外科醫(yī)院感染管理制度?一、總則1.目的為加強(qiáng)外科醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制外科醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院外科各科室，包括普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、心胸外科、整形外科等，以及相關(guān)的手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、消毒供應(yīng)中心等輔助科室。3.依據(jù)依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范制定本制度。

二、組織管理1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、外科各科室主任等組成。負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、制度和規(guī)范，研究解決醫(yī)院感染管理中的重大問(wèn)題，對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。2.醫(yī)院感染管理部門(mén)醫(yī)院設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門(mén)，配備專職的醫(yī)院感染管理人員。負(fù)責(zé)具體實(shí)施醫(yī)院感染管理工作，包括監(jiān)測(cè)、監(jiān)督、培訓(xùn)、指導(dǎo)、消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理等工作。3.科室醫(yī)院感染管理小組外科各科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，科室醫(yī)生、護(hù)士為成員。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，制定本科室醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和措施，組織本科室人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，監(jiān)督本科室醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)。

三、人員管理1.培訓(xùn)醫(yī)院感染管理部門(mén)定期組織外科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控技術(shù)、消毒隔離知識(shí)、抗菌藥物合理使用等。新入職醫(yī)護(hù)人員必須參加醫(yī)院感染管理部門(mén)組織的崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可上崗?？剖裔t(yī)院感染管理小組每月組織本科室人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容結(jié)合本科室實(shí)際情況，重點(diǎn)培訓(xùn)本科室醫(yī)院感染防控的薄弱環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部位。2.考核醫(yī)院感染管理部門(mén)定期對(duì)外科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)考核，考核成績(jī)納入個(gè)人績(jī)效考核。科室醫(yī)院感染管理小組對(duì)本科室人員的醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行日?？己?，考核結(jié)果與個(gè)人績(jī)效掛鉤。3.職業(yè)防護(hù)外科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，正確使用個(gè)人防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等。在進(jìn)行手術(shù)、侵入性操作、接觸患者血液、體液、分泌物等時(shí)，應(yīng)穿戴合適的防護(hù)用品，防止職業(yè)暴露。醫(yī)院應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員提供必要的職業(yè)防護(hù)用品，并定期進(jìn)行維護(hù)和更換。對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行局部處理，并根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)的檢查和預(yù)防性治療。

四、環(huán)境與物體表面清潔消毒1.手術(shù)室手術(shù)室應(yīng)保持清潔、整齊、通風(fēng)良好，溫度、濕度適宜。每日手術(shù)前應(yīng)對(duì)手術(shù)室進(jìn)行清潔消毒，地面、墻壁、天花板等表面應(yīng)使用含氯消毒劑擦拭消毒。手術(shù)器械、物品等應(yīng)按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》進(jìn)行清洗、消毒、滅菌處理。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持手術(shù)區(qū)域的無(wú)菌狀態(tài)。手術(shù)后應(yīng)對(duì)手術(shù)室進(jìn)行終末消毒，包括空氣消毒、物體表面消毒、手術(shù)器械和物品的處理等。2.病房病房應(yīng)保持清潔、整齊、通風(fēng)良好，每日進(jìn)行濕式清掃，地面、床頭柜、桌椅等表面應(yīng)使用含氯消毒劑擦拭消毒。患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，應(yīng)對(duì)病房進(jìn)行終末消毒，包括床單位的更換、消毒，物體表面的消毒等。病房?jī)?nèi)的醫(yī)療設(shè)備、儀器等應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，如血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫計(jì)等應(yīng)一人一用一消毒。3.重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）ICU應(yīng)嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，保持室內(nèi)空氣清新，溫度、濕度適宜。每日對(duì)ICU進(jìn)行清潔消毒，地面、墻壁、天花板等表面應(yīng)使用含氯消毒劑擦拭消毒，空氣應(yīng)使用空氣消毒機(jī)進(jìn)行消毒?；颊叩尼t(yī)療器械、設(shè)備等應(yīng)專人專用，定期進(jìn)行清潔消毒，如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等。對(duì)多重耐藥菌感染或定植患者應(yīng)實(shí)施單間隔離或床旁隔離，嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施。4.消毒供應(yīng)中心消毒供應(yīng)中心應(yīng)按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》的要求，對(duì)手術(shù)器械、物品等進(jìn)行清洗、消毒、滅菌處理。清洗消毒設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，確保消毒滅菌效果。滅菌物品應(yīng)定期進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合要求。消毒供應(yīng)中心應(yīng)保持清潔、整齊，無(wú)菌物品存放區(qū)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

五、醫(yī)療器械與物品管理1.手術(shù)器械手術(shù)器械應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》進(jìn)行清洗、消毒、滅菌處理，確保手術(shù)器械的清潔、無(wú)菌。手術(shù)器械使用后應(yīng)及時(shí)清洗，去除血跡、污垢等，再進(jìn)行消毒、滅菌處理。消毒滅菌后的手術(shù)器械應(yīng)妥善保存，防止再次污染。對(duì)手術(shù)器械的清洗、消毒、滅菌過(guò)程應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。2.一次性使用醫(yī)療器械一次性使用醫(yī)療器械應(yīng)從正規(guī)渠道采購(gòu)，具有醫(yī)療器械注冊(cè)證和產(chǎn)品合格證。一次性使用醫(yī)療器械使用后應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理的要求進(jìn)行處理，不得重復(fù)使用。科室應(yīng)建立一次性使用醫(yī)療器械使用登記制度，記錄使用日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量等信息。3.植入物植入物的采購(gòu)應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，確保植入物的質(zhì)量和安全性。植入物使用前應(yīng)進(jìn)行檢查，確保植入物的完整性和無(wú)菌性。手術(shù)中植入物的放置應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，記錄植入物的名稱、規(guī)格、型號(hào)、生產(chǎn)廠家等信息。術(shù)后應(yīng)對(duì)植入物的使用情況進(jìn)行隨訪，了解植入物的功能和患者的恢復(fù)情況。

