鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛在難治性疼痛治療中的應(yīng)用副標(biāo)題序言鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛（intrathecal

analgesia）是指將鎮(zhèn)痛藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔，經(jīng)腦脊液循環(huán)直接作用于脊髓、腦產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的技術(shù)，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果確切、藥物用量小、藥物不良反應(yīng)少等長處，臨床上在難治性癌痛及非癌痛治療中的應(yīng)用日益廣泛。鞘內(nèi)藥物的選擇、聯(lián)合用藥以及鎮(zhèn)痛模式的設(shè)置是鎮(zhèn)痛成功的關(guān)鍵，藥物耐受性亦是難點，皆為目前研究的重點。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛概況1.鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛歷史1885年Leonard初次在鞘內(nèi)應(yīng)用局麻藥鎮(zhèn)痛，1971年Goldstein發(fā)現(xiàn)阿片受體，1976年Lamotte確認(rèn)阿片受體位于脊髓，同年Yaksh研究證明嗎啡可產(chǎn)生脊髓介導(dǎo)的鎮(zhèn)痛作用，1979年Wang，JK采用嗎啡鞘內(nèi)單次注射治療晚期癌痛獲得良好效果。此后，鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛在臨床應(yīng)用日益廣泛。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛概況2.鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛優(yōu)勢鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物可直接抵達中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可以迅速、有效、穩(wěn)定地發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，與口服、肌內(nèi)注射和靜脈鎮(zhèn)痛相比，鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛所需藥物劑量更小，藥物不良反應(yīng)更少、程度更輕。同步，通過鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)持續(xù)鞘內(nèi)給藥，可以實現(xiàn)長期有效的疼痛控制。此外，采用病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）方式鞘內(nèi)給藥，病人全程參與鎮(zhèn)痛過程，更精確調(diào)整鞘內(nèi)給藥劑量、實現(xiàn)個體化鎮(zhèn)痛治療，也更符合“精確醫(yī)療”原則。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛概況3.鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證：①癌性疼痛：病人口服阿片類藥物有效但劑量極大或不能耐受藥物副作用，或病人不能口服鎮(zhèn)痛藥物，預(yù)期壽命不小于6個月。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛概況②難治性非癌性疼痛，如無手術(shù)適應(yīng)證的軸性頸和腰背痛、腰背部術(shù)后疼痛綜合征（FBSS）、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）、幻肢痛或殘肢痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）、周圍缺血性疼痛、脊髓損傷，以及其他如慢性難治性心絞痛、肌強直和痙攣等：老式治療措施疼痛控制不佳（中重度疼痛）、不適合深入保守治療或其他手術(shù)或介入治療，心理學(xué)評估可耐受。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛概況（2）禁忌證：藥物依賴或成癮，心理狀態(tài)不穩(wěn)定，藥物輸注系統(tǒng)植入禁忌證如腦及椎管內(nèi)占位病變、嚴(yán)重全身或局部感染、膿毒血癥、凝血功能障礙等。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛常用藥物因藥物理化性質(zhì)與神經(jīng)毒性等原因，能用于鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的藥物種類較少。