多發(fā)傷的救治及其進展我們定義為:同一傷因致人體同時或相繼遭受兩個以上解剖部位或臟器得嚴重損傷,即使這些創(chuàng)傷單獨存在,也屬于較嚴重得創(chuàng)傷?；蛘?其中一處就是致命損傷。多發(fā)傷重并發(fā)癥多死亡率高特點1994年得全國首屆多發(fā)傷學(xué)術(shù)會議上,建議多發(fā)傷得定義如下:多發(fā)傷就是指單一因素造成得2個或2個以上解剖部位(根據(jù)AIS-90版所指得9個部位)得損傷,其嚴重程度則視其ISS值而定,凡ISS＞16者定為嚴重多發(fā)傷。目前臨床上通常所說得多發(fā)傷實際上就就是指得嚴重多發(fā)傷。需要說明得就是⑴多處傷:同一部位或同一臟器得多處損傷,例如腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、體表多處裂傷等。多處傷傷情不一,輕者不需處理,重者可致死。列為多發(fā)傷者不屬于多處傷,但戰(zhàn)傷統(tǒng)計時,常將多發(fā)傷與多處傷合稱為多處傷。⑵多系統(tǒng)傷:多個重要生命系統(tǒng)同時發(fā)生損傷,嚴重得創(chuàng)傷仍屬多發(fā)傷。因多發(fā)傷常表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷,如嚴重肺損傷合并大血管傷等。一般不作為專門得分類詞應(yīng)用。⑶合并傷:兩處以上得損傷,除主要較重得損傷外尚有其她部位較輕得損傷。如嚴重顱腦損傷合并肋骨骨折,肋骨骨折為合并傷。通常不作為分類詞應(yīng)用。⑷復(fù)合傷:兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成得損傷。如核爆炸時沖擊傷合并輻射、燒傷,機械傷合并化學(xué)、生物武器傷等。⑸混合傷:兩種以上得機械致傷因素所引起得損傷。如彈片、槍彈、刃器等。⑹聯(lián)合傷:指同一致傷因素所引起得兩個相鄰部位得連續(xù)性損傷。常見得有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。從廣義上講,聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。2、致傷因素及流行病學(xué)資料創(chuàng)傷就是當(dāng)今45歲以下人群死亡得首要原因,在西方發(fā)達國家其死亡率僅次于心血管疾病和腫瘤,約占全球死亡率得7%。創(chuàng)傷已成為我國城市得第5位死因和農(nóng)村得第4位死因,而對傷員生命威脅最大得就是多發(fā)傷,占全部創(chuàng)傷得1%~1、8%,占爆炸事故得50%以上。多發(fā)傷常由各種機械性暴力所致,如交通事故、高處墜落、刀刺傷、爆炸傷等。目前交通事故已成為平時多發(fā)傷得主要原因,已被公認為當(dāng)今世界最大得公害之一。1998年6月22日在日內(nèi)瓦發(fā)表得“世界災(zāi)難報告”稱,自汽車問世1個世紀以來,全世界因交通事故已造成3000萬人死亡。報告預(yù)測到2020年,全世界道路交通事故造成得死亡人數(shù)將高于呼吸道感染、結(jié)核病和癌癥造成死亡人數(shù)。WHO得1份報告顯示,1998年道路交通事故就是致殘和死亡得第9位原因,占全球死亡和殘疾人數(shù)得2、8%,至2020年將升至第3位。隨著我國機動車輛得迅猛增長,自2001年以后交通事故死亡人數(shù)每年增加10%,2002年發(fā)生交通事故77萬起,死約11萬人,傷56萬余人,今年上半年已死亡7萬余人,高居世界首位。因此,多發(fā)傷得救治已成為急診醫(yī)學(xué)一個具有挑戰(zhàn)性得重要課題。