完整版-醫(yī)院感染管理制度使用版?一、總則1.目的為有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據相關法律法規(guī)及醫(yī)院管理要求，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內所有科室、部門及工作人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、后勤人員等，同時適用于在醫(yī)院接受診療服務的患者及陪住人員。3.依據本制度依據《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)院消毒供應中心第1部分：管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》等相關法律法規(guī)及規(guī)范制定。

二、組織管理1.醫(yī)院感染管理委員會成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院主要領導擔任主任，各相關職能部門負責人及臨床科室主任為成員。負責全面領導醫(yī)院感染管理工作，制定醫(yī)院感染管理工作計劃、制度和流程，定期召開會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。2.醫(yī)院感染管理部門設立醫(yī)院感染管理科，配備專職人員負責醫(yī)院感染管理的日常工作。其主要職責包括：對醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督、檢查和指導，定期開展醫(yī)院感染監(jiān)測、調查和分析，及時發(fā)現醫(yī)院感染隱患并提出改進措施。組織開展醫(yī)院感染相關知識的培訓和教育，提高醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。負責醫(yī)院消毒、滅菌、隔離、醫(yī)療廢物管理等工作的監(jiān)督和指導，確保各項防控措施的落實。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調查、分析和處置，及時向上級衛(wèi)生行政部門報告，并采取有效措施防止事件的蔓延。3.科室醫(yī)院感染管理小組各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔任組長，護士長及本科室兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士為成員。負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，制定本科室醫(yī)院感染防控措施并組織實施，對本科室醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、報告和分析，及時發(fā)現并糾正本科室醫(yī)院感染防控工作中的問題。

三、醫(yī)院感染監(jiān)測1.病例監(jiān)測臨床科室醫(yī)生和護士應及時發(fā)現醫(yī)院感染病例，按照醫(yī)院感染診斷標準進行診斷，并于24小時內填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，上報醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科定期對醫(yī)院感染病例進行匯總、分析，了解醫(yī)院感染的發(fā)病率、感染部位、病原體等情況，為醫(yī)院感染防控措施的制定和調整提供依據。2.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測醫(yī)院感染管理科定期對醫(yī)院重點科室、重點區(qū)域進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，包括空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、消毒劑、滅菌劑等，監(jiān)測項目和頻率按照相關規(guī)范執(zhí)行。對監(jiān)測結果進行分析和評價，當監(jiān)測結果不符合標準時，及時查找原因，采取針對性的整改措施，并跟蹤監(jiān)測整改效果。3.抗菌藥物使用監(jiān)測藥劑科定期對醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進行統計分析，包括抗菌藥物的使用率、使用強度、品種構成、聯合用藥情況等。醫(yī)院感染管理科與藥劑科聯合開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，對不合理使用抗菌藥物的情況進行干預和指導，促進抗菌藥物的合理使用，減少細菌耐藥性的產生。

