麻醉科麻醉前訪視與病情評(píng)估制度三乙達(dá)標(biāo)?一、制度目的確保麻醉科醫(yī)師對(duì)擬行手術(shù)或有創(chuàng)操作患者進(jìn)行全面、細(xì)致的麻醉前訪視與病情評(píng)估，為制定合理、安全、有效的麻醉方案提供依據(jù)，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，保障患者圍術(shù)期安全。

二、適用范圍適用于在本科室接受麻醉的所有患者。

三、職責(zé)分工1.麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行麻醉前訪視與病情評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定麻醉方案，并與手術(shù)醫(yī)師、患者及家屬進(jìn)行充分溝通。在麻醉過程中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，及時(shí)處理麻醉相關(guān)問題。2.麻醉科護(hù)士協(xié)助麻醉科醫(yī)師進(jìn)行訪視，負(fù)責(zé)收集患者相關(guān)資料。參與麻醉前準(zhǔn)備工作，如麻醉設(shè)備和藥品的檢查、患者護(hù)理等。在麻醉過程中配合麻醉科醫(yī)師進(jìn)行患者管理，準(zhǔn)確記錄麻醉相關(guān)信息。3.手術(shù)科室醫(yī)師向麻醉科醫(yī)師提供患者詳細(xì)的病史、手術(shù)史、用藥史、過敏史等信息。協(xié)助麻醉科醫(yī)師進(jìn)行患者體格檢查，特別是與手術(shù)相關(guān)的部位檢查。與麻醉科醫(yī)師共同探討手術(shù)方案和麻醉管理，確保手術(shù)與麻醉的順利銜接。

四、麻醉前訪視流程

（一）訪視前準(zhǔn)備1.接到手術(shù)通知單后，麻醉科護(hù)士及時(shí)通知負(fù)責(zé)訪視的麻醉科醫(yī)師，并提供患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)科室、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間等。2.麻醉科醫(yī)師查閱患者病歷，了解患者現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史、用藥史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查資料等。重點(diǎn)關(guān)注與麻醉相關(guān)的信息，如心肺功能、肝腎功能、凝血功能、神經(jīng)系統(tǒng)功能等。