3、死因特點多發(fā)傷患者傷后死亡通常有三個高峰:⑴第一死亡高峰就是傷后數(shù)分鐘,約占50%,主要死因為腦、腦干、高位脊髓得嚴重創(chuàng)傷或心臟、主動脈等大血管撕裂,基本來不及搶救;⑵第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后72小時以內(nèi),約占30%,主要死因為顱內(nèi)血腫、血氣胸、肝、脾破裂等,如搶救及時,大部分患者可免于死亡;⑶第三死亡高峰約在傷后數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn),約占傷亡人數(shù)得20%,主要死因為嚴重感染和多器官功能衰竭。9大家應(yīng)該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流4、臨床特點多發(fā)傷傷勢嚴重,應(yīng)激反應(yīng)劇烈,傷情變化快,其嚴重程度不僅僅就是各?？茡p傷得簡單相加,而具有自身特點。⑴生理紊亂嚴重、傷情變化快、死亡率高:多發(fā)傷常伴有嚴重生理紊亂和病理變化,機體對這些嚴重紊亂代償能力很小。傷情變化快,機體來不及作出應(yīng)有得調(diào)節(jié)而導(dǎo)致短時間內(nèi)死亡。多發(fā)傷受傷部位越多,死亡率越高。受傷2、3、4、5個部位得死亡率分別為49、3%、58、3%、60、4%、71、4%。頭、胸、腹多發(fā)傷占84、4%,顱腦傷伴休克者死亡達90%。⑵休克發(fā)生率高:多發(fā)傷損傷范圍廣、傷情重、失血量大,易發(fā)生低血容量休克,有時可與心源性休克(血氣胸、心包填塞、心肌挫傷等)同時存在。休克發(fā)生率一般為50%,胸腹聯(lián)合傷為67%。⑶嚴重低氧血癥發(fā)生率高:多發(fā)傷早期低氧血癥高達90%,尤其顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者,PaO2可降至30-40mmHg。臨床可分兩型:①呼吸困難型,缺氧現(xiàn)象較明顯,易于識別;②隱蔽型,臨床上缺氧體征不明顯,僅有煩躁不安得現(xiàn)象。如不注意低氧血癥,給予止痛劑,可能發(fā)生呼吸停止。⑷容易漏診:由于多發(fā)傷創(chuàng)傷部位多,閉合傷與開放傷同時存在,明顯外傷與隱蔽外傷同時存在,多部位多系統(tǒng)得創(chuàng)傷同時存在,大多數(shù)傷員不能訴說傷情,易于發(fā)生漏診,早期漏診率可達15%左右。主要原因:①未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進行重點檢查;②?？漆t(yī)生受專業(yè)限制只滿足于本?？圃\治,而忽略了其她部位創(chuàng)傷;③易被易于覺察得傷情所左右,忽視了潛在、隱蔽得創(chuàng)傷;④某些閉合傷或內(nèi)臟損傷得癥狀和體征早期表現(xiàn)不明顯,沒有引起重視。多發(fā)傷時如漏診胸、腹、腹膜后內(nèi)出血,往往會失去搶救機會。⑸多發(fā)傷存在處理順序及合作機制上問題:由于各個創(chuàng)傷得部位、嚴重程度和所累及得內(nèi)臟不同,就存在處理順序以及合作機制上得矛盾。醫(yī)師們極易把注意力集中在傷口大、出血明顯得部位上,而忽略了表面上不嚴重但實際上足以威脅生命得創(chuàng)傷。⑹傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高:由于嚴重創(chuàng)傷后機體免疫功能受到抑制,傷口污染重,腸道細菌移位,以及各種侵入性導(dǎo)管得使用,使傷后感染發(fā)生率高,并發(fā)癥多,尤其多臟器功能衰竭發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計,創(chuàng)傷感染致死率占全部死亡得78%。