四、消毒滅菌與隔離1.消毒滅菌原則根據物品的性能及病原體的特性，選擇合適的消毒或滅菌方法。耐高溫、耐濕的物品首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱、不耐濕的物品可選用環(huán)氧乙烷滅菌、低溫等離子體滅菌等方法；對受到細菌芽孢、真菌孢子污染的物品，應選用高效消毒或滅菌方法。嚴格遵守消毒滅菌操作規(guī)程，確保消毒滅菌效果。消毒滅菌設備應定期進行維護、保養(yǎng)和監(jiān)測，保證其正常運行。2.消毒滅菌方法壓力蒸汽滅菌：適用于耐高溫、耐濕的診療器械、器具和物品的滅菌。包括預真空壓力蒸汽滅菌和下排氣式壓力蒸汽滅菌，滅菌參數應符合相關標準要求。干熱滅菌：適用于耐高溫但不宜用濕熱滅菌的物品，如玻璃、陶瓷等。滅菌溫度和時間應根據物品的性質和要求進行調整。環(huán)氧乙烷滅菌：適用于不耐熱、不耐濕的診療器械、器具和物品的滅菌，如電子儀器、光學儀器等。使用環(huán)氧乙烷滅菌時，應嚴格遵守操作規(guī)程，注意安全防護。低溫等離子體滅菌：適用于不耐熱、不耐濕的診療器械、器具和物品的滅菌，如金屬、橡膠、塑料等材質的器械。滅菌過程中應注意控制參數，確保滅菌效果。化學消毒：根據消毒對象和目的，選擇合適的化學消毒劑。常用的化學消毒劑有含氯消毒劑、過氧乙酸、戊二醛、碘伏、乙醇等。使用化學消毒劑時，應嚴格按照說明書的要求進行配制和使用，確保消毒劑的濃度和作用時間符合要求。3.隔離措施根據醫(yī)院感染的傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。對感染患者或疑似感染患者應進行隔離治療，設置專門的隔離病房，標識明確。隔離病房應嚴格遵守消毒隔離制度，定期進行消毒、通風換氣，保持環(huán)境清潔。醫(yī)務人員在接觸隔離患者時，應嚴格遵守標準預防原則，正確穿戴防護用品，如口罩、帽子、手套、隔離衣等，防止交叉感染。在接觸不同隔離患者之間，應更換防護用品，并進行手衛(wèi)生。

五、醫(yī)療廢物管理1.分類收集醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物五類。各科室應按照分類標準，對醫(yī)療廢物進行分類收集，嚴禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾。醫(yī)療廢物應使用專用的包裝袋、利器盒進行收集，包裝袋應符合防滲漏、防穿刺等要求，利器盒應具有足夠的強度，防止在運輸過程中發(fā)生破裂。2.登記與交接各科室對醫(yī)療廢物的產生量、種類、去向等進行詳細登記，登記內容應包括日期、科室、醫(yī)療廢物類別、數量、交接人等信息。醫(yī)療廢物收集后，由科室專人與醫(yī)院指定的醫(yī)療廢物暫存處工作人員進行交接，雙方簽字確認，確保醫(yī)療廢物的去向可追溯。3.暫存與轉運醫(yī)院設置醫(yī)療廢物暫存處，暫存處應符合防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等要求，并定期進行清潔和消毒。醫(yī)療廢物暫存時間不得超過2天，超過規(guī)定時間應及時交由有資質的醫(yī)療廢物處置單位進行集中處置。醫(yī)療廢物轉運過程中應采取防滲漏、防遺撒等措施，確保安全運輸。4.管理要求醫(yī)院建立健全醫(yī)療廢物管理制度，明確各部門和人員在醫(yī)療廢物管理中的職責。加強對醫(yī)務人員的醫(yī)療廢物管理知識培訓，提高其對醫(yī)療廢物危害性的認識和正確處理醫(yī)療廢物的能力。定期對醫(yī)療廢物管理工作進行監(jiān)督檢查，對違反醫(yī)療廢物管理規(guī)定的行為進行嚴肅處理。

六、醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護1.防護原則醫(yī)務人員應遵循標準預防原則，即認定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡、污染，是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。根據不同的工作場景和操作，選擇合適的防護用品，如口罩、帽子、手套、隔離衣、防護服等，確保防護效果。2.防護用品的使用口罩：在接觸空氣傳播或近距離接觸經飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時，應佩戴醫(yī)用防護口罩；在一般診療活動中，可佩戴外科口罩?？谡謶舷鄳臉藴室?，并正確佩戴和摘除。帽子：進入污染區(qū)和潔凈環(huán)境前、進行無菌操作等時，應佩戴帽子，帽子應遮住全部頭發(fā)。手套：接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等時，應佩戴手套；進行手術等無菌操作時，應佩戴無菌手套。手套應大小合適，無破損，使用后應及時摘除并進行手衛(wèi)生。隔離衣和防護服：在接觸經接觸傳播的感染性疾病患者如傳染病患者、多重耐藥菌感染患者等時，應穿隔離衣；在進行對患者實施保護性隔離的操作時，如大面積燒傷患者、骨髓移植患者等的診療、護理時，應穿防護服。隔離衣和防護服應符合相應的標準要求，穿著時應注意遮蓋全面，避免暴露。3.職業(yè)暴露后的處理醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應立即采取緊急處理措施，如用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜，如有傷口，應在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗，然后用75%乙醇或0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口。及時報告科室負責人和醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科對職業(yè)暴露情況進行評估，根據暴露的病原體種類、暴露程度等，指導醫(yī)務人員采取相應的預防措施，如預防性用藥、跟蹤監(jiān)測等。對職業(yè)暴露事件進行登記和調查，分析原因，采取針對性的改進措施，防止類似事件再次發(fā)生。

