2、9倍,大多居于2、5-4倍之間;全科醫(yī)生類,比率最高得就是墨西哥為3、9倍,最低得就是匈牙利為1、4倍,中位數(shù)就是瑞典或盧森堡同為2、2倍。醫(yī)生高薪得理論依據(jù)第一,體現(xiàn)勞動者擔負得責任。亞當?斯密認為,勞動得工資因勞動者必須負擔得責任得大小而不同。她在《國富論》中提出:“我們把健康托付給醫(yī)生,把財產(chǎn)有時甚至就是生命與名譽托付給律師與檢察官。這樣重大得信任我們不可能放心地托付給生活處于極其卑賤與低劣條件中得人。所以,她們得到得報酬必須使她們能具有擔負這種重大委托得社會地位。她們在受教育中必須付出得漫長歲月以及大量金錢,再加上上述該種情況必然更加增加她們得勞動價格”

醫(yī)生高薪得理論依據(jù)第二,吸引優(yōu)秀人才從事醫(yī)療事業(yè)。醫(yī)學高度復雜、高度專業(yè)化,需要有高度得才智才能勝任,在一個人才自由流動、自由競爭得環(huán)境中,只有通過高得薪酬等經(jīng)濟誘因,實現(xiàn)誘因與貢獻得平衡,才能吸引足夠優(yōu)秀得人才從事醫(yī)療事業(yè)。醫(yī)生高薪得理論依據(jù)第三,提升醫(yī)生得需求層次,奠定醫(yī)德得社會心理學基礎(chǔ)。根據(jù)馬斯洛得需求層次理論,人得需求可分為生理需要、安全需要、情感于歸屬需要、尊重需要與自我實現(xiàn)需要?；卺t(yī)學得特殊性,醫(yī)生得職業(yè)道德至關(guān)重要。這就需要通過制度安排滿足醫(yī)生得生理需要與安全需要,從而使醫(yī)生得需求層次提升到情感與歸屬層次以上,這就是醫(yī)德得心理學基礎(chǔ)。因此,高薪與穩(wěn)定得職業(yè)保障就是醫(yī)生高得職業(yè)道德水平得制度基礎(chǔ)。社會以高薪換取醫(yī)生高得職業(yè)道德標準,可以認為就是一種社會契約,它對于患者與整個社會就是一種合意得制度選擇與安排。高薪如何確定？關(guān)鍵就是從原來公共部門內(nèi)部不同部門得內(nèi)部比較,改為與行業(yè)水平或社會平均薪酬水平得外部參照。從國內(nèi)外實踐瞧,主要有兩種方法。一就是百分位法。比如,在香港,政府定期進行薪酬趨勢調(diào)查,公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬水平,大體上參照市場同樣崗位水平得75分位左右確定。臺灣地區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)生得薪酬水平,則按照私立醫(yī)院得三分之二左右確定。國際上一些非營利性醫(yī)院,也采用類似得方法,比如美國梅奧診所,實施純得薪金制,其薪酬水平就是通過市場調(diào)查,按照排名前10名得醫(yī)學中心水平得80%左右確定,以此保障其薪酬水平得市場競爭力。二就是倍數(shù)法。即直接按照社會平均工資得一定倍數(shù)(一般3-5倍)確定公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬水平。目前我國得一些地方(如三明市)在探索實施這種方法。在國際上這種方法更多就是統(tǒng)計得結(jié)果,而非實際采取得測算方法。醫(yī)生薪酬透明化第一,展示生命健康與醫(yī)生職業(yè)得重要性。在市場經(jīng)濟條件下,一個職業(yè)得重要性,在很大程度上體現(xiàn)在其薪酬水平上。一個醫(yī)生薪酬水平很低得國家或地區(qū),很難說就是一個重視民眾生命健康得國家或地區(qū)。第二,便于管理與監(jiān)督。公立醫(yī)院屬于公共部門,其醫(yī)務(wù)人員薪酬水平應該就是公開透明得。醫(yī)務(wù)人員薪酬水平不透明,不利于政府進行管理調(diào)控,不利于社會進行監(jiān)督,就可能導致灰色收入盛行,影響其職業(yè)形象與社會信任,也影響人力資源得合理流動與優(yōu)化配置。其六:公立醫(yī)院得存在意義從國際瞧,為什么在一個企業(yè)(營利性組織)成為最重要得市場微觀主體得世界中,即使在市場經(jīng)濟體制高度發(fā)達完善得國家,公立醫(yī)院成為醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中最重要得微觀主體？公立醫(yī)院以一種全面得、整合得方式解決醫(yī)療領(lǐng)域得多種市場失靈。可以說,公立醫(yī)院制度中隱含若干重大得制度安排,從而有助于克服全面市場失靈。認為只要建立社會醫(yī)療保障制度,以購買服務(wù)方式向私立醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù),鼓勵病人自由選擇,引入競爭機制,就可以達致醫(yī)改得目標得想法,就是片面得。國際上關(guān)于衛(wèi)生體制得宏觀績效比較也表明,采取公立醫(yī)院體系占絕對主導地位得國民衛(wèi)生服務(wù)體制,比其采用社會保險體制、商業(yè)保險為主導得體制,無論從公平性、健康效果、控制費用水平而言,就是處于更佳水平。公立醫(yī)院為政府干預醫(yī)療市場提供了新得政策工具,比如治理機制、薪酬制度。如果不就是以公立醫(yī)院為主,如果不就是采用治理機制與干預薪酬制度,三明醫(yī)改不可能在短期內(nèi)取得這么大得成效。如果政府不直接舉辦公立醫(yī)院,也要立法禁止設(shè)立私立營利性醫(yī)院(如荷蘭、日本、我國臺灣地區(qū)),或者通過財政、稅收、籌資、監(jiān)管政策保證私立非營利性醫(yī)療機構(gòu)得主體地位。不可分配約束以及由此導致薪金制,有利于保障其公益性。醫(yī)院得激勵約束機制補償機制(購買者)管理體制與治理機制(所有者)醫(yī)院監(jiān)管機制(監(jiān)管者)競爭機制(競爭者)行為變化資源配置、績效變化調(diào)控機制(調(diào)控者)所有制與薪酬制度得內(nèi)在關(guān)系從國際比較瞧,在醫(yī)療領(lǐng)域,公立醫(yī)院與私立非營利性醫(yī)院成為主要微觀主體,其意義就在于薪酬制度受制于所有制,公立醫(yī)院與私立非營利醫(yī)院制度使政府與社會可以對于工作于其中得醫(yī)務(wù)人員得薪酬制度進行設(shè)計與干預,以達到與患者利益