（二）首次訪視1.麻醉科醫(yī)師在手術(shù)前13天對(duì)患者進(jìn)行首次訪視。訪視應(yīng)在安靜、舒適、光線充足的環(huán)境中進(jìn)行，以減輕患者的緊張情緒。2.自我介紹，告知患者訪視目的，建立良好的醫(yī)患溝通關(guān)系。詢問患者的一般情況，如飲食、睡眠、體重變化等。3.詳細(xì)詢問患者的現(xiàn)病史，包括疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，目前的癥狀、體征，治療經(jīng)過等。例如，對(duì)于患有心臟病的患者，了解其心慌、胸悶、氣短等癥狀的發(fā)作頻率、誘因、緩解因素等。4.詢問既往史，了解患者過去患過的疾病，特別是與麻醉相關(guān)的疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等。詢問手術(shù)史，了解患者既往接受手術(shù)的情況，包括手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)后恢復(fù)情況等。5.詢問家族史，了解患者家族中是否有遺傳性疾病、過敏性疾病等。詢問過敏史，了解患者對(duì)藥物、食物、環(huán)境因素等的過敏情況。詢問用藥史，了解患者目前正在使用的藥物，包括藥物名稱、劑量、用藥時(shí)間、用藥效果等。特別關(guān)注患者是否正在使用抗凝藥物、抗高血壓藥物、降糖藥物等可能影響麻醉的藥物。6.進(jìn)行全面的體格檢查，重點(diǎn)檢查與麻醉相關(guān)的系統(tǒng)和器官。呼吸系統(tǒng)：檢查患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度，胸廓形態(tài)，肺部聽診等，評(píng)估患者的通氣功能和氧合功能。例如，對(duì)于有慢性咳嗽、咳痰的患者，注意肺部啰音的情況，判斷是否存在肺部感染或慢性阻塞性肺疾病。循環(huán)系統(tǒng)：檢查患者的心率、心律、血壓，心臟聽診，外周血管搏動(dòng)等，評(píng)估患者的心血管功能。例如，對(duì)于高血壓患者，測(cè)量血壓并記錄，了解血壓波動(dòng)情況；對(duì)于有心臟病史的患者，注意心臟雜音的性質(zhì)、強(qiáng)度等。神經(jīng)系統(tǒng)：評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、定向力、記憶力、肌力、感覺等，了解患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能。例如，對(duì)于老年患者或有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史的患者，進(jìn)行簡(jiǎn)單的神經(jīng)功能測(cè)試，如讓患者握拳、伸指等，檢查肌力情況。其他：檢查患者的肝脾大小、凝血功能相關(guān)的皮膚黏膜情況（如有無瘀斑、瘀點(diǎn)等），了解患者的肝腎功能和凝血功能。7.根據(jù)患者的病情和手術(shù)需求，選擇合適的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目和影像學(xué)檢查項(xiàng)目，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸部X光片、心臟超聲等。對(duì)于特殊患者，如合并嚴(yán)重心肺疾病的患者，可能需要進(jìn)一步進(jìn)行肺功能、心臟磁共振成像等檢查。要求手術(shù)科室醫(yī)師及時(shí)提供相關(guān)檢查結(jié)果，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真分析。8.向患者及家屬介紹麻醉方式、麻醉過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防范措施等，解答患者及家屬關(guān)于麻醉的疑問，取得患者及家屬的理解和信任。告知患者及家屬麻醉前禁食、禁水的時(shí)間和要求，以防止麻醉過程中發(fā)生反流、誤吸等并發(fā)癥。例如，一般成人患者麻醉前禁食8小時(shí)，禁水4小時(shí)；小兒患者根據(jù)年齡不同，禁食、禁水時(shí)間有所差異，具體可參考相關(guān)指南。

（三）再次訪視1.在手術(shù)當(dāng)日麻醉前，麻醉科醫(yī)師進(jìn)行再次訪視。2.確認(rèn)患者的身份、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等信息，與手術(shù)科室醫(yī)師進(jìn)行核對(duì)，確保信息準(zhǔn)確無誤。3.再次詢問患者的病情變化，如是否有新出現(xiàn)的癥狀，用藥情況是否有調(diào)整等。例如，詢問患者夜間睡眠情況，是否有心慌、氣短加重等情況。4.復(fù)查患者的生命體征，如心率、血壓、呼吸、體溫等，與首次訪視結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，評(píng)估患者病情的穩(wěn)定性。例如，如果患者血壓較前明顯升高，應(yīng)進(jìn)一步了解原因，是否與患者情緒緊張、術(shù)前用藥等有關(guān)，必要時(shí)采取相應(yīng)的處理措施。5.檢查患者的皮膚準(zhǔn)備情況、靜脈通路建立情況等，確保手術(shù)和麻醉的順利進(jìn)行。例如，檢查手術(shù)部位的皮膚是否清潔、備皮是否符合要求，靜脈穿刺是否成功，輸液是否通暢等。

五、病情評(píng)估內(nèi)容

（一）一般情況評(píng)估1.年齡：不同年齡段患者的生理功能和對(duì)麻醉的耐受性不同。一般來說，老年人各器官功能減退，對(duì)麻醉藥物的代謝和排泄能力下降，麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高；小兒患者生理功能尚未發(fā)育完全，麻醉管理需要特別關(guān)注其呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)的特點(diǎn)。2.性別：女性患者在生理上有其特殊性，如妊娠、月經(jīng)周期等可能影響麻醉藥物的選擇和麻醉管理。例如，妊娠患者在麻醉過程中需要特別注意維持子宮胎盤的血流灌注，避免對(duì)胎兒造成不良影響。3.體重：體重與麻醉藥物的劑量計(jì)算密切相關(guān)。根據(jù)患者的體重準(zhǔn)確計(jì)算麻醉藥物的用量，以確保麻醉效果和安全性。

