糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療方案2024年版?（一）疾病診斷參照《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療專家共識(shí)（2017版）》及《糖尿病周圍神經(jīng)病變中西醫(yī)結(jié)合診療指南（2020年版）》。1.明確診斷為糖尿病，符合世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.出現(xiàn)肢體麻木、疼痛、感覺異常等周圍神經(jīng)病變的癥狀，雙側(cè)或單側(cè)，下肢較上肢常見。3.體格檢查可發(fā)現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端感覺減退、麻木、刺痛、觸覺減退、溫度覺異常、振動(dòng)覺減退等，踝反射、膝反射減弱或消失。4.神經(jīng)電生理檢查提示有神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、波幅降低等周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)。（二）證候診斷1.氣陰兩虛證主癥：肢體麻木、疼痛，神疲乏力，自汗或盜汗，口渴咽干，腰膝酸軟。次癥：氣短懶言，五心煩熱，心悸失眠。舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或細(xì)弱。2.肝腎虧虛證主癥：肢體麻木、疼痛，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，視物模糊。次癥：咽干口燥，五心煩熱，遺精盜汗。舌脈：舌紅少苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。3.痰瘀阻絡(luò)證主癥：肢體麻木、刺痛，固定不移，肌膚甲錯(cuò)，肢體困重。次癥：胸悶痰多，頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，苔白膩，脈弦滑或澀。二、治療方法（一）辨證論治1.氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰，通絡(luò)止痛。方劑：生脈散合六味地黃丸加減。藥物組成：人參（另燉）10g、麥冬15g、五味子10g、熟地黃15g、山茱萸12g、山藥15g、澤瀉10g、茯苓12g、牡丹皮10g、黃芪30g、丹參15g、桑枝15g。加減：若疼痛較甚者，加延胡索12g、郁金12g以行氣止痛；若麻木明顯者，加全蝎6g、蜈蚣2條以通絡(luò)止麻。2.肝腎虧虛證治法：滋補(bǔ)肝腎，舒筋通絡(luò)。方劑：杞菊地黃丸合獨(dú)活寄生湯加減。藥物組成：枸杞子15g、菊花10g、熟地黃15g、山茱萸12g、山藥15g、澤瀉10g、茯苓12g、牡丹皮10g、獨(dú)活10g、桑寄生15g、杜仲12g、牛膝15g、細(xì)辛3g、秦艽12g、茯苓12g、肉桂心6g、防風(fēng)10g、川芎10g、人參10g、甘草6g。加減：若陰虛內(nèi)熱明顯者，加知母12g、黃柏10g以滋陰清熱；若肢體拘攣者，加木瓜15g、白芍15g以柔筋緩急。3.痰瘀阻絡(luò)證治法：化痰逐瘀，通絡(luò)止痛。方劑：指迷茯苓丸合桃紅四物湯加減。藥物組成：茯苓15g、枳殼10g、半夏12g、風(fēng)化樸硝3g、桃仁10g、紅花10g、當(dāng)歸12g、川芎10g、生地黃15g、赤芍12g、黃芪30g、地龍12g、水蛭6g。加減：若痰盛者，加膽南星10g、白芥子10g以增強(qiáng)化痰之力；若瘀血較重者，加三棱10g、莪術(shù)10g以活血化瘀。（二）其他中醫(yī)特色療法1.針刺療法根據(jù)病變部位選取穴位，上肢可選肩髃、曲池、外關(guān)、合谷等；下肢可選環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、三陰交、太沖等。采用平補(bǔ)平瀉法，留針2030分鐘，期間行針23次，每周23次。2.艾灸療法選取神闕、關(guān)元、氣海、足三里、三陰交等穴位，采用溫和灸或隔姜灸。將點(diǎn)燃的艾條一端對(duì)準(zhǔn)穴位，距皮膚23cm進(jìn)行熏烤，使局部有溫?zé)岣卸鵁o(wú)灼痛為宜，每穴灸1520分鐘，至皮膚紅暈為度，每周23次。3.