六、抗菌藥物管理1.合理使用原則外科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，合理使用抗菌藥物。根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等，選擇合適的抗菌藥物，并嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用劑量、療程和給藥途徑。避免不必要的聯(lián)合使用抗菌藥物，嚴(yán)格控制預(yù)防用抗菌藥物的使用。2.使用管理科室應(yīng)建立抗菌藥物使用管理制度，定期對(duì)本科室抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。醫(yī)生開(kāi)具抗菌藥物處方時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定填寫(xiě)，注明使用理由、劑量、療程等信息。藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物處方的審核，對(duì)不合理的抗菌藥物處方應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，提出修改意見(jiàn)。醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)抗菌藥物使用不合理的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并納入績(jī)效考核。

七、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)內(nèi)容外科醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)包括手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)等。手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)清潔切口、清潔污染切口和污染切口的感染情況，記錄手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、切口類型、愈合情況等信息。醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院感染管理部門(mén)。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)定期對(duì)手術(shù)室、病房、ICU等科室的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行微生物學(xué)檢測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求?？咕幬锸褂帽O(jiān)測(cè)應(yīng)統(tǒng)計(jì)抗菌藥物的使用品種、劑量、療程、使用率等信息，分析抗菌藥物的使用合理性。2.監(jiān)測(cè)方法采用前瞻性監(jiān)測(cè)和回顧性監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方法，對(duì)外科醫(yī)院感染進(jìn)行監(jiān)測(cè)。醫(yī)院感染管理部門(mén)定期到科室收集醫(yī)院感染病例報(bào)告卡、手術(shù)記錄、抗菌藥物使用記錄等資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)手術(shù)室、病房、ICU等重點(diǎn)科室進(jìn)行定期的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，采樣方法和檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合相關(guān)規(guī)范要求。3.結(jié)果分析與反饋醫(yī)院感染管理部門(mén)定期對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，總結(jié)醫(yī)院感染發(fā)生的原因、特點(diǎn)和趨勢(shì)，提出改進(jìn)措施和建議。將監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室，督促科室采取有效的防控措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。定期召開(kāi)醫(yī)院感染管理會(huì)議，通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)情況，分析存在的問(wèn)題，研究解決措施。

八、醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置1.報(bào)告當(dāng)外科科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門(mén)。醫(yī)院感染管理部門(mén)接到報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、感染人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、感染病原體等信息。2.處置醫(yī)院感染管理部門(mén)接到醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告后，應(yīng)立即組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查，分析感染暴發(fā)的原因，采取有效的控制措施。對(duì)感染患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療，防止感染的進(jìn)一步傳播。對(duì)感染區(qū)域進(jìn)行消毒隔離，對(duì)相關(guān)醫(yī)療器械、物品等進(jìn)行消毒處理。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查結(jié)果和處置情況應(yīng)及時(shí)進(jìn)行總結(jié)分析，制定改進(jìn)措施，防止類似事件的再次發(fā)生。

九、醫(yī)療廢物管理1.分類收集外科科室應(yīng)按照醫(yī)療廢物的類別進(jìn)行分類收集，如感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物等。醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用的包裝袋、利器盒等進(jìn)行收集，包裝袋應(yīng)符合醫(yī)療廢物專用包裝袋的標(biāo)準(zhǔn)要求，利器盒應(yīng)防滲漏、防穿刺。醫(yī)療廢物收集容器應(yīng)定期更換，保持清潔。2.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物應(yīng)在科室暫存時(shí)間不得超過(guò)2天，及時(shí)交由醫(yī)院醫(yī)療廢物管理部門(mén)統(tǒng)一轉(zhuǎn)運(yùn)。醫(yī)院醫(yī)療廢物管理部門(mén)應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和路線將醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療廢物處置中心進(jìn)行無(wú)害化處理。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)的相關(guān)規(guī)定，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散。3.登記與交接科室應(yīng)建立醫(yī)療廢物登記制度，記錄醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、重量、交接時(shí)間等信息。醫(yī)療廢物管理部門(mén)與科室進(jìn)行交接時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療廢物的登記信息，雙方簽字確認(rèn)。醫(yī)療廢物登記資料應(yīng)保存至少3年。

十、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理部門(mén)定期對(duì)外科各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)情況、環(huán)境與物體表面清潔消毒情況、醫(yī)療器械與物品管理情況、抗菌藥物使用情況、醫(yī)療廢物管理情況等。對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，要求科室限期整改。2.考核評(píng)價(jià)醫(yī)院感染管理部門(mén)定期對(duì)科室醫(yī)院感染管理工