（二）病史評(píng)估1.現(xiàn)病史：詳細(xì)了解患者目前所患疾病的情況，包括疾病的診斷、病情嚴(yán)重程度、癥狀表現(xiàn)、治療經(jīng)過等。例如，對(duì)于患有急性心肌梗死的患者，了解其發(fā)病時(shí)間、治療措施、目前的心功能狀況等，評(píng)估患者能否耐受手術(shù)和麻醉。2.既往史：關(guān)注患者過去患過的疾病，特別是與麻醉相關(guān)的疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肝腎功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。了解這些疾病的病史、治療情況及目前的病情控制情況，評(píng)估其對(duì)麻醉的影響。例如，高血壓患者血壓控制不佳時(shí)，麻醉過程中可能出現(xiàn)血壓波動(dòng)，增加心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；糖尿病患者圍術(shù)期血糖管理不當(dāng)可能導(dǎo)致低血糖、高血糖等并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后。3.家族史：了解患者家族中是否有遺傳性疾病、過敏性疾病等。某些遺傳性疾病可能增加患者對(duì)麻醉藥物的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，如惡性高熱等。了解家族過敏史有助于判斷患者是否存在潛在的過敏體質(zhì)，避免使用可能引起過敏的麻醉藥物。4.過敏史：詳細(xì)詢問患者對(duì)藥物、食物、環(huán)境因素等的過敏情況。記錄過敏藥物的名稱、過敏反應(yīng)的表現(xiàn)等信息，在麻醉過程中避免使用相關(guān)過敏藥物，同時(shí)準(zhǔn)備好抗過敏藥物和急救設(shè)備，以應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的過敏反應(yīng)。5.用藥史：了解患者目前正在使用的藥物，包括藥物名稱、劑量、用藥時(shí)間、用藥效果等。特別關(guān)注患者是否正在使用抗凝藥物、抗高血壓藥物、降糖藥物、抗心律失常藥物等可能影響麻醉的藥物。例如，正在使用抗凝藥物的患者，麻醉前需要評(píng)估其凝血功能，必要時(shí)調(diào)整抗凝藥物的使用或采取相應(yīng)的措施，以減少術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。

（三）體格檢查評(píng)估1.呼吸系統(tǒng)：評(píng)估患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度，胸廓形態(tài)，肺部聽診等。了解患者的通氣功能和氧合功能，判斷是否存在肺部疾病、氣道梗阻等情況。例如，對(duì)于有慢性阻塞性肺疾病的患者，肺部可聞及哮鳴音、濕啰音等，麻醉過程中需要注意維持氣道通暢，避免加重肺部感染和呼吸功能不全。2.循環(huán)系統(tǒng)：檢查患者的心率、心律、血壓，心臟聽診，外周血管搏動(dòng)等。評(píng)估患者的心血管功能，判斷是否存在心臟病、高血壓、心律失常等疾病。例如，對(duì)于冠心病患者，心臟聽診可能發(fā)現(xiàn)心臟雜音，心電圖檢查可能有STT改變等，麻醉過程中需要密切監(jiān)測(cè)心血管功能，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。3.神經(jīng)系統(tǒng)：評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、定向力、記憶力、肌力、感覺等。了解患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能，判斷是否存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病或功能障礙。例如，對(duì)于顱腦手術(shù)患者，術(shù)前需要詳細(xì)評(píng)估患者的神經(jīng)功能狀態(tài)，以便術(shù)后進(jìn)行準(zhǔn)確的神經(jīng)功能對(duì)比，判斷手術(shù)效果和有無神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。4.其他：檢查患者的肝脾大小、凝血功能相關(guān)的皮膚黏膜情況（如有無瘀斑、瘀點(diǎn)等），了解患者的肝腎功能和凝血功能。例如，肝功能不全患者可能出現(xiàn)肝脾腫大，凝血功能異?；颊呖赡苡衅つw黏膜出血傾向，這些情況在麻醉過程中都需要特別關(guān)注，采取相應(yīng)的措施，如調(diào)整麻醉藥物劑量、補(bǔ)充凝血因子等，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。

