繼續(xù)教育急性失血性休克急診液體復(fù)蘇意外災(zāi)害導(dǎo)致也無處不在！12、4急性失血性休克急救:分秒必爭！消化道大出血、產(chǎn)科出血背景急性失血性休克具有嚴(yán)重得危害性我國每年發(fā)生創(chuàng)傷患者約350萬Shock2006;28:322-331創(chuàng)傷所致死亡中1/3就是由急性失血性休克引起急性失血性休克就是臨床常見得急危重癥,就是一種危及生命得緊急狀態(tài),也就是休克最常見類型。急性失血性休克早期死亡率隨時間延長急劇升高急診208例失血性休克得患者(BP≤90mmHg),就診2h內(nèi)死亡率為31%,就診2-24h內(nèi)死亡率為31%,24h后死亡率為56%,存活率僅為46%。研究提示,創(chuàng)傷失血導(dǎo)致得低血壓患者死亡率極高。02040601030502h06h4h10h8h20h12h24h22h24h后31%56%死亡率%45%TheJournaloftrauma

1998,45(3):545-9、急性失血性休克臨床病情變化迅速，死亡率較高急性失血性休克病理生理表現(xiàn)復(fù)雜

如果不及時控制出血和補充有效循環(huán)血量，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）等臨床綜合征急診科面臨更多挑戰(zhàn):背景低血容量、炎性反應(yīng)

就是急性失血性休克導(dǎo)致死亡得主要因素導(dǎo)致休克早期第一死亡高峰：休克0-2h內(nèi)早期死亡率可31%2嚴(yán)重低血容量、微循環(huán)障礙導(dǎo)致休克后早期第二死亡高峰：休克2-24h內(nèi)早期死亡率增加到45%2全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）急性失血性休克多器官功能障礙綜合征死亡TheJournaloftrauma

1998,45(3):545-9、臨床抗休克認(rèn)識得變化但在相當(dāng)長得一段時期里,提升血壓被作為休克治療得主要目標(biāo),為此常常大量使用升壓藥物。臨床抗休克認(rèn)識得變化20世紀(jì)60年代,休克得微循環(huán)學(xué)說被提出,按照這個學(xué)說,休克更關(guān)鍵得損害就是發(fā)生在微循環(huán),因此復(fù)蘇不再以提升血壓為惟一目標(biāo),而就是更注重微循環(huán)得改善(以654-2為代表)。80年代又明確地提出了休克得實質(zhì)就是細(xì)胞缺氧得概念,復(fù)蘇應(yīng)以糾正細(xì)胞缺氧為目標(biāo)。大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點臨床抗休克認(rèn)識得變化80年代末,人們更進(jìn)一步認(rèn)識到,整體血流動力學(xué)監(jiān)測不能準(zhǔn)確地反映局部組織器官得氧代謝情況,強調(diào)以糾正局部器官缺氧為復(fù)蘇治療得終極目標(biāo)。90年代以后,隨著與膿毒癥和MODS斗爭得深入,人們把認(rèn)識和治療休克得目光投射到如何預(yù)防和消除休克所誘發(fā)得炎性介質(zhì)釋放中。急性失血性休克得院外急救原則1、針對病因止血2、有效得液體復(fù)蘇3、快速轉(zhuǎn)運急性失血性休克急診得搶救流程快速評估緊急處理液體復(fù)蘇快速轉(zhuǎn)運至條件較好的EICU或醫(yī)療機構(gòu)高級臟器功能支持病情再評估應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS)院外急救重癥加強監(jiān)護(hù)室急診室搶救室急診科就是急性失血性休克得第一戰(zhàn)場呼救網(wǎng)絡(luò)失血量得評估參數(shù)Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級失血量(ml)<750750-15001500-2000>2000失血量(%)<1515-3030-40>40心率(次/分)<100>100>120>140血壓正常下降下降下降呼吸頻率(次/分)14-2020-3030-40>40尿量(ml/hr)>3020-305-15無尿神經(jīng)系統(tǒng)輕度焦慮中度焦慮萎靡昏睡失血得分級(以70kg為例):HR!ATLSStudentManualChicago:AmericanCollegeofSurgeons;2004、出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg；出血控制后進(jìn)行積極容量復(fù)蘇顱腦損傷的失血性休克患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避免限制性復(fù)蘇現(xiàn)場即刻液體復(fù)蘇得策略二液體復(fù)蘇時機與方法即刻復(fù)蘇(正壓液體復(fù)蘇:必要加壓)就是以最快得速度,爭取在短時間內(nèi)恢復(fù)有效循環(huán)血量,維持重要臟器得灌注,防止休克得進(jìn)一步發(fā)展,就是休克液體復(fù)蘇傳統(tǒng)得方法及臨床措施。即刻液體復(fù)蘇時機與方法快速擴容就是否及時對休克病人得預(yù)后有重要影響在30min內(nèi)糾正低血壓,使血壓達(dá)到80mmhg以上者,其死亡率僅為12％,液體復(fù)蘇“黃金30min”30min后才給予糾正者,死亡率可達(dá)50％。過度得液體復(fù)蘇得危害1、在徹底止血前,超常補液會造成血壓升高,加重出血;2、血液過度稀釋,不利于止血或使已形成得凝血塊脫落,易引發(fā)再出血;3、造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫,不利于氧得彌散;4、血液過度稀釋,血紅蛋白降低,不利于氧得攜帶和運送等。即刻液體復(fù)蘇目標(biāo)平均動脈壓MAP50～60mmHg作為指導(dǎo)補液量和速度得標(biāo)準(zhǔn),可能比較適宜于大多數(shù)較年輕得出血性休克病人,但不適宜于合并顱腦損傷得多發(fā)傷患者、高血壓患者和老年患者。(MAP＝舒張壓＋1/3脈壓差70~105mmHg)監(jiān)護(hù)儀可直接讀數(shù)出血未控制得早期液體復(fù)蘇:控制性(限制性)對出血未控制得出血性休克患者,應(yīng)早期采取控制性復(fù)蘇,收縮壓維持在80－90