嗎啡和齊考諾肽是美國食品藥物管理局（FDA）同意用于鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的藥物，而氫嗎啡酮、可樂定等藥物雖無FDA同意，但因有較高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級、有多國指南及多學(xué)科疼痛專家共識會議（PACC）推薦于鞘內(nèi)使用。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛常用藥物，PACC根據(jù)神經(jīng)痛與傷害性疼痛作了鞘內(nèi)藥物分級推薦，包括阿片類藥物、局麻藥、α2受體激動劑、鈣通道阻滯劑、γ-氨基丁酸激動劑等。PACC將其整合后以癌性疼痛與非癌性疼痛、局灶性疼痛與彌漫性疼痛的分類又作藥物分級推薦。藥物推薦較在一線、二線上無太大變化，三線、四線藥物因新的分類方式而部分作出調(diào)整，且增補部分五線、六線藥物。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛常用藥物1.阿片類藥物嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、氫嗎啡酮是治療難治性疼痛鞘內(nèi)最常使用的阿片類藥物，因其化學(xué)性質(zhì)不一，藥理學(xué)特點各異，鎮(zhèn)痛效果也有較大差異。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛常用藥物（1）嗎啡：嗎啡是唯一被FDA同意用于鞘內(nèi)的阿片類藥物，也被PACC列為鞘內(nèi)一線藥物。嗎啡為親水性，隨腦脊液循環(huán)鞘內(nèi)作用范圍廣泛，但起效慢，作用時間長。嗎啡是鞘內(nèi)藥物鎮(zhèn)痛的金原則，鞘內(nèi)輸注1

mg嗎啡相稱于硬膜外給藥10

mg、靜脈注射100

mg或口服300

mg，據(jù)此可將病人口服或靜脈嗎啡劑量換算為鞘內(nèi)給藥劑量。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛常用藥物即便曾口服或靜脈使用大量阿片類藥物療效欠佳的病人，部分病人脊髓阿片受體對阿片類藥物未完全脫敏，鞘內(nèi)使用嗎啡亦可有良好的鎮(zhèn)痛效果。嗎啡常見不良反應(yīng)包括呼吸克制、輕度鎮(zhèn)靜、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢及尿潴留等。呼吸克制最為嚴(yán)重，重要發(fā)生在剛開始使用和停藥后再使用時。故在鞘內(nèi)使用嗎啡時應(yīng)根據(jù)PACC推薦劑量使用。由于鞘內(nèi)用藥劑量遠不不小于全身藥量，不良反應(yīng)較全身給藥明顯減少。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛常用藥物（2）芬太尼與舒芬太尼：芬太尼與舒芬太尼均屬親脂性藥物，進入脊髓時，同步與白質(zhì)內(nèi)非特異性位點和后角內(nèi)特異性受體結(jié)合，起效快，但因其作用時間短、范圍局限，故對于癌痛治療僅作為三線以上用藥。但在非癌性局灶性疼痛中被列為一線用藥，其常見的不良反應(yīng)同嗎啡。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛常用藥物（3）氫嗎啡酮：一種半合成的阿片類受體激動劑，嗎啡衍生物，親水性弱于嗎啡，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的5～10倍，通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ阿片受體起鎮(zhèn)痛作用，也作用于部分δ受體，不過不作用于κ、σ、ε受體。鞘內(nèi)注射后隨腦脊液流動作用范圍較廣泛，常用于對嗎啡耐受或不良反應(yīng)較嚴(yán)重的病人，在癌痛與非癌性彌漫性疼痛中被列為一線用藥。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛常用藥物其常見不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，如便秘、惡心、嘔吐、頭痛、皮膚瘙癢等。此外，痛覺過敏是鞘內(nèi)長期使用阿片類藥物不常見但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，減少阿片類藥物劑量或與非阿片類藥物聯(lián)合用藥可改善該癥狀。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛常用藥物2.局麻藥局麻藥在腦脊液中擴散直接作用于脊髓，通過結(jié)合電壓門控性Na+通道，制止動作電位產(chǎn)生和神經(jīng)沖動傳導(dǎo)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但能用于鞘內(nèi)的局麻藥物種類較少。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛常用藥物（1）布比卡因：屬酰胺類局麻藥，具有親水性，作用范圍較廣，持續(xù)時間長，相比其他局麻藥有較長的感覺阻滯和更少的運動阻滯，是鞘內(nèi)最常用的局麻藥。PACC仍在癌痛或非癌痛中將其列為一線的輔助用藥，多與阿片類藥物聯(lián)合運用，也是目前鞘內(nèi)使用最多的局麻藥。