（四）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查評(píng)估1.血常規(guī)：了解患者的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板等計(jì)數(shù)情況，評(píng)估患者是否存在貧血、感染、血液系統(tǒng)疾病等。例如，貧血患者可能影響氧輸送能力，麻醉過程中需要注意維持適當(dāng)?shù)难t蛋白水平；血小板減少患者可能增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。2.凝血功能：檢查患者的凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原等指標(biāo)，評(píng)估患者的凝血功能。對(duì)于需要進(jìn)行有創(chuàng)操作或手術(shù)的患者，正常的凝血功能是保證手術(shù)安全的重要因素。例如，凝血功能異常的患者，在麻醉前需要進(jìn)一步評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)的措施，如補(bǔ)充凝血因子、調(diào)整抗凝藥物劑量等。3.肝腎功能：了解患者的肝功能指標(biāo)（如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等）和腎功能指標(biāo)（如肌酐、尿素氮等），評(píng)估患者的肝腎功能狀態(tài)。肝腎功能不全患者對(duì)麻醉藥物的代謝和排泄能力下降，需要調(diào)整麻醉藥物的劑量和種類，避免藥物蓄積導(dǎo)致不良反應(yīng)。4.電解質(zhì)：檢查患者的血鉀、血鈉、血氯、血鈣等電解質(zhì)水平，維持電解質(zhì)平衡對(duì)于保證患者的生理功能和麻醉安全性至關(guān)重要。例如，低鉀血癥患者可能出現(xiàn)心律失常，高鉀血癥患者可能導(dǎo)致心臟驟停，在麻醉過程中需要密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，并及時(shí)進(jìn)行糾正。5.心電圖：對(duì)于有心臟病史或年齡較大的患者，心電圖檢查有助于了解患者的心臟電活動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)潛在的心律失常、心肌缺血等問題。例如，心電圖顯示STT改變可能提示心肌缺血，麻醉過程中需要密切關(guān)注患者的心臟情況，采取相應(yīng)的措施，如調(diào)整麻醉藥物、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等。6.胸部X光片：可了解患者的肺部情況，如有無肺部炎癥、氣胸、胸腔積液等。對(duì)于擬行胸科手術(shù)或有肺部疾病的患者，胸部X光片是重要的術(shù)前檢查項(xiàng)目。例如，肺部有炎癥的患者，麻醉過程中需要注意控制感染，避免加重肺部損傷；有氣胸的患者，需要在麻醉前進(jìn)行相應(yīng)的處理，如胸腔閉式引流等，以確保麻醉安全。7.心臟超聲：對(duì)于心臟疾病患者，心臟超聲檢查可以評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能，如心房、心室大小，心肌厚度，瓣膜功能等。例如，心臟瓣膜病患者通過心臟超聲可以了解瓣膜病變的程度，為麻醉管理提供重要依據(jù)，判斷患者能否耐受手術(shù)和麻醉，以及選擇合適的麻醉方式和監(jiān)測(cè)手段。

