關(guān)于成立醫(yī)院感染管理委員會的通知?各科室：

為加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，結(jié)合我院實際情況，經(jīng)研究決定，成立醫(yī)院感染管理委員會。現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

一、委員會組成人員

主任委員：[院長姓名]

副主任委員：[副院長姓名1]、[副院長姓名2]、[副院長姓名3]

委員：1.醫(yī)務(wù)科：[醫(yī)務(wù)科科長姓名]2.護理部：[護理部主任姓名]3.醫(yī)院感染管理科：[醫(yī)院感染管理科科長姓名]4.臨床科室主任：[各臨床科室主任姓名]5.臨床科室護士長：[各臨床科室護士長姓名]6.檢驗科：[檢驗科主任姓名]7.藥劑科：[藥劑科主任姓名]8.后勤管理科：[后勤管理科科長姓名]9.設(shè)備科：[設(shè)備科科長姓名]

醫(yī)院感染管理委員會下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)院感染管理科，負責(zé)委員會的日常工作。辦公室主任由醫(yī)院感染管理科科長兼任。

二、委員會職責(zé)

（一）主任委員職責(zé)1.全面負責(zé)醫(yī)院感染管理委員會的工作，定期召開委員會會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。2.組織制定醫(yī)院感染管理工作計劃、目標和措施，并監(jiān)督實施。3.協(xié)調(diào)各部門之間的工作，確保醫(yī)院感染管理工作的順利開展。4.對醫(yī)院感染管理工作進行全面指導(dǎo)和監(jiān)督，定期向上級衛(wèi)生行政部門報告醫(yī)院感染管理工作情況。

（二）副主任委員職責(zé)1.協(xié)助主任委員開展工作，負責(zé)分管領(lǐng)域內(nèi)的醫(yī)院感染管理工作。2.組織制定分管領(lǐng)域內(nèi)的醫(yī)院感染管理工作制度和流程，并監(jiān)督實施。3.定期對分管領(lǐng)域內(nèi)的醫(yī)院感染管理工作進行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改意見，并督促落實。4.參與醫(yī)院感染管理委員會會議，匯報分管領(lǐng)域內(nèi)的醫(yī)院感染管理工作情況，提出工作建議。

（三）委員職責(zé)1.醫(yī)務(wù)科科長負責(zé)組織醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。協(xié)調(diào)臨床科室之間的工作，避免因交叉感染導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生。參與醫(yī)院感染病例的討論和分析，提出治療和防控建議。2.護理部主任負責(zé)組織護理人員進行醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)和考核，提高護理人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。制定并落實護理工作中的醫(yī)院感染防控措施，確保護理操作符合無菌技術(shù)要求。監(jiān)督檢查護理人員的手衛(wèi)生、消毒隔離等工作執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。參與醫(yī)院感染病例的討論和分析，提出護理方面的防控建議。3.醫(yī)院感染管理科科長負責(zé)醫(yī)院感染管理委員會辦公室的日常工作，制定醫(yī)院感染管理工作計劃和制度，并組織實施。定期對醫(yī)院的醫(yī)院感染情況進行監(jiān)測、分析和評估，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患，提出防控措施和建議。組織開展醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)和宣傳教育工作，提高全體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調(diào)查、分析和處理，及時上報上級衛(wèi)生行政部門。負責(zé)與上級衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制機構(gòu)等相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，及時了解和掌握醫(yī)院感染管理工作的最新要求和動態(tài)。4.臨床科室主任負責(zé)本科室的醫(yī)院感染管理工作，制定本科室的醫(yī)院感染防控措施，并組織實施。組織本科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)和考核，提高本科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。定期對本科室的醫(yī)院感染情況進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。及時報告本科室發(fā)生的醫(yī)院感染病例，積極配合醫(yī)院感染管理科進行調(diào)查和處理。參與醫(yī)院感染管理委員會會議，匯報本科室的醫(yī)院感染管理工作情況，提出工作建議。5.臨床科室護士長負責(zé)本科室護理人員的醫(yī)院感染管理工作，制定本科室護理工作中的醫(yī)院感染防控措施，并組織實施。組織本科室護理人員進行醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)和考核，提高本科室護理人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。監(jiān)督檢查本科室護理人員的手衛(wèi)生、消毒隔離等工作執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。及時報告本科室發(fā)生的醫(yī)院感染病例，積極配合醫(yī)院感染管理科進行調(diào)查和處理。參與醫(yī)院感染管理委員會會議，匯報本科室的醫(yī)院感染管理工作情況，提出工作建議。6.檢驗科主任負責(zé)檢驗科的醫(yī)院感染管理工作，制定檢驗科的醫(yī)院感染防控措施，并組織實施。加強對檢驗標本的管理，確保檢驗過程符合生物安全要求，防止交叉感染。定期對檢驗科的環(huán)境進行消毒監(jiān)測，確保檢驗環(huán)境符合衛(wèi)生標準。及時報告檢驗科發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染相關(guān)指標異常情況，為醫(yī)院感染防控提供科學(xué)依據(jù)。參與醫(yī)院感染管理委員會會議，匯報檢驗科的醫(yī)院感染管理工作情況，提出工作建議。7.藥劑科主任負責(zé)藥劑科的醫(yī)院感染管理工作，制定藥劑科的醫(yī)院感染防控措施，并組織實施。加強對藥品的管理，確保藥品質(zhì)量安全，防止因藥品污染導(dǎo)致醫(yī)院感染。指導(dǎo)臨床合理用藥，避免抗菌藥物濫用，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。參與醫(yī)院感染管理委員會會議，匯報藥劑科的醫(yī)院感染管理工作情況，提出工作建議。8.后勤管理科科長負責(zé)后勤保障部門的醫(yī)院感染管理工作，制定后勤保障工作中的醫(yī)院感染防控措施，并組織實施。加強對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生的管理，定期對醫(yī)院公共區(qū)域進行清潔、消毒，確保環(huán)境整潔衛(wèi)生。做好醫(yī)院污水處理、醫(yī)療廢物管理等工作，防止環(huán)境污染導(dǎo)致醫(yī)院感染。保障醫(yī)院感染防控所需的物資供應(yīng)，確保物資質(zhì)量合格、數(shù)量充足。參與醫(yī)院感染管理委員會會議，匯報后勤管理科的醫(yī)院感染管理工作情況，提出工作建議。9.設(shè)備科科長負責(zé)設(shè)備科的醫(yī)院感染管理工作，制定設(shè)備科的醫(yī)院感染防控措施，并組織實施。加強對醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的管理，定期對設(shè)備進行清潔、消毒和維護，確保設(shè)備正常運行，防止因設(shè)備污染導(dǎo)致醫(yī)院感染。指導(dǎo)臨床科室正確使用醫(yī)療設(shè)備，避免因操作不當(dāng)引起醫(yī)院感染。參與醫(yī)院感染管理委員會會議，匯報設(shè)備科的醫(yī)院感染管理工作情況，提出工作建議。