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛常用藥物（2）羅哌卡因：同屬酰胺類局麻藥，在阻滯起效時間、阻滯效果和鎮(zhèn)痛持續(xù)時間方面靠近布比卡因，但沒有獲得FDA同意的鞘內(nèi)給藥標(biāo)簽，而中國食品藥物監(jiān)督管理局（CFDA）同意了羅哌卡因用于鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛常用藥物（3）丁卡因：獲得了FDA和CFDA在鞘內(nèi)使用的許可，但因其易產(chǎn)生毒性反應(yīng)，故與PACC均未推薦該藥用于鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛。局麻藥常見不良反應(yīng)包括感覺障礙、運動障礙、低血壓、尿潴留等，一般與藥物濃度和用藥的脊髓節(jié)段有關(guān)，在滴定期應(yīng)監(jiān)測病人并及時做出藥量調(diào)整。但由于安全性和有效性的信息局限性，長期持續(xù)鞘內(nèi)給局麻藥和使用其他局部麻醉劑的經(jīng)驗有限，故局麻藥在鞘內(nèi)的應(yīng)用還需更長期深入的研究。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛常用藥物3.α2受體激動劑可樂定是α2受體激動劑中重要能用于鞘內(nèi)的藥物，通過與脊髓背角α2受體結(jié)合，調(diào)整有害感覺傳遞產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，

PACC推薦為傷害性疼痛和神經(jīng)痛的輔助用藥。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛常用藥物可樂定鞘內(nèi)使用優(yōu)勢是無呼吸克制、尿潴留、胃腸道反應(yīng)、瘙癢和感覺運動阻滯，常見副作用包括低血壓、心動過緩、鎮(zhèn)靜及口干等，PACC指出，可樂定在滴定和持續(xù)泵注時應(yīng)頻繁監(jiān)測病人血壓及心率。目前還沒有可樂定鞘內(nèi)給藥的安全性和耐受性的高等級證據(jù)，故臨床使用中仍須謹(jǐn)慎。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛常用藥物4.鈣通道阻滯劑齊考諾肽是N-型鈣通道的脊神經(jīng)節(jié)高度選擇性的阻滯劑，也是唯一可用于鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的該類藥物，其需直接經(jīng)腦脊液給藥才會有療效。FDA同意其為治療慢性疼痛鞘內(nèi)藥物，且只能鞘內(nèi)使用。PACC提出齊考諾肽有很強的臨床證據(jù)證明其有效性，并推薦為部分難治性疼痛病人的一線藥物。其長處在于可忽然停藥而無撤藥癥狀。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛常用藥物不良反應(yīng)一般與應(yīng)用較高的初始劑量、用量迅速升級或兩方面同步存在，包括嚴(yán)重的頭暈、惡心、記憶力減退、眼球震顫、精神錯亂、步態(tài)失調(diào)、便秘、尿潴留等，當(dāng)發(fā)生明顯不良反應(yīng)時應(yīng)將劑量減半。Staats等對鞘內(nèi)注射齊考諾肽在難治性癌痛和艾滋病疼痛進行一項雙盲、安慰劑對照的多中心臨床試驗，研究組有超過25種類型癌癥，成果表明齊考諾肽組與安慰劑組相比可獲得兩倍以上的疼痛緩和，不良反應(yīng)有認(rèn)知與精神障礙。且齊考諾肽能加重精神疾病的精神癥狀，不推薦齊考諾肽用于既往有精神錯亂病史的病人。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛常用藥物5.γ-氨基丁酸激動劑巴氯芬是此類藥物的代表，系γ-氨基丁酸B受體激動劑，通過增長鉀電導(dǎo)引起的二級神經(jīng)元超極化，克制鈣離子通過電壓門控鈣通道產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。FDA同意其用于鞘內(nèi)泵注，重要用于治療痙攣性疾患，在疼痛合并痙攣時可作為輔助劑，并在臨床研究中已獲得不一樣程度的進展。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛常用藥物但該類藥物在治療癌癥疼痛的作用有限，目前沒有足夠的研究數(shù)據(jù)證明其有效性。巴氯芬鞘內(nèi)使用的副作用包括無力、肌張力低下、鎮(zhèn)靜、便秘、勃起障礙、括約肌控制障礙，呼吸克制等，且巴氯芬有很強的撤藥反應(yīng)，應(yīng)逐漸減量至停用。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛常用藥物6.藥物的劑量及濃度PACC提議鞘內(nèi)藥物的起始劑量、測試劑量和每日最大劑量以及藥盒最高濃度較有部分更新，氫嗎啡酮起始劑量、嗎啡測試劑量均下調(diào)，并明確給出了芬太尼、舒芬太尼每日最大劑量。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)實行要點不一樣鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛裝置、鎮(zhèn)痛藥物的選擇與滴定及PCA鎮(zhèn)痛模式均可影響鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛療效。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛可采用鞘內(nèi)單次藥物注射與鞘內(nèi)藥物持續(xù)輸注給藥，鞘內(nèi)單次藥物常用于測試病人鞘內(nèi)使用藥物的療效。鞘內(nèi)持續(xù)鎮(zhèn)痛則是通過鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)（IDDS）持續(xù)給藥實現(xiàn)。

鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)實行要點1.鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物滴定PACC提出病人初次接受滴定藥物應(yīng)為FDA同意鞘內(nèi)使用的藥物，首先從單一藥物滴定，若需行混合制劑滴定，應(yīng)遵照PACC推薦劑量。應(yīng)從小劑量開始逐漸滴定至有效鎮(zhèn)痛劑量，同步全面評估療效、耐受性、安全性。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)實行要點藥物滴定方式包括口服、靜脈PCA、硬膜外與鞘內(nèi)的單次或持續(xù)給藥。然而部分專家認(rèn)為，硬膜外與鞘內(nèi)的單次或持續(xù)給藥對于某些病人是不恰當(dāng)?shù)?，如估計生存期較短的病人、免疫功能低下的病人等。目前臨床常用方式多為口服或靜脈給藥滴定，再換算為鞘內(nèi)用藥劑量。一般當(dāng)病人的疼痛緩和程度≥50%，且沒有難以耐受的不良反應(yīng)時，即視為滴定獲得滿意效果。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)實行要點2.鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛裝置選擇常用的IDDS裝置分為兩種，全植入式鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)和半植入式鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)。全植入式系統(tǒng)長處包括病人感染風(fēng)險相對較低、舒適度高、植入后管理便捷，但因其局部創(chuàng)傷相對較大，藥物儲存量較小，聯(lián)合用藥受限，費用較高，故更合用于估計生存期不小于6個月的難治性疼痛病人。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)實行要點半植入式系統(tǒng)創(chuàng)傷較小、藥物儲存量大、費用較全植入式低，但因其感染風(fēng)險較高，植入后管理難度較大，病人便捷度稍差，故更合適于估計生存期較短的癌痛病人和難治性非癌痛的短期治療。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)實行要點3.穿刺間隙與鞘內(nèi)導(dǎo)管尖端位置確實定脊椎穿刺間隙及鞘內(nèi)導(dǎo)管頂端最佳位置的有關(guān)研究數(shù)據(jù)有限，PACC提議應(yīng)根據(jù)病人疼痛部位或引起疼痛的病變部位決定。一般從低位穿刺點（L2-3如下）穿刺后植管，將鞘內(nèi)導(dǎo)管頂端放置到對應(yīng)的位置。但在特殊狀況下（如頸肩胸背部疼痛），可根據(jù)脊髓節(jié)段對應(yīng)的椎骨來選擇穿刺點。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)實行要點4.鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛給藥模式Pope等研究發(fā)現(xiàn)，臨床上鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛PCA常用給藥模式為背景劑量與單次追加劑量的聯(lián)合應(yīng)用，但提出假如僅使用單次追加劑量，可減少藥物使用總量、減少肉芽腫發(fā)生率以及因病人逐漸耐藥所致藥物劑量增長的概率。我們通過檢索多種數(shù)據(jù)庫后，發(fā)現(xiàn)目前有關(guān)鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛PCA模式選擇的臨床研究較匱乏，此可為此后研究方向。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)實行要點5.鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)與防止與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、惡心嘔吐、尿潴留、便秘、呼吸克制等。Krakovsky的研究表明，絕大多數(shù)病人的重要并發(fā)癥是藥物有關(guān)的不良反應(yīng)。Carvalho的研究也證明，藥物有關(guān)不良反應(yīng)的程度與藥物劑量大小有關(guān)，如逐漸增大嗎啡劑量在鎮(zhèn)痛效果上沒有明顯提高，但藥物不良反應(yīng)發(fā)生率卻增高。