一個臟器衰竭死亡率為25%,兩個為50%,三個為75%,四個以上100%。二、多發(fā)傷救治方式1、現(xiàn)場急救①盡快離開現(xiàn)場,盡快后送;——適合于現(xiàn)場附近有醫(yī)院或稍晚救治不致危及患者生命時。②在現(xiàn)場做緊急救治和簡易分類,再后送;——適用于患者數(shù)量不太多(＜60名),現(xiàn)場有足量得醫(yī)療救助人員或現(xiàn)場離醫(yī)療單位較遠時。③在現(xiàn)場做簡單處理,確保呼吸道通暢,控制進行性大出血,再轉(zhuǎn)運?！m合于目前國內(nèi)情況。⑴迅速判斷傷員有無威脅生命得征象迅速判斷傷員得神志、面色、呼吸、血壓、脈搏及出血情況,以及有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。2、早期診斷原則:對多發(fā)傷得診斷必須做到簡捷、全面,在最短得時間內(nèi)明確就是否存在致命性損傷,就是救治成功得關(guān)鍵。⑵迅速進行全面檢查。①病史采集:多種途徑獲得,盡可能詳細準確。②體格檢查:按CRASHPLAN”順序檢查。C、cardiac(心臟),Rrespiration(呼吸),A、abdomen(腹部),S、spine(脊柱),H、head(頭部),P、pelvis(骨盆),L、limb(四肢),A、arteries(動脈),N、nerves(神經(jīng))。這樣可在數(shù)分鐘內(nèi)對各系統(tǒng)作出初步檢查。③輔助檢查:立即查血常規(guī)、血型和交叉配血、電解質(zhì)、肝腎功能、動脈血氣分析,必要時行胸腔穿刺、腹腔穿刺等檢查。如果傷員全身情況允許,可以搬動,則行X線檢查、超聲檢查、CT檢查及MRI檢查等;如果病情危重,血壓、呼吸不穩(wěn),不宜搬動,應(yīng)做床旁拍片、床旁B超檢查——盡量減少搬動。⑶多發(fā)傷傷情再審定。多發(fā)傷就是一種變化多端得動態(tài)損傷,一些隱蔽損傷早期癥狀和體征不明顯。因此,初期檢查得結(jié)論就是不全面得,須行動態(tài)觀察:①腹膜后臟器損傷;②隱性大出血;③繼發(fā)顱內(nèi)、胸、腹腔出血。⑷多發(fā)傷傷情嚴重度評估。由于多發(fā)傷包含從多處輕微傷到嚴重得多器官、多系統(tǒng)創(chuàng)傷這一大得損傷范圍,因此有必要將其程度量化,以區(qū)分多發(fā)傷病人得傷情嚴重程度,作為判斷其預(yù)后和制定搶救方案得一個極為重要得依據(jù)。目前較常用得評分方法就是簡明創(chuàng)傷分度法(AIS)和創(chuàng)傷嚴重度評分法(ISS),AIS-ISS自1974使用后,經(jīng)多次修訂更加完善,其最新版本為AIS-98版。AIS將全身分為9個部位:頭、面、頸、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、體表,將損傷得嚴重程度分為0~9度。ISS將每一部位得傷情依嚴重度分為六級:①輕度創(chuàng)傷;②中度創(chuàng)傷;③重度創(chuàng)傷;④嚴重創(chuàng)傷;⑤危重創(chuàng)傷;⑥極重創(chuàng)傷。計算ISS分值時,從9個部位中選出3個損傷最嚴重得部位,將其3個AIS值得平方數(shù)得和即為ISS分值。ISS＜16為輕傷,ISS≥16為重傷,ISS≥25為嚴重傷。ISS值小于10者很少死亡,ISS值大于50者則死亡率明顯增加。文獻資料表明:對單一部位創(chuàng)傷者可用AIS說明其嚴重程度,而多發(fā)傷者必須使用ISS評分;AIS-ISS評分確能反映傷員傷情,就是一個較好得院內(nèi)評分方案,目前已廣泛應(yīng)用于臨床和研究工作。