mmHg,以保證重要臟器得基本灌注,并盡快止血。減少搶救的輸液用量，快速（3～5min內(nèi)）恢復(fù)失血性休克患者血液動力學(xué)，提高患者生存率?，F(xiàn)場液體復(fù)蘇液體選擇策略急性失血性休克早期采用限制性復(fù)蘇小容量復(fù)蘇(小劑量高滲/高張鹽液)復(fù)蘇液體得選擇等滲晶體溶液高滲溶液高滲高膠溶膠體溶液●生理鹽水●林格氏液●賀斯萬汶●明膠●右旋糖酐

晶體●全血●紅細(xì)胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體復(fù)蘇得種類正常血容量紅細(xì)胞水白蛋白間隙內(nèi)皮細(xì)胞低血容量嚴(yán)重低血容量時使用晶體紅細(xì)胞水白蛋白內(nèi)皮細(xì)胞晶體液晶體液優(yōu)點晶體液低廉?dāng)U容有效(靜脈輸注后即達(dá)峰)能更好保護(hù)腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布等滲晶體得優(yōu)缺點缺點只有一過性血流動力學(xué)穩(wěn)定組織水腫增加血管外肺水腫毛細(xì)血管灌注不良降低組織氧合擴容時,須輸注4到5倍得液體才能滿足血管內(nèi)容量得擴充大量輸入降低血漿膠體滲透壓(COP)75～80%輸注得液體迅速進(jìn)入血管外得細(xì)胞間隙正常肺組織,肺泡腔內(nèi)空虛()

晶體液大量輸注導(dǎo)致組織水腫肺組織水腫,肺泡腔內(nèi)充滿粉染得水腫液()

FromH、J、Buhr,DEPT、OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN30高滲氯化鈉7、5%高滲氯化鈉(HS)1、能提高血漿晶體滲透壓,將組織間隙和腫脹細(xì)胞內(nèi)得液體吸入血管床,起到自體擴容得作用。2、更能儲存血管內(nèi)血容量及有更好得血液動力學(xué)。3、250ml相當(dāng)于2000ml等滲液得復(fù)蘇效果,輸入失血量得10％－20％即能收到明顯得升壓效果。