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)實行要點因此，鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物的合理運用與新藥研發(fā)是提高安全性、有效性并減少鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)與并發(fā)癥的關(guān)鍵之一。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)實行要點PACC已提出嗎啡有關(guān)導(dǎo)管尖端肉芽腫對應(yīng)處理方案，PACC又指出除嗎啡外，氫嗎啡酮、布比卡因、舒芬太尼、巴氯芬、曲馬多在輸注時均也許導(dǎo)致肉芽腫，而齊考諾肽與肉芽腫沒有關(guān)聯(lián)。肉芽腫也許因高濃度的藥物長時間滯留在導(dǎo)管尖端區(qū)域未隨腦脊液流動所致。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)實行要點與穿刺置管及IDDS有關(guān)的并發(fā)癥有椎管內(nèi)出血、血腫、感染、神經(jīng)損傷、導(dǎo)管堵塞、儀器故障等。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、按照鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)規(guī)范實行操作、遵照無菌原則、病人鎮(zhèn)痛全過程規(guī)范化操作與管理均能減少穿刺置管及IDDS并發(fā)癥的發(fā)生。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用1.難治性癌性疼痛癌痛是臨床上最常見、最痛苦的疼痛綜合征之一。在WHO“三階梯鎮(zhèn)痛”方案及原則指導(dǎo)下，大多數(shù)癌癥病人疼痛狀況有所改善，但仍有15%的癌癥病人為難治性癌痛。尤其在疾病晚期，常規(guī)鎮(zhèn)痛治療手段療效不佳并出現(xiàn)難以耐受的不良反應(yīng)，急需更多的疼痛管理模式更快更好地控制疼痛。采用IDDS鎮(zhèn)痛是晚期癌痛病人又一種治療選擇，同步也在臨床應(yīng)用中獲得很好的療效。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用Mastenbroek等對9名患有嚴(yán)重難治性癌痛、對常規(guī)疼痛治療效果不佳或不能耐受副作用的病人采用鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛進行回憶性研究，觀測病人鞘內(nèi)使用嗎啡、布比卡因和可樂定的療效和副作用，記錄鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛治療啟動前、啟動時、出院時、在門診治療時及死亡前病人的疼痛評分與副作用。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用成果顯示，與治療前相比，治療剛啟動時、出院時、在門診治療時病人疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分平均減少66%，在死亡前幾天，50%的病人仍無明顯疼痛。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛期間無重度低血壓、呼吸克制和神經(jīng)功能障礙等嚴(yán)重不良事件，3例病人出現(xiàn)輕度低血壓，調(diào)整可樂定劑量后逐漸改善，3例病人出現(xiàn)下肢無力，經(jīng)調(diào)整布比卡因劑量后，2例癥狀消失、1例下肢無力被證明因腫瘤壓迫脊髓所致。故作者認(rèn)為鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛對晚期癌癥難治性癌痛病人安全、有效。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用Zheng等對53例頑固性癌痛或出現(xiàn)了不可耐受鎮(zhèn)痛藥物有關(guān)不良反應(yīng)的病人進行了前瞻性隊列研究，病人均接受IDDS治療，予以嗎啡與羅哌卡因混合溶液鎮(zhèn)痛。評估病人在入院期、滴定期、隨訪時間至死亡的NRS評分、綜合毒性評分、生活質(zhì)量評分、全身使用阿片類藥物劑量（基礎(chǔ)劑量和爆發(fā)痛時追加劑量），鞘內(nèi)嗎啡使用劑量（基礎(chǔ)劑量和爆發(fā)痛時自控追加劑量），并記錄并發(fā)癥，評價鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛療效與安全性。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用在治療開始和所有后續(xù)隨訪中，病人NRS評分和綜合毒性評分均明顯減少，生活質(zhì)量評分在治療后明顯改善，在隨訪期全身使用阿片類藥物基礎(chǔ)劑量和追加劑量均明顯下降。在整個研究期間，鞘內(nèi)嗎啡劑量有輕度的增長，無感染、設(shè)備有關(guān)及導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用Kiehel?