（五）ASA分級(jí)評(píng)估根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）制定的病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估分級(jí)。1.ASAⅠ級(jí)：患者的重要器官功能正常，無器質(zhì)性疾病，能耐受手術(shù)和麻醉。例如，一般健康的擇期手術(shù)患者。2.ASAⅡ級(jí)：患者有輕度系統(tǒng)性疾病，但重要器官功能基本正常，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性稍差。如輕度高血壓、輕度糖尿病等患者。3.ASAⅢ級(jí)：患者有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內(nèi)，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性明顯降低，手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大。如中度心力衰竭、中度慢性阻塞性肺疾病等患者。4.ASAⅣ級(jí)：患者有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官功能嚴(yán)重受損，已失去代償能力，手術(shù)和麻醉的危險(xiǎn)性很大，即使手術(shù)能夠成功，患者也可能無法耐受術(shù)后的恢復(fù)過程。如重度心力衰竭、重度肝腎功能不全等患者。5.ASAⅤ級(jí)：患者病情危重，隨時(shí)可能死亡，手術(shù)和麻醉是其唯一的救治手段，麻醉和手術(shù)的死亡率很高。如瀕臨死亡的患者，需要緊急手術(shù)搶救等情況。6.ASAⅥ級(jí)：腦死亡患者，其器官擬用于器官移植手術(shù)。

通過ASA分級(jí)，麻醉科醫(yī)師可以更準(zhǔn)確地評(píng)估患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，制定合理的麻醉方案，采取相應(yīng)的防范措施，以提高麻醉的安全性。

六、麻醉方案制定1.根據(jù)患者的病情評(píng)估結(jié)果，麻醉科醫(yī)師選擇合適的麻醉方式。麻醉方式的選擇應(yīng)綜合考慮患者的病情、手術(shù)需求、患者及家屬的意愿等因素。常見的麻醉方式包括全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、局部麻醉等。對(duì)于病情較為復(fù)雜、手術(shù)創(chuàng)傷較大、需要控制呼吸或?qū)ρ鲃?dòng)力學(xué)影響較大的手術(shù)，如心臟手術(shù)、顱腦手術(shù)等，一般選擇全身麻醉。全身麻醉可以提供良好的手術(shù)條件，便于術(shù)中管理，但也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如氣道管理、呼吸循環(huán)抑制等。對(duì)于下腹部、下肢等手術(shù)，椎管內(nèi)麻醉是常用的麻醉方式之一，包括腰麻、硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉。椎管內(nèi)麻醉對(duì)患者的生理功能影響相對(duì)較小，術(shù)后恢復(fù)快，但也有其局限性，如可能出現(xiàn)低血壓、頭痛等并發(fā)癥，且對(duì)于某些患者可能不適用，如脊柱畸形、凝血功能異常等患者。對(duì)于上肢、肩部等手術(shù)，神經(jīng)阻滯麻醉是較好的選擇，如臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。神經(jīng)阻滯麻醉可以提供良好的手術(shù)區(qū)域鎮(zhèn)痛，對(duì)全身生理功能影響較小，但需要麻醉醫(yī)師有熟練的操作技術(shù)，且可能存在局部麻醉藥中毒等并發(fā)癥。對(duì)于一些體表短小手術(shù)，如清創(chuàng)縫合、脂肪瘤切除等，局部麻醉是常用的麻醉方式，操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者影響小。2.確定麻醉藥物的種類和劑量。根據(jù)患者的年齡、體重、病情、麻醉方式等因素，選擇合適的麻醉藥物。在選擇麻醉藥物時(shí)，要考慮藥物的起效時(shí)間、作用時(shí)間、安全性、不良反應(yīng)等。例如，對(duì)于老年患者或肝腎功能不全患者，應(yīng)選擇代謝較慢、對(duì)肝腎功能影響較小的麻醉藥物；對(duì)于有心血管疾病的患者，要避免使用可能導(dǎo)致心律失?；蜓獕翰▌?dòng)較大的藥物。同時(shí)，根據(jù)患者的具體情況準(zhǔn)確計(jì)算麻醉藥物的劑量，以確保麻醉效果的同時(shí)，保證患者的安全。3.制定麻醉期間的監(jiān)測(cè)計(jì)劃。麻醉期間需要密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征和相關(guān)指標(biāo)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理麻醉相關(guān)問題?；颈O(jiān)測(cè)指標(biāo)包括心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度等，這些指標(biāo)可以