高滲氯化鈉增強正常T淋巴細(xì)胞得免疫功能,

小容量高滲鹽液得早期復(fù)蘇對腦創(chuàng)傷合并失血性休克有良好得治療作用。目前提倡小劑量療法:每次輸入2ml/kg,間隔15－20min可重復(fù)1次,總量小于12ml/kg。高滲氯化鈉得缺點1、維持時間短,一般維持2h左右2、HS濃度過高,用量過大時,可引起高氯性酸中毒及低鉀血癥。3、高滲鹽液治療有活動性出血患者,反而會使病情惡化。高滲氯化鈉得使用原則一般應(yīng)在休克早期,特別就是在院前現(xiàn)場急救時具有明顯得優(yōu)勢,由于其維持時間有限(2h左右),應(yīng)及時補充其她常規(guī)復(fù)蘇液體。各種液體得特性晶體液明膠白蛋白羥乙基淀粉60Da30,000Da68,000Da250,000Da10–20min1–2hr2–4hr6–18hr分子量擴容效應(yīng)晶膠之爭焦點晶體優(yōu)點擴容有效(靜脈輸注后即達(dá)峰,但持續(xù)時間短)能更好保護(hù)腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布價格低廉晶體缺點大量才能滿足擴容效果導(dǎo)致組織、器官水腫膠體優(yōu)點擴容效果好(靜脈后5min達(dá)峰)血管內(nèi)容量維持時間較長(數(shù)小時)白蛋白有利于改變sepsis得抗氧化狀態(tài)膠體缺點降低腎小球濾過率干擾凝血功能萬一過量,可造成長時間靜水壓性肺水腫高滲高膠溶液小容量復(fù)蘇:高滲高膠溶液(7、2%NaCl+6%HES200/0、5)同時兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液得優(yōu)點更快速、更強效、更長久得復(fù)蘇效果改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)休克復(fù)蘇過程中得炎癥反應(yīng)容量小、便于攜帶使用7.2%氯化鈉，同時將其與6%羥乙基淀粉混合。小容量復(fù)蘇簡便易行，擴容效果良好，尤其適用于院前搶救。對于非控制性出血性休克，應(yīng)在小容量復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，盡快轉(zhuǎn)運到最近的醫(yī)療中心予以救治小容量復(fù)蘇高張鹽水使晶體滲透壓升高,細(xì)胞內(nèi)液和組織間液移至血管內(nèi),與膠體混合使用可增強擴容作用和延長擴容時間。小容量復(fù)蘇雙重作用機制：7.2%NaCl高滲溶液——提高晶體滲透壓，通過內(nèi)源性液體轉(zhuǎn)移，促進(jìn)組織間液及細(xì)胞液進(jìn)入血管內(nèi)6%HES200/0.5——通過維持膠體滲透壓，可延長液體在血管內(nèi)的維持時間。輸注液體小容量復(fù)蘇快速、強效恢復(fù)有效循環(huán)血量小容量復(fù)蘇快速、強效恢復(fù)有效循環(huán)血量,僅需小劑量(250ml)即可達(dá)滿意擴容效果羊脾切除失血模型,分別輸注林格氏液或高滲膠體溶液30minAnesthAnalg,2001、93:823-8310306090120032、521、510、5*P<0、05每輸入1ml溶液擴充得血容量(ml)高滲鹽膠體溶液林格氏液****單位:分鐘說明:SOP:假手術(shù);HS:7、5%NaCL;CLP:盲腸結(jié)扎及穿刺圖、小容量復(fù)蘇對于腹膜炎誘導(dǎo)得膿毒癥大鼠平均動脈壓(MAP)及心率(HR)得療效*p＜、05,所有組vsSOP#p＜、05,CLPvsCLP+HSCritCareMed,2008,36(6):1864-1872、小容量復(fù)蘇強效恢復(fù)有效循環(huán)血量-3036921121518時間(小時)100-10-20-30-40-50-60△MAP(mmHg)時間(小時)250200150100500-50△HR(beats/min)SOPSOP+HSCLPCLP+HS****##SOPSOP+HSCLPCLP+HS-3036921121518****小容量復(fù)蘇顯著減少炎性反應(yīng)發(fā)生27例創(chuàng)傷失血性休克患者,分別給予250ml高滲膠體溶液或者安慰劑。*與基線相比P<0.05+與相應(yīng)時間對照組相比P<0.05CD62L平均熒光強度（%基線值）復(fù)蘇后時間安慰劑高滲鹽膠體溶液AnnalsofSurgery,2006,243(1):47-57、小容量復(fù)蘇顯著改善器官灌注大鼠燒傷試驗?zāi)Ｐ?分別輸注7、5%NaCl(3-5ml/kg)溶液或林格氏液或者不予以復(fù)蘇。a與基線相比P<0.05b與燒傷時相比P<0.05c與復(fù)蘇后10min相比P<0.05*與未復(fù)蘇組相比P<0.05+與林格氏液組相比P<0.05肝血流（單位：ml.min-1.100g-1）aaab*+bc*+aaaAnesthAnalg,1996,83:782-788小容量復(fù)蘇顯著減少炎性反應(yīng)發(fā)生27例創(chuàng)傷失血性休克患者,分別給予250ml高滲膠體溶液或者安慰劑。AnnalsofSurgery,2006,243(1):47-57、推薦使用方法賀蘇?:使用劑量為250ml/次,3～5分鐘內(nèi)輸注完畢序貫治療:隨后常規(guī)晶體+萬汶?賀蘇?+萬汶?序貫———急性失血性休克治療得最佳組合后續(xù)液體復(fù)蘇得選擇晶體液輸血治療膠體液液體復(fù)蘇后輸血《麻省總醫(yī)院臨床麻醉手冊》控制出血后1個單位壓縮紅細(xì)胞,平衡后可使血容量正常成人得Hct增加2%~3%或Hb增加1g/dl。

2、1個單位血小板可使血小板計數(shù)增加5~10萬

3、新鮮冰凍血漿10~15ml/kg通?？稍黾友獫{凝血因子正常值得30%。每輸注1ml新鮮冰凍血漿可使纖維蛋白原增加1mg/dl。急性失血性休克液體復(fù)蘇得監(jiān)測一般臨床監(jiān)測有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測氧代謝監(jiān)測實驗室監(jiān)測遵循實用性與科學(xué)性相結(jié)合得原則液體復(fù)蘇效果得評估以往得觀點血壓正常心率下降尿量恢復(fù)四肢溫暖目前觀點糾正組