推拿按摩患者取舒適體位，醫(yī)者先以揉法、滾法、按法等手法作用于腰背部及下肢膀胱經(jīng)、膽經(jīng)等經(jīng)絡(luò)循行部位，然后重點(diǎn)按摩環(huán)跳、委中、陽(yáng)陵泉、承山等穴位，以酸脹為度，每次3040分鐘，每周23次。4.中藥熏洗選用活血化瘀、通絡(luò)止痛的中藥，如乳香、沒藥、蘇木、木瓜、防風(fēng)、生草烏、生川烏等，根據(jù)病情辨證加減。將藥物碾碎裝入布袋，放入鍋中加水浸泡后煮沸，待溫度適宜時(shí)熏洗患肢，每日1次，每次3040分鐘，1015天為1個(gè)療程。（三）西藥治療1.控制血糖嚴(yán)格按照糖尿病治療原則，選用合適的降糖藥物或胰島素，將血糖控制在理想范圍內(nèi)，一般糖化血紅蛋白（HbA1c）目標(biāo)值<7%。2.改善微循環(huán)可選用前列腺素E1制劑，如凱時(shí)等，靜脈滴注或局部注射，以擴(kuò)張血管，改善神經(jīng)微循環(huán)。3.營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)常用甲鈷胺、依帕司他等藥物。甲鈷胺可促進(jìn)神經(jīng)髓鞘合成，修復(fù)受損神經(jīng)；依帕司他可抑制醛糖還原酶，減少山梨醇生成，改善神經(jīng)功能。三、康復(fù)指導(dǎo)1.飲食調(diào)整控制總熱量，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例。增加膳食纖維攝入，多吃蔬菜、水果、全谷類食物等。避免高糖、高脂肪、高鹽食物，戒煙限酒。2.運(yùn)動(dòng)鍛煉選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、慢跑、太極拳、八段錦等。每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)要注意適度，避免過度勞累。運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)血液循環(huán)，有助于改善神經(jīng)病變癥狀。3.足部護(hù)理保持足部清潔干燥，每天用溫水洗腳，水溫不宜過高，避免燙傷。選擇柔軟、舒適、透氣的鞋襪，定期檢查足部有無(wú)水泡、破損、雞眼等，如有異常及時(shí)處理。4.心理調(diào)節(jié)糖尿病周圍神經(jīng)病變患者可能因病情影響生活質(zhì)量而出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，家屬要給予關(guān)心和支持，患者自身要保持樂觀心態(tài)，積極面對(duì)疾病，避免不良情緒加重病情。四、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.顯效臨床癥狀明顯改善，肢體麻木、疼痛等癥狀基本消失，神經(jīng)電生理檢查提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度較前提高10m/s以上，波幅較前增加20%以上。2.有效臨床癥狀有所減輕，肢體麻木、疼痛等癥狀較前緩解，神經(jīng)電生理檢查提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度較前提高510m/s，波幅較前增加10%20%。3.無(wú)效臨床癥狀無(wú)明顯改善，神經(jīng)電生理檢查無(wú)明顯變化或較前加重。（二）評(píng)價(jià)方法在治療前后分別進(jìn)行癥狀評(píng)分、神經(jīng)電生理檢查等，并觀察患者的血糖控制情況。癥狀評(píng)分采用尼莫地平法，根據(jù)肢體麻木、疼痛等癥狀的程度進(jìn)行量化評(píng)分。神經(jīng)電生理檢查包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）和波幅等指標(biāo)。五、注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格控制血糖，定期監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖變化調(diào)整降糖治療方案。2.注意保暖，避免受寒，尤其是肢體末端，防止加重血液循環(huán)障礙。3.避免使用對(duì)神經(jīng)有損傷的藥物，如鏈霉素、慶大霉素等。4.積極治療糖尿病的其他慢性并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)