三、工作制度

（一）會議制度1.醫(yī)院感染管理委員會定期召開會議，原則上每季度召開一次，如有特殊情況可臨時召開。2.會議由主任委員或主任委員委托的副主任委員主持，全體委員參加。3.會議主要內(nèi)容包括：傳達上級衛(wèi)生行政部門關(guān)于醫(yī)院感染管理工作的文件精神和工作要求；總結(jié)分析醫(yī)院感染管理工作情況，研究解決存在的問題；制定和修訂醫(yī)院感染管理工作計劃、制度和措施；討論決定醫(yī)院感染管理工作中的重大事項等。4.會議應(yīng)做好記錄，形成會議紀要，經(jīng)主任委員審閱后印發(fā)各委員及相關(guān)部門，并督促落實會議決定的事項。

（二）培訓(xùn)制度1.醫(yī)院感染管理科負責(zé)制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃，定期組織全體醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、防控技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染監(jiān)測與防控措施、手衛(wèi)生、消毒隔離、抗菌藥物合理使用等。3.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、現(xiàn)場演示等多種形式，確保培訓(xùn)效果。4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參加醫(yī)院感染管理培訓(xùn)，認真學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容，提高醫(yī)院感染防控意識和技能。培訓(xùn)結(jié)束后應(yīng)進行考核，考核結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員個人績效考核。

（三）監(jiān)測制度1.醫(yī)院感染管理科負責(zé)制定醫(yī)院感染監(jiān)測方案，對醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、收集、分析和報告。2.監(jiān)測內(nèi)容包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、病原體種類、抗菌藥物使用情況等。3.臨床科室應(yīng)及時報告本科室發(fā)生的醫(yī)院感染病例，醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)異常情況及時采取干預(yù)措施，并向上級衛(wèi)生行政部門報告。4.醫(yī)院應(yīng)定期開展醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查，了解醫(yī)院感染的現(xiàn)狀，評估醫(yī)院感染防控措施的效果，為制定改進措施提供依據(jù)。

（四）消毒隔離制度1.醫(yī)院應(yīng)建立健全消毒隔離制度，規(guī)范消毒、滅菌、隔離、醫(yī)療廢物管理等工作流程，確保醫(yī)療環(huán)境安全。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好手衛(wèi)生、消毒隔離等工作，防止交叉感染。3.醫(yī)院應(yīng)定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，確保消毒滅菌質(zhì)量符合要求。對使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)定期進行濃度監(jiān)測，不合格的應(yīng)及時更換。4.醫(yī)院應(yīng)加強對醫(yī)療廢物的管理，按照《醫(yī)療廢物管理條例》的規(guī)定進行分類收集、運送、貯存和處置，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散。

（五）抗菌藥物管理制度1.醫(yī)院應(yīng)建立健全抗菌藥物管理制度，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物的使用，提高抗菌藥物治療水平，減少細菌耐藥的發(fā)生。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證、禁忌證和用法用量，合理使用抗菌藥物，避免濫用。3.醫(yī)院應(yīng)定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，分析抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物治療效果，發(fā)現(xiàn)問題及時采取干預(yù)措施。4.醫(yī)院應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員的抗菌藥物知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的意識和能力。

（六）考核制度1.醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作考核標準，定期對各科室的醫(yī)院感染管理工作進行考核。2.考核內(nèi)容包括醫(yī)院感染防控措施落實情況、醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)質(zhì)量、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識掌握情況、醫(yī)院感染病例報告及時率等。3.考核結(jié)果與科室和個人的績效考核掛鉤，對醫(yī)院感染管理工作成績突出的科室和個人給予表彰和獎勵，對工作不力、導(dǎo)致醫(yī)院感染事件發(fā)生的科室和個人進行批評教育和責(zé)任追究。

四、工作要求

（一）提高認識，加強領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作關(guān)系到患者的醫(yī)療安全和身體健康，各科室要充分認識醫(yī)院感染管理工作的重要性，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，明確專人負責(zé)，確保醫(yī)院感染管理工作落到實處。

（二）明確職責(zé)，密切配合各委員要認真履行職責(zé)，按照醫(yī)院感染管理委員會的工作要求，積極主動開展工作。各部門之間要密切配合，形成工作合力，共同做好醫(yī)院感染管理工作。

（三）加強培訓(xùn)，提高素質(zhì)醫(yī)院感染管理科要定期組織醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。醫(yī)務(wù)人員要自覺學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理知識，嚴格遵守醫(yī)院感染防控