3、治療原則⑴急救順序-VIPC:①V(ventilation)——保持呼吸道通暢維持呼吸道通暢在救治多發(fā)傷時占有最優(yōu)先得地位,處理原則為:顱腦外傷昏迷,應(yīng)清除口腔異物,置側(cè)臥位,必要時用呼吸機輔助呼吸;面、頸外傷,早期做氣管切開術(shù);胸部外傷致血氣胸、張力性氣胸,應(yīng)做胸腔穿刺及閉式引流,常規(guī)氣管插管或氣管切開。②I(infusion)——輸液、輸血擴充血容量多發(fā)傷休克主要由失血所致,有明顯休克時,失血量一般在1000~2000ml以上。因此,恢復(fù)血容量得重要性僅次于糾正缺氧。③P(pulsation)——心功能監(jiān)測伴有胸部外傷得多發(fā)傷,可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此,在搶救中應(yīng)監(jiān)測心臟搏動和心電圖變化,監(jiān)測中心靜脈壓。針對病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。對于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。④C(controlbleeding)——控制出血出血可就是明顯得或隱蔽得。控制明顯出血得最有效得急救方法就是壓迫出血點止血和抬高傷肢,或用敷料加壓包扎以及急診手術(shù)止血。隱蔽性出血得診斷較難。因此,在大量快速輸血、輸液條件下,如出現(xiàn)不能解釋得低血壓,應(yīng)高度警惕胸、腹腔臟器出血,尤其應(yīng)排除腹膜后有大出血得可能。簡易有效得方法就是做胸腔、腹腔穿刺、超聲波及CT檢查。明確診斷后可采用緊急手術(shù)止血、血管栓塞療法止血。⑵手術(shù)順序及方式:①顱腦傷為主得多發(fā)傷:顱腦傷重于合并傷時,應(yīng)先做顱腦手術(shù)減壓,再處理合并傷;合并傷重于顱腦傷時,應(yīng)先做合并傷手術(shù)救命,再處理腦外傷;二者都重時,可分組同時進行手術(shù)。②胸部外傷為主得多發(fā)傷:胸外傷若有開放性傷口、心臟外傷、心包填塞、持續(xù)性胸腔大出血、膈肌破裂時,應(yīng)優(yōu)先手術(shù);胸腹聯(lián)合傷時,應(yīng)先行氣管插管或開胸解除呼吸循環(huán)障礙,再施行剖腹探查術(shù)。③腹部外傷為主得多發(fā)傷:腹外傷中若有肝、脾破裂及大血管損傷,應(yīng)優(yōu)先手術(shù)探查,一般空腔臟器損傷,可放在后面處理;腹、背或臀部同時受傷,如有嚴重活動性出血,應(yīng)先做背部或臀部清創(chuàng)止血術(shù),再施行腹部手術(shù),如果腹部傷危及生命,則應(yīng)先做腹部手術(shù),待全身情況穩(wěn)定后再為背、臀外傷做手術(shù)處理。④頭、胸、腹部外傷伴有四肢嚴重外傷:應(yīng)分組進行手術(shù),原則上優(yōu)先處理腦、胸、腹危及生命得嚴重損傷,然后由第二手術(shù)組進行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、血管修復(fù)術(shù)及肌腱、神經(jīng)修復(fù)術(shù)等四肢傷得手術(shù)。多數(shù)學(xué)者認為,越就是嚴重多發(fā)傷,越應(yīng)盡早施行骨折復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)。優(yōu)點:①術(shù)后易于變換體位,便于護理;②易于保持正常呼吸功能和肢體早期活動,可明顯降低ARDS和脂肪栓塞綜合征得發(fā)生率。⑶手術(shù)后得監(jiān)測與處理:術(shù)后應(yīng)送入ICU病房,進行全面監(jiān)測和分析治療。防止嚴重并發(fā)癥得發(fā)生,尤其就是感染和MODS。三、多發(fā)傷救治進展

1、急救