等對12月至12月五年內(nèi)在赫爾辛基大學(xué)醫(yī)院進行鞘內(nèi)或硬膜外鎮(zhèn)痛的所有難治性癌痛病人作回憶性研究（n=60）。44例病人采用鞘內(nèi)注射（IT），16例病人采用硬膜外注射（EP）。IT組和EP組分別有70%和50%的病人獲得良好鎮(zhèn)痛效果，有83%的病人經(jīng)鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛治療后，全身性阿片類藥物可停用或明顯減少用量。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用黃明等自11月至2月觀測了9例采用IDDS持續(xù)鞘內(nèi)嗎啡治療、VAS評分≥7分的難治性癌痛病人的鎮(zhèn)痛療效、爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物服用劑量及不良反應(yīng)狀況，隨訪5月～13個月。治療后1天、14天，1月、3月病人VAS評分分別為3.11±1.12分、2.05±1.62分、1.88±0.97分、1.92±1.03分，較治療前（8.14±1.47分）明顯減少，差異有記錄學(xué)意義（P<0.05）；治療后各觀測時間點疼痛緩和總有效率分別為88.9%、88.9%、100%、100%。隨訪期間均未發(fā)生手術(shù)有關(guān)并發(fā)癥及嗎啡不良反應(yīng)。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用此外，控制癌痛病人的爆發(fā)性疼痛（BTP）也是提高癌癥病人生存質(zhì)量的關(guān)鍵之一。Brogan等完畢了98例難治性癌性疼痛病人的問卷調(diào)查，58例病人被納入使用鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的研究組，問卷包括安德森癥狀評估計表和鞘內(nèi)泵植入術(shù)前后BTP的狀況。成果顯示鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛病人最高NRS疼痛評分從鎮(zhèn)痛前的8.32（SD，1.73）下降到4.98（SD，2.92，P<0.001），疼痛評分不小于7分的病人占比從84.2%下降到35.2%（P<0.001）。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用病人平均每日嗎啡劑量從805.3mg降到128.2mg，65.5%病人停止使用非鞘內(nèi)阿片類藥物。95%病人在鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛前存在明顯的BTP，使用鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛后減少至75%（P<0.013）。且Brogan等人發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)藥物治療對BTP的鎮(zhèn)痛起效速度是老式給藥途徑的3倍。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用2.慢性非癌性疼痛鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛在難治性非癌性疼痛病人中的應(yīng)用也越來越多，與老式的鎮(zhèn)痛模式相比，有著良好的鎮(zhèn)痛效果和更少的藥物不良反應(yīng)。Raphael等評估使用IDDS鞘內(nèi)注射嗎啡在慢性非癌性疼痛病人中的療效，證明了該療法在治療慢性非癌痛病人的有效性與安全性。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用（1）腰背部及下肢疼痛Duarte等對20例IDDS植入治療非癌性疼痛病人進行了平均13.5年的隨訪研究，大多數(shù)病人（85%）疼痛部位是腰背部，大部分（60%）為腰背部術(shù)后疼痛綜合征（FBSS），其他疼痛部位還包括腹部、下肢。40%病人為傷害性疼痛，其他60%為傷害性與神經(jīng)病理性混合性疼痛。鞘內(nèi)用藥重要為阿片類藥物，部分病人聯(lián)合使用小劑量局麻藥。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用對病人的疼痛強度、疼痛緩和狀況、生活質(zhì)量等進行評估。在鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛后，病人疼痛強度明顯下降，生活質(zhì)量明顯改善，在平均4年和平均13.5年之間的評估沒有記錄上的明顯變化。本研究認(rèn)為IDDS在慢性非癌性疼痛的治療中以及在成為慢性非癌性疼痛病人終身疼痛管理方案中都具有極大潛力。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用（2）帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）朱彤等選擇40例PHN病人。隨機雙盲分為兩組：A組（口服嗎啡20

mg/d，n=20），B組（鞘內(nèi)嗎啡組，n=20）。記錄治療前和治療后1天