七、培訓與教育1.培訓計劃醫(yī)院感染管理科每年制定醫(yī)院感染管理培訓計劃，根據不同崗位人員的需求，確定培訓內容、培訓方式和培訓時間。培訓計劃應涵蓋醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、防控知識、消毒滅菌技術、隔離措施、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)衛(wèi)生防護等方面。2.培訓內容法律法規(guī)培訓：組織醫(yī)務人員學習《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》等相關法律法規(guī)，增強醫(yī)務人員的法律意識，規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)院感染防控知識培訓：包括醫(yī)院感染的概念、傳播途徑、診斷標準、預防措施等，使醫(yī)務人員掌握醫(yī)院感染防控的基本知識和技能。消毒滅菌技術培訓：講解各種消毒滅菌方法的原理、適用范圍、操作要點和注意事項，提高醫(yī)務人員正確使用消毒滅菌設備和消毒劑的能力。隔離措施培訓：介紹不同隔離方式的要求、防護用品的使用方法和隔離病房的管理要點，確保醫(yī)務人員能夠正確實施隔離措施，防止交叉感染。醫(yī)療廢物管理培訓：培訓醫(yī)療廢物的分類標準、收集方法、登記與交接要求以及暫存與轉運規(guī)定，使醫(yī)務人員熟悉醫(yī)療廢物管理的流程和規(guī)范。職業(yè)衛(wèi)生防護培訓：傳授職業(yè)暴露的預防措施、防護用品的正確使用方法以及職業(yè)暴露后的處理流程，保障醫(yī)務人員的職業(yè)安全。3.培訓方式集中授課：定期組織全院性的醫(yī)院感染管理知識培訓，邀請專家進行授課，系統講解相關知識和技能。科室培訓：各科室根據本科室的實際情況，開展針對性的培訓，由科室醫(yī)院感染管理小組組長或兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士進行授課，培訓內容可結合本科室的工作特點和常見問題進行。網絡培訓：利用醫(yī)院內部網絡平臺，上傳醫(yī)院感染管理相關的培訓資料、視頻等，供醫(yī)務人員自主學習，方便醫(yī)務人員隨時查閱和學習?，F場演示與操作培訓：針對消毒滅菌、防護用品使用等實際操作技能，進行現場演示和操作培訓，讓醫(yī)務人員親身體驗，提高操作的規(guī)范性和準確性。4.教育對象培訓與教育對象包括醫(yī)院全體工作人員，新入職人員必須接受醫(yī)院感染管理相關知識的崗前培訓，經考核合格后方可上崗。對進修生、實習生等也應進行醫(yī)院感染防控知識的培訓，使其了解醫(yī)院感染防控的重要性和基本要求。

八、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理科定期對醫(yī)院各科室、部門的醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內容包括醫(yī)院感染防控措施的落實情況、消毒滅菌效果、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)衛(wèi)生防護等方面。采用現場查看、查閱資料、人員訪談等方式進行監(jiān)督檢查，對發(fā)現的問題及時提出整改意見，并跟蹤整改情況。2.考核評價醫(yī)院建立醫(yī)院感染管理工作考核評價制度，定期對各科室的醫(yī)院感染管理工作進行考核評價，考核結果與科室和個人的績效掛鉤。考核評價指標包括醫(yī)院感染發(fā)病率、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率、抗菌藥物合理使用率、醫(yī)療廢物管理規(guī)范率、醫(yī)務人員職業(yè)暴露發(fā)生率等。對考核優(yōu)秀的科室和個